Всемирная организация здравоохранения определяет гипотермию как внутреннюю температуру тела < 36,5° C (97,7° F). У недоношенных детей гипотермия повышает уровень заболеваемости и смертности. Гипотермия может быть реакцией на окружающую среду или же указывать на сопутствующие заболевания (например, сепсис). Поддержание соответствующей температуры окружающей среды в родильном зале или операционной имеет решающее значение для предотвращения неонатальной гипотермии. Младенцев с гипотермией нужно обогреть, а любые ее последствия необходимо диагностировать и лечить.
Нормальная ректальная температура у доношенных и недоношенных детей составляет от 36,5 до 37,5° С. Хотя при гипотермии основная температура < 36,5° C, может быть стресс от холода и при более высоких температурах, когда потери тепла требуют увеличения метаболической выработки тепла.
Патофизиология гипотермии у новорожденных
Тепловое равновесие зависит от относительной влажности воздуха, потока воздуха, непосредственного контакта с холодными поверхностями, близости холодных объектов и температуры окружающего воздуха. Новорожденные склонны к быстрой потере тепла и, как следствие, переохлаждению из-за большего соотношения площади тела к его объему, прежде всего у новорожденных с низкой массой. Есть несколько механизмов потери тепла:
Радиантные потери тепла: голая кожа подвергается воздействию окружающей среды, содержащей объекты прохладной температуры.
Потери тепла посредством испарения: новорожденные увлажнены амниотической жидкостью.
Кондуктивная потеря тепла: контакт новорожденного с холодной поверхностью или объектом.
Конвективная потеря тепла: поток холодного окружающего воздуха уносит тепло от новорожденного.
Длительный нераспознанный холодовой стресс может препятствовать росту. Для новорожденных характерен метаболический ответ на охлаждение, который включает химический (без мышечной дрожи) термогенез благодаря выбросу норэпинефрина симпатическим нервом в бурый жир. Это специализированные ткани новорожденного, расположенные в задней части шеи, между лопатками и в области почек и надпочечников, отвечающие липолизом с последующим окислением или переэтерификацией выделяемых жирных кислот. Эти реакции производят тепло локально, и богатое кровоснабжение бурого жира может переносить такое тепло к остальным частям тела новорожденного. Эта реакция увеличивает скорость метаболизма и расход кислорода в 2–3 раза. Таким образом, у новорожденных с дыхательной недостаточностью (например, у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом) холодовой стресс может также привести к гипоксии тканей и неврологическим повреждениям. Активация гликогена может вызвать кратковременную гипергликемию. Стойкая гипотермия может привести к гипогликемии и метаболического ацидозу и повышает риск позднего сепсиса и смертности.
Несмотря на свои компенсационные механизмы, новорожденные дети, особенно с низким весом при рождении, имеют ограниченный потенциал для регуляции температуры и склонны к снижению температуры тела. Холодовой стресс возникает еще до понижения температуры, если потери тепла требуют увеличения метаболической продукции тепла.
Нейтральная тепловая среда (термонейтральность) является оптимальной температурной зоной для новорожденных; она определяется при температуре окружающей среды, при которой метаболические потребности (и, следовательно, расходы калорий) для поддержания температуры тела в пределах нормы (36,5-37,5° C ректально) являются самыми низкими. Конкретная температура окружающей среды, необходимая для поддержания термонейтральности, зависит от того, является ли новорожденный в данный момент мокрым (например, после родов или купания), одетым, от его веса, гестационного возраста и его возраста после рождения в часах и днях.
Этиология гипотермии у новорожденных
Переохлаждение может быть вызвано экологическими факторами, заболеваниями, ухудшающими терморегуляцию (например, сепсисом, внутричерепным кровоизлиянием, отменой лекарственного средства) или их комбинацией.
Факторами риска для гипотермии являются недоношенность, роды в помещении с температурой окружающей среды ниже рекомендуемого уровня, материнская гипертензия, кесарево сечение и низкие баллы по шкале Апгар.
Лечение гипотермии у новорожденных
Согревание в кувезе или под источником лучистого тепла
Гипотермия лечится согреванием в инкубаторе или под источником лучистого тепла. Новорожденного нужно контролировать и лечить так же, как при гипогликемии, гипоксемии и апноэ. Базовые состояния, такие как сепсис, отмена лекарственного препарата или внутричерепное кровоизлияние могут потребовать специального лечения.
Профилактика гипотермии у новорожденных
Поддержание надлежащей температуры окружающей среды является наиболее важным шагом в предотвращении гипотермии у новорожденных. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) температура в родильном зале должна быть не менее 25–28° C (от 77,0 до 82,4° F), новорожденных необходимо немедленно обсушить, предоставить им контакт с материнской кожей и укрыть. (См. также Практические рекомендации по тепловой защите новорожденного ВОЗ [WHO] practical guide to thermal protection of the newborn]).
Недоношенные новорожденные, у которых при поступлении в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) наблюдается гипотермия, имеют повышенную заболеваемость и смертность; было замечено, что повышение температуры в родильных залах и операционных снижает частоту поступления в ОИТН новорожденных с гипотермией. Таким образом, Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics) и Американская ассоциация сердечно-сосудистых заболеваний (American Heart Association) рекомендуют, чтобы в родильных залах и операционных, где рождаются недоношенные дети, поддерживалась температура от 23 до 25° C (1). Если повышение температуры в родильном зале производится только в том случае, когда ожидаются роды, то возможны тепловые потери от контакта с охлажденными поверхностями и конвекционные потери тепла, вызванные быстрым потоком воздуха, поэтому в помещении должна постоянно поддерживаться рекомендуемая температура.
При рождении новорожденных необходимо немедленного обсушить и потом запеленать (включая голову) в теплое одеяло для предотвращения потерь тепла при испарении, кондукции и конвекции. Было установлено, что помещение недоношенных детей в полиэтиленовый пакет сразу после родов помогает поддерживать температуру ребенка; некоторые врачи не обсушивают ребенка перед помещением в пакет, так как им полезна повышенная влажность (2).
Новорожденного, которому необходима реанимация или наблюдение, следует поместить под инфракрасный обогреватель, не используя при этом ничего, что могло бы блокировать подачу тепла к младенцу (например, одеяло), чтобы предотвратить потери излучения. Больных новорожденных нужно поддерживать в нейтральной тепловой среде для уменьшения скорости метаболизма. Надлежащая температура кувеза зависит от массы новорожденного и постнатального возраста, а также от влажности в кувезе. В качестве альтернативы нагрев можно регулировать с помощью сервомеханизма, установленного для поддержания температуры кожи на уровне 36,5° C.
Справочные материалы по профилактике
1. Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 8. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.
2. Oatley HK, Blencowe H, Lawn JE: The effect of coverings, including plastic bags and wraps, on mortality and morbidity in preterm and full-term neonates. J Perinatol 36(Suppl 1):S82–S88, 2016. doi: 10.1038/jp.2016.35
Основные положения
Новорожденные, особенно с очень низкой массой тела при рождении, чувствительны к гипотермии окружающей среды; заболевания, нарушающие терморегуляцию (например, внутричерепное кровоизлияние, сепсис), увеличивают риски.
Оптимальной температурой окружающей среды для новорожденных является та, при которой расход калорий, необходимый для поддержания нормальной температуры тела является низким, как правило, между 36,5° С и 37,5° С.
Отогревайте новорожденных в кувезе или под источником лучистого тепла и лечите любые основные патологии.
Предотвратите гипотермию, поддерживая соответствующую температуру окружающей среды в зонах ухода за новорожденными, немедленно обсушивая и пеленая доношенного новорожденного, а недоношенных детей помещая в полиэтиленовый пакет.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
World Health Organization (WHO): Thermal protection of the newborn: A practical guide
