Травма почек наблюдается у 10% пострадавших с тяжелыми абдоминальными травмами. В целом, почти 65% травм мочеполовой системы сопровождается травмой почек. Этот орган мочеполовой системы травмируется чаще всего при бытовых наружных травмах.
Подавляющее большинство повреждений почек (85–90% случаев) обусловлено тупой травмой, обычно из-за дорожно-транспортных происшествий, падений или нападений и по тяжести повреждений относятся к легким. Наиболее частыми сопутствующими повреждениями являются травмы головы, центральной нервной системы, грудной клетки, селезенки и печени. Проникающие ранения обычно являются результатом огнестрельных ранений и обычно связаны с множественными повреждениями, в том числе грудной клетки, печени, кишечника и селезенки.
Повреждения почек классифицируются в зависимости от тяжести на 5 степеней:
Степень 1: подкапсулярная гематома и/или ушиб почки
Степень 2: разрыв ткани почки глубиной ≤ 1 см без мочеиспускания
Степень 3: Разрыв ткани > 1 см в глубину без подтекания мочи
Степень 4: разрыв ткани, включающий повреждение чашечно-лоханочной системы с мочевой инфильтрацией; любое сегментарное повреждение почечных сосудов; инфаркт почки; разрыв почечной лоханки и/или разрыв мочеточников
Степень 5: раздробление или деваскуляризация почки с активным кровотечением; разрыв или отрыв основных почечных сосудов
Диагностика травмы почек
Клиническое обследование включает повторные определения жызненно важных признаков
Анализ мочи и гематокрита (НСТ)
При подозрении на тяжелое повреждение почек, выполняется КТ с контрастным усилением с задержкой изображений (изображение получают приблизительно через 10–15 минут после начала обследования)
Пациенты с тупой травмой, которые гемодинамически стабильны и присутствует только микроскопическая гематурия, обычно имеют незначительное повреждение почки, которое не требует хирургического вмешательства; в этих случаях нет необходимости в КТ.
Лабораторные исследования должны включать гематокрит и анализ мочи.
Диагноз травмы почек высокой степени следует подозревать у любого пациента с тупой травмой, имеющего один или более из следующих признаков:
Микроскопическая гематурия с гипотензией (систолическое давление < 90 мм рт. ст.)
Макрогематурия
Выраженная травма ускорения (например, падение со значительной высоты, высокоскоростная автодорожная катастрофа)
Отметины ремня безопасности
Диффузная болезненность живота
Прямой удар в бок
Переломы нижнего ребра или поперечных отростков позвонков
У пациентов, которые принимают антикоагулянты или имеют врожденную аномалию почек, макрогематурия может развиться после относительно незначительной травмы.
При подозрении на почечную недостаточность высокой степени необходимо сделать КТ с контрастным усилением, способную оценить степень повреждения почки и идентифицировать сопутствующую внутрибрюшинную травму и осложнения, включая ретроперитонеальное кровоизлияние и затеки мочи. Отсроченные изображения должны быть сделаны примерно через 10-15 минут после первоначального исследования. Для характеристики и оценки степени повреждения почек, выявления поражения чашечно-лоханочной системы или разрушения мочеточнико-тазового сочленения, а также для выявления любых связанных с травмой абдоминальных повреждений необходимо провести КТ.
Здравый смысл и предостережения
|
КТ показана всем пациентам с микро- или макрогематурией при проникающей травме брюшной полости или нижнего отдела грудной клетки. Кроме того, ангиография может быть показана для оценки постоянного или позднего кровотечения, которое может произойти при травме сосуда, артериовенозной фистуле, или псевдоаневризме.
При повреждении почек у детей обследование проводится аналогичным образом. Исключение составляют дети с тупой травмой, у которых в анализе мочи > 50 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении. Эти пациенты нуждаются в визуализационных обследованиях. Поскольку дети имеют более высокий тонус сосудов, чем взрослые, их давление может оставаться нормальным, несмотря на значительную кровопотерю.
Лечение травмы почек
Строгий постельный режим и, для пациентов, госпитализированых в больницу, тщательное наблюдение за основными физиологическими показателями
Хирургическое или ангиографическое вмешательство при некоторых тупых травмах и при большинстве проникающих почечных травм высокой степени тяжести
Большинство тупых травм почек, включая все повреждения 1 и 2 степеней и большинство повреждений 3 и 4 степеней, можно безопасно лечить неоперативным путем; большинство пациентов с травмами 1 или 2 степеней и некоторые с травмами 3 степени могут быть выписаны из стационара. Больные должны придерживаться строго постельного режима до момента прекращения макрогематурии.
Незамедлительное вмешательство требуется в следующих случаях:
Стойкое кровотечение (т.е., которое требует повторных переливаний крови)
Нарастающая околопочечная гематома
Отрыв почечной ножки или другие существенные реноваскулярные травмы
Разрыв мочеточнико-тазового сочленения
Вмешательство может включать хирургическую манипуляцию, установку стента или селективную ангиографическую эмболизацию.
Проникающие ранения, как правило, требуют хирургической ревизии, хотя выжидательная тактика допустима у больных с точно определенной на КТ степенью повреждения, стабильном артериальном давлении и не нуждающихся в операции по поводу сопутствующих внутрибрюшинных повреждений.
Основные положения
Большинство бытовых травм мочеполовой системы захватывают почки, имеют тупой характер травмы и низкую степень тяжести.
При подозрении на умеренную или тяжелую травму выполняется КТ с контрастным усилением (например, макрогематурия, гипотензия, механизм травмы или данные осмотра свидетельствуют о значительном повреждении почек).
Следует оценить необходимость выполнения операции или терапевтического ангиографического вмешательства при сохраняющемся кровотечении, увеличении околопочечной гематомы, отрывах почечной ножки, значительных реноваскулярных травмах и разрывах лоханочно-мочеточникового сегмента.
Для постоянного оттока мочи можно рассмотреть целесообразность применения мочеточникового стента.
