Декомпрессионная болезнь возникает при быстром снижении давления (например, во время всплытия с глубины, выхода из кессона или барокамеры, подъема на высоту). При этом газ, ранее растворенный в крови или тканях, образует газовые пузырьки в кровеносных сосудах. Характерные симптомы включают боль, неврологические нарушения или, и то, и другое. В тяжелых случаях, могут бать смертельные исходы. Диагноз ставится на основе клинических данных. Основной эффективный метод лечения - рекомпрессионная терапия. Для профилактики главным является соблюдение техники подводного плавания.
(См. также Обзор травм, связанных с подводным плаванием (Overview of Diving Injuries)).
Закон Генри гласит, что количество газа, растворенного в жидкости, прямо пропорционально парциальному давлению этого газа над жидкостью. Таким образом, количество инертных газов (например, азота, гелия), растворимых в крови и тканях, увеличивается при повышении давления.
Во время подъема, когда окружающее давление снижается, могут образовываться пузырьки газа (преимущественно, азота). Свободные пузырьки могут возникнуть в любых тканях и вызвать локальные симптомы или могут попасть с током крови в отдаленные органы (артериальная газовая эмболия). Пузырьки вызывают симптомы путем
Блокирования кровеносных сосудов
Разрыва или сдавления ткани
Индукции повреждения эндотелия и экстравазации плазмы
Активации свертывания крови и воспалительных каскадов
Поскольку азот легко растворяется в жире, ткани с высоким содержанием жира (например, центральной нервной системы) являются особенно чувствительными.
Факторы риска развития декомпрессионной болезни
Декомпрессионная болезнь встречается приблизительно с частотой 2–4/10 000 погружений среди людей, занимающимися дайвингом с целью развлечения. Частота выше среди коммерческих дайверов, которые подвергаются воздействию больших глубин и более длительному времени погружения. Факторы риска включают следующее:
Погружение при низкой температуре
Дегидратация
Физическая нагрузка после подводного плавания
Усталость
Перелет после погружения
Ожирение
Пожилой возраст
Длительное погружение или погружение на глубину
Быстрый подъем
Шунтирование сердца
Так как избыток азота остается растворенным в тканях организма в течение, по крайней мере, 12 часов после каждого погружения, повторные погружения в течение 1 часа с большой долей вероятности вызовут декомпрессионную болезнь. Декомпрессионная болезнь может также развиться в случае, если уровень давления падает ниже атмосферного (например, при подъеме на высоту).
Классификация декомпрессионной болезни
Декомпрессионная болезнь классифицируется следующим образом:
Тип I: поражает суставы, кожу и лимфатические сосуды и протекает более мягко и обычно не угрожает жизни
Тип II: включает неврологическое или кардиореспираторное поражение, которое является серьезным, иногда опасным для жизни, и затрагивает различные системы органов
Спинной мозг особенно уязвим; другими органами, в которых происходят повреждения, являются головной мозг, дыхательная система (например, легочная эмболия) и сердечно-сосудистая система (например, сердечная недостаточность, кардиогенный шок).
Мышечно-суставные боли означает локальные боли в суставах или мышечные боли в результате декомпрессионной болезни, но часто используется как синоним для любого компонента нарушения.
Термин декомпрессионная болезнь относится либо к декомпрессионной болезни, либо к артериальной газовой эмболии.
Общие справочные материалы
Vann RD, Butler FK, Mitchell SJ, et al: Decompression illness. Lancet 377(9760):153-164, 2011. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61085-9
Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE: Decompression sickness and arterial gas embolism. N Engl J Med 386(13):1254-1264, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2116554
Симптомы и признаки декомпрессионной болезни
Симптомы появляются в течение нескольких минут после выхода на поверхность, но у большинства пострадавших симптомы нарастают постепенно, иногда с периодом продрома в виде недомогания, усталости, анорексии и головной боли. Почти у 50% больных симптомы проявляются в течение 1 часа после выхода на поверхность и у 90% – в течение 6 часов. Изредка симптомы проявляются через 24–48 часов после всплытия на поверхность, особенно при подъеме на высоту после погружения (например, при путешествии самолетом).
Декомпрессионная болезнь I типа обычно сопровождается болью в суставах (чаще всего в локтевых и плечевых) и иногда в мышцах; боль обычно не усиливается при движении и описывается как «глубокая» и «сверлящая». Другие проявления включают лимфедему, пятнистость кожи, зуд и сыпь.
Декомпрессионная болезнь II типа состоит из неврологических, а иногда и респираторных симптомов. Это, как правило, проявляется парезом, онемением и ощущением покалывания, затруднением мочеиспускания, а также потерей контроля над дефекацией или мочеиспусканием. Могут отмечаться головная боль и усталость, но они не специфичны. Головокружение, шум в ушах и потеря слуха возможны при поражении внутреннего уха. Тяжелые симптомы включают судороги, нечленораздельную речь, потерю зрения, оглушение и кому. Возможен смертельный исход.
Удушье (респираторная декомпрессионная болезнь) встречается редко, но характеризуется тяжелым проявлением; симптомы включают поверхностное дыхание, боль в грудной клетке и кашель вследствие отека легких. Массивная эмболизация легочной сосудистой сети может привести к быстрому развитию сосудистого коллапса и смерти.
Дисбарический остеонекроз является поздним проявлением декомпрессионной болезни и часто развивается без каких-либо предшествующих симптомов. Это скрытая форма остеонекроза, обусловленная длительным или часто повторяющимся воздействием повышенного давления (типична для людей, работающих в сжатом воздухе, или для профессиональных ныряльщиков, реже встречается у любителей подводного плавания). Разрушение хряща суставной поверхности тазобедренного и коленного суставов может вызвать постоянную боль и тяжелую инвалидность.
Тромбоз глубоких вен и легочная эмболия может осложнить иммобилизацию вследствие декомпрессионной болезни.
Диагностика декомпрессионной болезни
Клиническая оценка
Диагноз ставится на основе клинических данных. КТ и МРТ могут помочь выявить другие нарушения, которые вызывают подобные симптомы (например, грыжи межпозвоночного диска, ишемический тромбоз, кровоизлияния в центральной нервной системе). Хотя эти исследования иногда выявляют нарушения в головном и спинном мозге, из-за декомпрессионной болезни, их чувствительность при декомпрессионной болезни низкая; лечение обычно основано на клинических данных.
Артериальная газовая эмболия может иметь подобные проявления (для сравнения симптомов – см. таблицу Сравнение газовой эмболии и кессонной болезни). Тем не менее немедленное лечение для обоих заболеваний одинаково.
Сравнение газовой эмболии и кессонной болезни
Характеристика | Газовая эмболия | Декомпрессионная болезнь |
|---|---|---|
Клинические проявления | Часто: потеря сознания, часто с судорогами (следует считать, что у любого ныряльщика, который теряет сознание вскоре после всплытия, возникла артериальная газовая эмболия и его следует немедленно поместить в условия повторной декомпрессии). Менее типичные: Умеренные церебральные изменения, признаки легочной баротравмы (например, медиастинальная и подкожная эмфиземы, пневмоторакс) | Чрезвычайно вариабельные - ломота (боли, наиболее часто суставные или вокруг сустава), неврологические расстройства почти любого типа и степени и удушье (респираторный дистресс, за которым следует циркуляторный коллапс -экстренная помощь), может быть один или с другими симптомами |
Начало | Внезапное, обычно во время или в течение нескольких минут после всплытия | Обычно: постепенное или внезапное, симптомы развиваются ≥ через 1 час после всплытия примерно в 50% случаев; начало до 24 часов после погружения* на > 10 м (> 33 фута) или гипербарического воздействия > 2 АТА Редко: симптомы, развивающиеся через > 24 часа после всплытия, наблюдаются редко, хотя воздействие высоты (например, при полете на самолете) может вызвать отсрочку их появления |
Непосредственная причина | Обычно: задержка дыхания или обструкция дыхательных путей во время подъема (даже с глубины метра [несколько футов], особенно при быстром подъеме); воздух, попавший в легкие, расширяется во время подъема и вызывает повреждение легочной ткани Иногда: тяжелая декомпрессионная болезнь, приводящая к артериальным пузырям или задержке внутрилегочного газа из-за ранее существовавшего заболевания легких (например, буллы, интерстициальное заболевание легких) | Обычно: дайвинг или воздействие повышенного барометрического давления, особенно безостановочно Иногда: подводное плавание или гипербарическое воздействие на малых глубинах (12 м [40 футов] или меньше); воздействие низким давлением (например, полет на самолете после подводного плавания) |
Механизм | Обычно: Перераздувание легких, вызывающее попадание свободного газа в легочные сосуды с последующей эмболией сосудов головного мозга Иногда: Закупорка свободным газом коронарной, почечной или кожной кровеносной системы из любого источника | Образование пузырьков из избыточного растворенного газа в крови или тканях при падении наружного давления |
Экстренное лечение | Крайне важны экстренные меры (например, проходимость дыхательных путей, остановка кровотечения, сердечно-легочная реанимация или механическая вентиляция) Быстрая транспортировка в ближайшую рекомпрессионную камеру Горизонтальное положение при необходимости для поддержания артериального давления Пациентов без сознания с нарушенными рефлексами дыхательных путей следует держать в положении лежа на боку, чтобы предотвратить аспирацию, если интубация трахеи невозможна. 100% кислород через плотно прилегающую маску Жидкости через рот, если больной в сознании; если нет - внутривенная инфузия Артериальная газовая эмболия после короткого неглубокого погружения может не требовать агрессивной инфузионной терапии. | Необходимые экстренные меры по показаниям (например, проходимость дыхательных путей, остановка кровотечения, сердечно-легочная реанимация или механическая вентиляция) Быстрая транспортировка в ближайшую рекомпрессионную камеру Горизонтальное положение при необходимости для поддержания артериального давления Пациентов без сознания с нарушенными рефлексами дыхательных путей следует держать в положении лежа на боку, чтобы предотвратить аспирацию, если интубация трахеи невозможна. 100% кислород через плотно прилегающую маску Жидкости через рот, если больной в сознании; если нет - внутривенная инфузия |
* Часто наблюдаются при повторных погружениях. | ||
АТА = абсолютная атмосфера; СЛР = сердечно-лёгочная реанимация | ||
При дисбарическом остеонекрозе рентгенография костей скелета может выявить дегенеративные изменения в суставе, которые, по результатам этого исследования, не отличаются от дегенеративных изменений, вызванных другими заболеваниями суставов. Обычно диагностическим методом является МРТ.
Здравый смысл и предостережения
|
Лечение декомпрессионной болезни
100% кислород
Рекомпрессионная терапия
Инфузионная терапия для поддержания внутрисосудистого объема жидкости
Большинство пациентов полностью выздоравливают.
Перед транспортировкой большой поток 100% кислорода увеличивает вымывание азота с выравниванием градиента давления азота между легкими и кровотоком, усиливая, тем самым реабсорбцию эмболов, содержащих азот.
Для восстановления утраченного внутрисосудистого объема пациентам с легкими проявлениями назначают перорально восстанавливающую жидкость (или обычную воду). Изотонические жидкости для внутривенного введения, не содержащие глюкозу, показаны для пациентов с серьезными проявлениями заболевания.
Рекомпрессионная терапия показана всем пациентам, за исключением, возможно, тех, у которых симптомы ограничены зудом, пятнистым поражением кожи и усталостью, которые могут лечиться только лишь одним кислородом; этих больных следует наблюдать на предмет ухудшения состояния (1). Пациенты с более тяжелыми симптомами транспортируются к ближайшему учреждению с рекомпрессионным оборудованием. Поскольку время до начала лечения и тяжесть повреждения являются важными факторами, определяющими исход, транспортировку нельзя откладывать ради выполнения несущественных процедур.
Если требуется эвакуация по воздуху, предпочтительным является перелет в герметическом летательном аппарате с внутренним давлением в кабине 1 атм. В негерметическом летательном аппарате в идеале должна поддерживаться низкая высота (< 609 м [< 2000 футов]) и постоянная подача кислорода. Коммерческие рейсы, хотя герметичные, в основном имеют давление в кабине до 2438 м (8000 футов) на нормальной круизной высоте, но такая высота может ухудшить состояние больного. Полет коммерческим авиарейсом после подводного плавания может спровоцировать проявление симптомов. Риск воздействия высоты у пациентов с декомпрессионной болезнью следует сопоставлять риску ухудшения состояния, если их не эвакуируют для радикального лечения.
При умеренных симптомах (например, при нормальном неврологическом осмотре и стабильном состоянии в течение 24 часов) отсроченная рекомпрессия или эвакуация коммерческим авиалайнером вряд ли ухудшит долгосрочный результат.
Поскольку декомпрессионная болезнь или артериальная газовая эмболия могут быть осложнены тромбозом глубоких вен и легочной тромбоэмболииейследует рассмотреть периодическое УЗИ вен нижних конечностей.
Справочные материалы по лечению
1. Moon RE, Mitchell S: Hyperbaric treatment for decompression sickness: Current recommendations. Undersea Hyperb Med, 46(5):685-693, 2019. PMID: 31683368.
2. Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE: Decompression sickness and arterial gas embolism. N Engl J Med 386(13):1254-1264, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2116554
Предотвращение декомпрессионной болезни
Значительного образования пузырьков газа можно избежать, ограничивая глубину и продолжительность погружения на диапазон, не требующий декомпрессионных остановок во время подъема (так называемый режим «нон-стоп»), или всплывая с декомпрессионными остановками в соответствии с рекомендациями, опубликованными в руководствах (например, таблица декомпрессии в разделе Диагностика и лечение декомпрессионной болезни и артериальной газовой эмболии в Руководство по дайвингу ВМС США). Многие дайверы пользуются портативным компьютером, который непрерывно отслеживает глубину и время нахождения на глубине и вычисляет схему декомпрессии.
Кроме того, следуя опубликованным и определенным на компьютере рекомендациям, многие дайверы делают остановки безопасности в течение нескольких минут на глубине приблизительно 4,6 м (15 футов) от поверхности. Тем не менее случаи декомпрессионной болезни могут происходить и при организованном соответствующим образом безостановочном погружении, и случаи заболевания не снижаются, несмотря на то, что дайверы широко используют компьютеры (хотя эти случаи менее серьезны).
Погружения < с интервалом в 24 часа (повторяющиеся погружения) и погружения, выполняемые на высоте, требуют специальных методов для определения правильных процедур декомпрессии.
Основные положения
Симптомы декомпрессионной болезни развиваются в течение 1 часа после всплытия на поверхность у 50% пострадавших и в течение 6 часов - у 90%.
Если есть подозрение на подобное расстройство, следует начать лечение с интенсивного потока 100% кислорода и организовать как можно более оперативную транспортировку к ближайшему учреждению с рекомпрессионным оборудованием, используя наземный транспорт или самолет, в котором можно поддерживать внутреннее давление на уровне 1 атмосферы.
Необходимо внушать дайверам обязательность следования установленным рекомендациям (например, по глубине и продолжительности погружения, использованию декомпрессионных остановок во время подъема), которые снижают риск возникновения декомпрессионной болезни.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Divers Alert Network: 24-hour emergency hotline, 919-684-9111
Duke Dive Medicine: Physician-to-physician consultation, 919-684-8111
Undersea and Hyperbaric Medical Society: научная и медицинская информация, относящаяся к подводной и гипербарической медицине, излагается в выходящем 2 раза в месяц рецензируемом журнале Подводная и гипербарическая медицина, и на других ресурсах
US Navy Diving Manual: подробное справочное руководство о дайвинге и об обучении дайвингу, опубликованное ВМС США
