Обзор травм, связанных с подводным плаванием (Overview of Diving Injuries)

Авторы:Richard E. Moon, MD, Duke University Medical Center
Проверено/пересмотрено апр. 2023

Более 1000 травм, связанных с подводным плаванием, регистрируются ежегодно в Соединенных Штатах; > 10% – смертельные. Подобные травмы могут произойти с рабочими в туннелях или кессонах, в которых для удаления воды из рабочих зон используется сжатый воздух.

Многие повреждения связаны с высоким давление, которое на глубине или в кессонах создается массой водяного столба плюс атмосферным давлением на поверхности. На глубине 10 м (33 фута) морская вода оказывает давление, эквивалентное стандартному уровню атмосферного давления на уровне моря, которое составляет 1,03 кг/см2 (14,7 фунт/кв. дюйм), 760 мм рт. ст. или 1 абсолютную атмосферу (АТА); таким образом, общее давление на этой глубине составляет 2 АТА. При погружении на каждые дополнительные 10 м (33 фута) давление повышается на 1 АТА.

Объем газов в полостях тела обратно пропорционален внешнему давлению; увеличение или снижение объема газа из-за изменения давления снаружи тела оказывает прямое физическое воздействие, которое может разрушить различные ткани организма (баротравма). Количество газа, растворенное в кровеносном русле, увеличивается при повышении давления в окружающей среде. Повышенное содержание газа может вызвать как непосредственную травму (например, азотный наркоз, кислородную интоксикацию), так и непрямые повреждения во время подъема с глубины, когда декомпрессия перенасыщенных газом крови или тканей высвобождает пузырьки азота (кессонная болезнь). Артериальная газовая эмболия может произойти в результате баротравмы или декомпрессии. Термин декомпрессионная болезнь относится либо к декомпрессионной болезни, либо к артериальной газовой эмболии.

Некоторые клинические нарушения, если они вызывают симптомы на глубине, могут дезориентировать пловца, сделать его недееспособным и, таким образом, привести к утоплению (см. таблицу Специфические медицинские противопоказания к подводному плаванию).

Другие травмы, связанные с подводным плаванием (например, утопление, гипотермия, травма), описаны в других разделах РУКОВОДСТВА.

Врачи, оказывающие помощь пациентам с травмами, полученными во время дайвинга или в результате воздействия сжатого воздуха, могут обращаться в Divers Alert Network: 919-684-9111 – для экстренных вызовов и 919-684-2948 – для получения другой информации. Консультацию "от врача к врачу" можно получить в Duke Dive Medicine (919-684-8111).

Дополнительная информация

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть полезными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

  1. Divers Alert Network: 24-hour emergency hotline, 919-684-9111

    Duke Dive Medicine: Physician-to-physician consultation, 919-684-8111

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Артериальная газовая эмболия

(Кессонная болезнь)

Авторы:Richard E. Moon, MD, Duke University Medical Center
Проверено/пересмотрено апр. 2023

Артериальная газовая эмболия – потенциально катастрофическое состояние, которое возникает, когда пузырьки газа, попадая или образуясь в артериальной системе, закупоривают просвет сосуда и вызывают ишемию органов. При артериальной газовой эмболии наступает ишемия центральной нервной системы (ЦНС) с быстрой потерей сознания и другими неврологическими нарушениями. Возможно также поражение других органов. Диагноз ставится на основании клинических данных и не требует подтверждения методом визуализации. Лечение включает 100% кислород и рекомпрессию как можно скорее.

Ресурсы по теме

(См. также Обзор травм, связанных с подводным плаванием (Overview of Diving Injuries)).

Газовые эмболы могут попасть в артериальную систему любым из следующих способов:

  • Из разорванных альвеол при баротравме легких

  • Из самих артериальных сосудов при тяжелой кессонной болезни

  • В результате миграции из венозной системы (венозная газовая эмболия) либо через шунт справа-налево (незакрытое овальное окно, дефект предсердной перегородки), либо при превышении фильтрационной способности легких

При наличии шунта справа-налево даже венозная газовая эмболия, бессимптомная при иных обстоятельствах, может быть причиной серьезных нарушений (например, инсульта). Венозная газовая эмболия, которая не попадает в артериальный кровоток, менее серьезна, хотя высокие уровни венозной газовой эмболии могут вызвать отек легких, известный как асфиксия.

Несмотря на то, что эмболия сосудов мозга считается наиболее серьезным состоянием, артериальная газовая эмболия может вызвать значительную ишемию других органов (например, спинного мозга, сердца, кожи, почек, селезенки, желудочно-кишечного тракта).

Тромбозы глубоких вен и легочная эмболия могут осложнить иммобилизацию из-за воздушной эмболии.

Симптомы и признаки артериальной газовой эмболии

Симптомы развиваются в течение нескольких минут после всплытия и могут включать нарушение психического состояния, гемипарез, очаговые двигательные и чувствительные расстройства, судороги, потерю сознания, апноэ и шок; может наступить смерть. Признаки легочной баротравмы или может также проявляться II тип кессонной болезни.

Другие симптомы могут быть следствием артериальной газовой эмболии:

Здравый смысл и предостережения

  • У любого дайвера, потерявшего сознание вскоре после всплытия на поверхность, скорее всего, развилась артериальная газовая эмболия, и его следует как можно быстрее лечить гипербарическим кислородом.

Диагностика артериальной газовой эмболии

  • Клиническая оценка

  • В редких случаях, подтверждение с помощью визуализационных методов исследования

Диагноз ставится в основном на основании клинической картины. Высока вероятность артериальной газовой эмболии, когда дайвер теряет сознание во время или сразу после подъема с глубины. Подтвердить диагноз трудно, т.к. воздух может быстро реабсорбироваться из поврежденной артерии до начала выполнения исследования. Кроме того, визуализацию следует использовать в том случае, если диагноз не ясен, потому что визуализация может задержать процесс лечения. Методы визуализации, способные подтвердить диагноз (каждый с ограниченной чувствительностью, в связи с чем их не стоит применять при исключении диагноза), включают следующее:

  • Эхокардиографию (выявление воздуха в отделах сердца)

  • КТ органов грудной клетки (выявление очаговых повреждений легких или кровотечение)

  • КТ головы (выявление внутрисосудистого газа и диффузного отека), хотя наличие артериального газа не всегда просматривается, и его отсутствие не исключает наличия артериальной газовой эмболии

  • КТ брюшной полости (наличие газа в брыжеечных сосудах или воротной вене)

Оценка должна также включать оценку других потенциальных причин потери сознания, включая отравление угарным газом вследствие контаминации дыхательного газа. Иногда подобные симптомы и признаки может вызывать кессонная болезнь (для сравнения клинической картины, см. таблицу Сравнение газовой эмболии и кессонной болезни).

Поскольку декомпрессионная болезнь или артериальная газовая эмболия могут быть осложнены тромбозом глубоких вен и легочной тромбоэмболииейследует рассмотреть периодическое УЗИ вен нижних конечностей.

Таблица
Таблица

Лечение артериальной газовой эмболии

  • Немедленно 100% кислород

  • Рекомпрессионная терапия

Дайверы, у которых подозревают артериальную газовую эмболию, следует как можно быстрее поместить в условия повышенного атмосферного давления (рекомпрессия) (1, 2). Транспортировка в рекомпрессионную камеру имеет преимущество перед остальными мерами.

Перед транспортировкой большой поток 100% кислорода увеличивает вымывание азота с выравниванием градиента давления азота между легкими и кровотоком, усиливая, тем самым реабсорбцию эмболов, содержащих азот. Гемодинамически нестабильные пациенты должны оставаться в положении лежа на спине, чтобы облегчить поддержание стабильного артериального давления и сердечного выброса.

Транспортировка воздушным транспортом может быть оправдана, если это значительно экономит время. Ранее не рекомендовалось сводить к минимуму воздействие пониженного давления на высоте из-за возможности расширения объема пузырьков. Однако, если пациент получает оксигенацию высоким потоком, транспортировка воздухом обычно хорошо переносится. Кроме того, может быть доступна санитарная авиация, где есть возможность поддерживать давление в салоне на уровне моря.

Пациентов без сознания с нарушенными рефлексами дыхательных путей следует держать в положении лежа на боку, чтобы предотвратить аспирацию, если интубация трахеи невозможна. По необходимости применяются механическая вентиляция, сосудосуживающие препараты и реанимационные мероприятия.

Рутинное размещение всех пациентов в положении лежа на левом боку (прием Дюранта) или в положении Тренделенбурга, которое ранее считалось предотвращающим краниальную миграцию пузырей, неэффективно и больше не рекомендуется.

Здравый смысл и предостережения

  • Нужно разместить пациента без сознания с нарушенными рефлексами дыхательных путей (рефлекторным кашлем) в положение лежа на боку, пока дыхательные пути не будут защищены эндотрахеальной трубкой, после чего для облегчения ухода за ним пациента можно перевернуть на спину. Положение больного лежа на левом боку (прием Дюранта) или в положении Тренделенбурга более рутинно не рекомендуются.

Справочные материалы по лечению

  1. 1. Moon RE: Hyperbaric treatment of air or gas embolism: Current recommendations. Undersea Hyperb Med 46(5):673-683, 2019. PMID: 31683367.

  2. 2. Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE: Decompression sickness and arterial gas embolism. N Engl J Med 386(13):1254-1264, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2116554

Основные положения

  • Не сомневаясь в диагнозе артериальной газовой эмболии, следует решительно принять меры, если в течение нескольких минут после всплытия у пациента возникли симптомы неврологических нарушений или проявления ишемии в другом органе.

  • Нельзя исключать диагноз артериальной газовой эмболии, исходя из отрицательных результатов визуализации.

  • Регулярное выполнение визуализации на наличие воздуха внутри сосудов не показано.

  • Если есть подозрение на газовую эмболию, следует начать с интенсивного потока 100% кислородом и инициировать перенос в барокамеру.

Дополнительная информация

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

  1. Divers Alert Network: 24-hour emergency hotline, 919-684-9111

  2. Duke Dive Medicine: Physician-to-physician consultation, 919-684-8111

  3. Undersea and Hyperbaric Medical Society: научная и медицинская информация, относящаяся к подводной и гипербарической медицине, излагается в выходящем 2 раза в месяц рецензируемом журнале Подводная и гипербарическая медицина, и на других ресурсах

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS