Обзор абдоминальных травм (Overview of Abdominal Trauma)

Шкалы оценки травм разработаны для классификации тяжести повреждения органа от 1 (минимальная) до 5 или 6 (массивная) степени; показатель смертности и необходимость хирургического вмешательства повышаются с увеличением степени повреждения. Шкалы оценки повреждений разработаны для печени (см. таблицу Степени повреждения печени), селезенки (см. таблицу Степени повреждения селезенки) и почек (см. классификация повреждений почек).

Тупая или проникающая травма интраабдоминальных структур может также стать причиной повреждения позвоночника, ребер и/или таза. Больные с выраженной брадикардией часто получают повреждения других частей тела, включая грудную аорту.

Поздние осложнения абдоминальной травмы включают следующее:

• Разрыв гематомы

• Интраабдоминальный абсцесс

• Непроходимость кишечника или илеус

• Истекание желчи и/или билома

• Абдоминальный компартмент-синдром

Абсцесс, непроходимость кишечника, абдоминальный компартмент-синдром и поздняя послеоперационная грыжа также могут быть осложнениями лечения.

Гематомы обычно проходят спонтанно в течении от нескольких дней до нескольких месяцев, в зависимости от их размера и локализации. Гематомы селезенки и, реже, гематомы печени могут разорваться обычно в первые несколько дней после травмы (иногда это происходит спустя месяцы), что иногда вызывает развитие позднего кровотечения. Иногда происходит перфорация стенки кишечника в области гематомы, обычно в течение 48–72 часов после травмы, и из-за вытекания содержимого кишечника развивается перитонит, но без значительного кровотечения. Гематомы стенки кишечника редко вызывают стеноз кишечника, обычно проходят месяцы и годы, хотя описывались случаи развития непроходимости уже через 2 недели после тупой травмы.

Внутрибрюшной абсцесс обычно является результатом невыявленной перфорации полого органа, но может быть и осложнением лапаротомии. Частота формирования абсцесса колеблется от 0% после диагностической лапаротомии до 10% после хирургической, хотя этот показатель может достигать 50% после операции по восстановлению тяжелых разрывов печени.

Непроходимость кишечника редко развивается спустя недели или даже годы после травмы в результате гематомы стенки или спаек, вызванных разрывами серозной оболочки или брыжейки. Гораздо чаще непроходимость кишечника является осложнением диагностической лапаротомии. Даже после диагностической лапаротомии иногда появляются спайки, что наблюдается в 0–2% случаев.

Истечение желчи и/или билома является редким осложнением повреждения печени, и еще более редким - повреждения желчных протоков. Желчь может истекать из кровоточащей поврежденной поверхности печени или из поврежденных желчных протоков. Она может диссеминировать по всей перитонеальной полости или скапливаться с образованием псевдокапсулы или биломы. Истекание желчи может сопровождаться болями и привести к системной воспалительной реакции и/или гипербилирубинемии.

Абдоминальный компартмент-синдром подобен компартмент-синдрому в конечностях, который развивается после ортопедической травмы. При абдоминальном компартмент-синдроме истечение капиллярной крови из сосудов брыжейки и кишечника (например, в результате шока, длительного хирургического вмешательства на брюшной полости, системного ишемического/реперфузионного повреждения, или синдрома системной воспалительной реакции [ССВР]) вызывает отек тканей брюшной полости. Хотя пространства в брюшной полости больше, чем в конечностях, неуточненный отек, а иногда и асцит, в итоге приводит к повышению интраабдоминального давления (более 20 мм рт. ст.), вызывая боль, ишемию и дисфункцию органов. Ишемия кишечника дополнительно усиливает истечение крови из сосудов, образуя порочный круг. Могут быть поражены следующие органы:

• Почки (развивается почечная недостаточность)

• Легкие (повышенное абдоминальное давление может привести к нарушению дыхательной функции, став причиной гипоксемии и гиперкапнии)

• Сердечно-сосудистая система (повышенное абдоминальное снижает венозный отток в нижних конечностях, вызывая артериальную гипотензию)

• Центральная нервная система (повышается внутричерепное давление, возможно из-за увеличения центрального венозного давления, препятствующего адекватному венозному оттоку из головного мозга, снижая церебральную перфузию, что может усугубить состояние внутричерепных повреждений)

Обычно при пропотевании жидкости из сосудов и интенсивной инфузионной реанимации (обычно > 10 л) развивается абдоминальный компартмент-синдром. Поэтому он часто развивается после лапаротомии по поводу различных травм, сопровождавшихся шоком, но может возникать при условиях, не имевших прямого воздействия на брюшную полость, таких как тяжелые ожоги, сепсис и панкреатит. Если развилась полиорганная дисфункция, единственный способ избежать летального исхода – это провести декомпрессию органов брюшной полости, обычно посредством лапаротомии. При тяжелой степени асцита эффективным может быть проведение объемного парацентеза.

Проникающие ранения по своему определению вызывают нарушение целостности кожного покрова, однако врачи должны обязательно осматривать спину, ягодицы, промежность, боковые отделы живота и нижний отдел грудной клетки, особенно если речь идет об огнестрельном оружии или взрывных устройствах. Часто повреждения кожи очень незначительные и сопровождаются минимальным кровотечением, хотя иногда раны бывают большими и могут сопровождаться эвисцерацией.

Тупая травма может вызвать кровоподтек (например, поперечный, линейный кровоподтек, который называют признаком ремня безопасности), но эти признаки малочувствительны и неспецифичны. Растяжение брюшной стенки после травмы указывает на массивное крово-течение (от 2 до 3 л), но растяжение может не быть очевидным у больных, потерявших всего несколько единиц крови.

При пальпации брюшной полости часто присутствует болезненность. Этот признак весьма ненадежен, поскольку ушибы абдоминальной стенки могут быть болезненными, и у многих больных с внутриабдоминальной травмой результаты обследования могут быть двусмысленными, если имеются сопутствующие повреждения или нарушение сознания, или когда повреждения локализуются, главным образом, ретроперитонеально. Хотя перитонеальные признаки не очень чувствительны (например, защитное напряжение мышц, боль при отдаче), их выявлении обязательно предполагает присутствие интраперитонеальной крови и/или содержимого кишечника.

Обследование прямой кишки может показать присутствие большого объема крови в результате проникающего ранения ободочной кишки, может определяться кровь в наружном отверстии мочеиспускательного канала из-за повреждения мочеполовых путей. Хотя эти обнаружения достаточно специфические, они не очень чувствительны.

Нельзя зондировать раны тупым инструментом (например, ватным тампоном на стержне, кончиком пальца) вслепую. Если брюшина была ранее повреждена, зондирование может привести к инфицированию или дополнительной травме.

Колотые раны (включая проникновение кола) переднего отдела брюшной полости (между двумя передними подмышечными линиями) у больных без перитонеальных признаков можно обследовать локально. Проводится местное обезболивание и рана открывается до полной визуализации всего раневого канала. Если пенетрация повредила переднюю фасцию, больной госпитализируется для прохождения серии обследований; диагностическая лапаратомия выполняется при наличии перитонеальных признаков или развитии гемодинамической нестабильности. Если фасция не повреждена, рану промывают, ушивают и больного выписывают. Как альтернативный вариант, в некоторых центрах проводят КТ и, реже, диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) с целью оценки состояния пациентов с пенетрацией фасции. КТ рекомендовано при колотых ранениях в бок (между передней и задней подмышечными линиями) или в спину (между двумя задними подмышечными линиями), поскольку ранения ретроперитонеальных структур под этими областями можно пропустить при серийных обследованиях брюшной полости и/или ДПБ.

При огнестрельных ранениях большинство врачей выполняют диагностическую лапаротомию, за исключением случаев, когда ранение касательное и артериальная гипотензия отсутствует. В некоторых центрах, в которых консервативно лечат больных с повреждением только плотного органа (обычно печени), выполняют КТ стабильным пациентам с огнестрельными ранениями. Местный осмотр раны обычно не производится пациентам с огнестрельными ранениями.

Большинству больных с множественными травмами и отвлекающими травмами и/или затуманенным сознанием показано обследование брюшной полости, как и больным с изменениями, выявленными при осмотре. Обычно используют УЗИ или КТ, иногда их комбинацию.

УЗИ (иногда еще называют целевым ультразвуковым обследованием при травме – FAST) выполняется во время проведения первичной оценки состояния вне рентгенологического кабинета. С помощью FAST получают изображение перикарда, правого и левого верхних квадрантов живота и полости таза; основная задача обследования – найти патологическое скопление жидкости в перикарде или брюшной полости. При расширенном обследовании FAST (Е-FAST) получают также изображение грудной клетки с целью выявления пневмоторакса. УЗИ не несет лучевой нагрузки и чувствительно к обнаружению больших количеств внутрибрюшной жидкости, но не идентифицирует специфические повреждения паренхиматозных органов, плохо обнаруживает перфорации полых органов и ограничено в использовании у пациентов с ожирением и у пациентов с подкожной эмфиземой (например, из-за пневмоторакса).

Расширенная целенаправленная о...

Видео

КТ обычно проводят с использованием внутривенного, а не перорального метода введения контрастного вещества; этот тест очень чувствителен к выявлению свободной жидкости и повреждений паренхиматозных органов, но в меньшей степени к перфорации небольших полых органов (хотя и более чувствителен, чем УЗИ), и он может одновременно обнаруживать повреждение позвоночника или таза. Тем не менее, КТ несет лучевую нагрузку для пациентов, что особенно важно для детей и пациентов, которым могут потребоваться повторные исследования (например, стабильные пациенты с небольшим количеством свободной жидкости), и требует перемещения пациента из реанимации.

Выбор между УЗИ и КТ основан на состоянии пациента. Если больному показана КТ другой области (например, шейный отдел позвоночника, таз), разумно выполнить и КТ брюшной полости. Некоторые врачи выполняют ФУОТ-сканирование в период проведения реанимационных мероприятий и переходят к лапаротомии, если выявляют большие объемы свободной жидкости (у гипотоников). Если результаты ФУОТ отрицательные или слабоположительные, то при наличии каких-либо сомнений назначают КТ брюшной полости после стабилизации состояния пациента. Причины для такого беспокойства включают усиление абдоминиальных болей или предполагаемая неспособность клинического мониторинга пациента (например, пациенты, которым требуется глубокая седация или предстоят длительные хирургические вмешательства).

При диагностическом промывании брюшной полости (ДПБ) катетер для перитонеального диализа вводится в тазовую/перитонеальную полость через абдоминальную стенку рядом с пупком. Аспирация большого объема крови считается положительным признаком травмы живота. Если крови нет, брюшную полость промывают 1 л кристаллоидного раствора. Для травм брюшной полости выявление > 100 000 эритроцитов/мкл (100 x 10⁹/л) экксудата является очень чувствительным. Однако проведение ДПД все больше заменяют ФУОТ и КТ. ДПЛ обладает низкой специфичностью, выявляя много повреждений с кровотечением, не требующих хирургического вмешательства, что приводит к высокому показателю отрицательных результатов лапаротомии. Диагностическое промывание также не позволяет выявить забрюшинные повреждения. Метод ДПД может быть полезен в небольшом числе клинических ситуаций наличия в тазовой полости свободной жидкости при отсутствии повреждения плотного органа, или для гипотонии и неоднозначных результатах FAST.

У больных с внезапным усилением абдоминальных болей в течение нескольких дней после травмы следует заподозрить разрыв гематомы плотного органа или позднюю перфорацию полого органа, особенно если у них тахикардия и/или гипотензия. Постоянно усиливающаяся в течение первых суток боль предполагает перфорацию полого органа или, если это происходит через несколько дней, образование абсцесса, особенно если сопутствуют лихорадка и лейкоцитоз. В обоих случаях стабильным пациентам обычно назначают ультрасонографию или КТ с последующим хирургическим вмешательством.

После тяжелой абдоминальной травмы у пациентов со сниженным диурезом, дыхательной недостаточностью и/или гипотензией следует предположить абдоминальный компартмент-синдром, особенно при напряжении брюшной стенки и вздутии живота (однако результаты осмотра недостаточно чувствительны). Такие проявления могут также быть признаками декомпенсации в результате менее выраженных или скрытых повреждений, необходимо быть очень настороженным в отношении больных из группы риска. Для диагностики требуется измерить интраабдоминальное давление, обычно с помощью датчика, подсоединенного к мочевому катетеру; показатели > 20 мм рт. ст. свидетельствуют об интраабдоминальной гипертензии и являются поводом для беспокойства. Когда у больных с такими показателями появляются признаки дисфункции органов (например, гипотензия, гипоксия/гиперкапния, сниженный диурез, повышенное внутричерепное давление), выполняется хирургическая декомпрессия. Обычно хирургическую рану оставляют открытой и прикрывают вакуумной повязкой или другим способом.

1. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al: Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. J Trauma 68(3):721-733, 2010. doi: 10.1097/TA.0b013e3181cf7d07

Наблюдение, начатое в отделении интенсивной терапии, обычно проводится у гемодинамически стабильных больных с повреждением плотного органа, многие из которых заживают спонтанно. Больных со свободной жидкостью на КТ, но неидентифицированным специфическим повреждением органа, также можно наблюдать, при отсутствии перитонеальных признаков. Присутствие свободной жидкости без очевидного повреждения плотного органа также является наиболее частым результатом радиографического исследования при повреждении полого органа, хотя этот результат обладает низкой специфичность. Простое наблюдение неприемлемо при повреждениях полых органов (на фоне перитонита у пациентов обычно развивается сепсис), врачи должны проводить диагностическую операцию при минимальном ухудшении состояния больного с изолированной свободной жидкостью или при отсутствии улучшения в течение периода наблюдения.

В период наблюдения больных осматривают несколько раз в сутки (предпочтительно одним и тем же врачом) и делают общий анализ крови каждые 4–6 часов. При оценке состояния стараются идентифицировать непрекрающееся кровотечение и перитонит.

Непрекращающееся кровотечение предполагается

• При ухудшении гемадинамического статуса

• Необходима непрерывная гемотрансфузия (например, от более 2 до 4 единиц в течение 12 часов)

• Значительное снижение гематокрита (гематокрит; например, на > 10–12 процентных пунктов)

Значимость в потребности гемотрансфузии и изменения уровня гематокрита зависит, в некоторой степени, от поврежденного органа и других сопутствующих повреждений (что также может привести к кровопотере), и от физиологических резервов пациента. Однако в отношении пациентов с подозрением на значительное непрекращающееся кровотечение следует рассмотреть возможность проведения ангиографии с эмболизацией или безотлагательной лапаротомии.

Перитонит требует дополнительного диагностического перитонеального лаважа (ДПЛ), КТ, а в некоторых случаях диагностической лапаротомии.

Стабильные больные обычно переводятся в профильное отделение через 12–48 часов, в зависимости от тяжести абдоминальной травмы и других повреждений. По состоянию больных назначается диета и начинается активизация. Обычно больных выписывают через 2–3 сут. Им рекомендуют ограничить активность минимум на 6–8 недель.

Не ясно, кому из бессимптомных больных необходимо полное обследование с использованием методов визуализации до возобновления прежней активности, особенно если она связана с подъемом тяжестей, контактными видами спорта или есть вероятность травмы туловища. Больные с травмами высокой степени тяжести подвержены высокому риску развития посттравматических осложнений и им необходимы такие повторные исследования.

Решение в пользу проведения лапаротомии обусловлено как характером травмы, так и клиническим состоянием пациента (например, гемодинамическая нестабильность) либо последующей клинической декомпенсацией. Большинству пациентов достаточно провести одну процедуру, во время которой останавливают кровотечение и восстанавливают повреждения.

Однако пациенты с интраабдоминильной травмой, перенесшие длительное первоначальное хирургическое вмешательство, плохо восстанавливаются, особенно при тяжелых травмах и/или шоковом состоянии. Чем обширнее и длительнее первое хирургическое вмешательство, тем выше у таких больных вероятность развития высоколетальной комбинации ацидоза, коагулопатии и гипотермии с последующей полиорганной дисфункцией. В таких случаях летальность можно снизить, если значительно сократить время проведения первого вмешательства (так называемая хирургическая тактика контроля повреждений), при котором останавливается кровотечение и кишечное обсеменение (например, путем тампонады, лигирования, шунтирования, сшивания или наложения скоб на кишечник) без окончательного восстановления и с временным закрытием брюшной полости.

Временное закрытие может быть достигнуто использованием закрытой вакуумной системы всасывания, изготовленной из полотенец, дренажей и больших био-окклюзионных повязок или с использованием доступной на рынке абдоминальной повязки с отрицательным давлением. Затем пациенты стабилизируются в отделении интенсивной терапии и после восстановления нормальных физиологических функций (в частности, коррекции рН и температуры) доставляются для удаления тампонады и окончательной восстановительной операции, как правило, в течение 24 часов или раньше, если клиническое состояние пациента ухудшается, несмотря на реанимационные мероприятия. Поскольку пациенты, которым требуются манипуляции "контроля повреждений", являются наиболее тяжело ранеными, смертность по-прежнему остается высокой, а последующие внутрибрюшные осложнения довольно частыми.

Иногда непрекращающееся кровотечение можно остановить без хирургического вмешательства, использовав процедуру чрескожной ангиографии (ангиографической эмболизации). Гемостаз достигается за счет инъекционного введения тромбогенного вещества (например, порошкообразного желатина) или металических спиралей в кровоточащий сосуд. Хотя и нет полного единодушия по поводу общепринятых показаний, к таковым относятся:

• Псевдоаневризма

• Артериовенозный свищ

• повреждение плотного органа (особенно печени) или переломы костей таза с достаточно массивным кровотечением, которое может потребовать гемотрансфузии после завершения реанимационных процедур

Не рекомендуется проводить ангиографическую эмболизацию пациентам с нестабильным состоянием, поскольку отделение радиологии не приспособлено для оказания экстренной медицинской помощи. Кроме того, не стоит предпринимать длительные попытки выполнить эмболизацию при кровотечении, которое требует постоянной гемотрансфузии; таких больных лучше сразу прооперировать. Однако при увеличении доступности гибридных операционных комплексов (операционная с возможностями ангиографического вмешательства) некоторые нестабильные пациенты, при необходимости, могут быть подвергнуты ангиографии и оперативному вмешательству в быстрой последовательности.

1. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi: 10.1001/jama.2015.12