Большинство травм мочеточника происходит во время хирургического вмешательства. К процедурам, во время которых чаще всего травмируется мочеточник, относятся уретероскопия, гистерэктомия, низкая передняя резекция толстой кишки и устранение брюшной аневризмы. Это может произойти из-за перевязки, пересечения, отрыва, размозжения, деваскуляризации, перегиба и электрокоагуляции.
Неятрогенные повреждения мочеточника составляют 1–3% от всех травм урогенитальной системы. Типичными причинами повреждения являются огнестрельные и колотые ранения. У детей преобладают разрывные повреждения и возникают в месте перехода почечной лоханки в мочеточник. К осложнениям относятся внутрибрюшные или ретроперитонеальные затеки мочи; околопочечный абсцесс; формирование свищей (например, мочеточнико-вагинальных, наружных мочеточниковых); и стриктура, непроходимость уретры и/или сочетание этих процессов.
Диагностика травмы мочеточника
Визуализация, ревизионная операция или их комбинация
Диагноз травмы мочеточника основывается на данных анамнеза и требует исключительной настороженности, поскольку симптомы неспецифичны и гематурия отсутствует у > 30% больных. Диагноз подтверждают методами визуального обследования (например, КТ с контрастированием, включая отсроченную визуализацию, ретроградную уретрографию), хирургической ревизии или и тем, и другим способом. Наиболее частыми поздними симптомами скрытых травм являются лихорадка, болезненность в боковой области, длительная кишечная непроходимость, подтекание мочи, непроходимость, сепсис. Интраоперационные признаки, указывающие на повреждение мочеточника, включают утечку мочи, кровоизлияния в стенке мочеточника или снижение подвижности. Последующее внутривенное или внутриуретральное введение красителя (например, индигокармина, метиленового синего) может помочь выявить эти осложнения.
Лечение травмы мочеточника
При незначительных повреждениях используется чрескожный нефростомический дренаж или мочеточниковый стент
При тяжелых травмах требуется хирургическое восстановление
Все травмы уретры требуют оперативного вмешательства. При незначительных повреждениях (например, ушибы и/или частичный разрыв) часто является достаточным наложение чрескожной нефростомы или установка мочеточникового стента (ретроградная или антеградная). С незначительными ятрогенными интраоперационными повреждениями мочеточника, такими как частичный разрыв, можно справиться с помощью первичного закрытия. В случае непреднамеренного лигирования с наложением шва, швы должны быть аккуратно удалены Все восстановительные операции должны проводиться со стентированием.
Крупные повреждения (например, полное рассечение или авульсионные повреждения), как правило, требуют реконструктивных методов лечения, открытых или лапароскопических, в зависимости от их локализации и распространенности. К подобным вмешательствам относятся: реимплантация мочеточника, первичный анастомоз мочеточника, операция Боари с применением лоскута мочевого пузыря, трансуретероуретеростомия, подвздошная интерпозиция и, как последний шаг, аутотрансплантация. У нестабильных пациентов применяют подход, основанный на контроле повреждений, при котором мочеточник временно дренируется с последующим заключительным лечением.
Основные положения
Большинство травм мочеточника происходит во время хирургического вмешательства.
При повреждении почеточника в результате внешней травмы необходимо проявить осторожность, так как клиническая картина неспецифична и гематурия часто отсутствует.
