Пренатальное воздействие препаратов

Пренатальный прием амфетаминов оказывает длительное тонкое воздействие на структуры и функционирование мозга новорожденных. Некоторые исследования показали уменьшенный объем хвостатого ядра, скорлупы и бледного шара (анатомических компонентов мозга) у детей, подвергшихся действию метамфетамина, тогда как другие исследования неравномерно подтвердили эти данные. Другие исследования показывают, что пренатальное воздействие метамфетамина может быть связано с аномальными нейроповеденческими паттернами или задержкой роста плода, но эти результаты не являются достаточно полно установленными.

Длительное злоупотребление матери барбитуратами может вызвать неонатальную отмену препарата с cиндромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, раздражительностью и нервозностью, которые часто не развиваются до 7-10 дней после родов, после выписка новорожденного домой. Может потребоваться седация фенобарбиталом в дозе 0,75–1,5 мг/кг перорально или внутримышечно каждые 6 ч, а затем коническое введение в течение нескольких дней или недель, в зависимости от продолжительности симптомов.

Кокаин подавляет обратный захват нейротрансмиттеров норадреналина и адреналина; он проникает через плаценту и вызывает сужение сосудов и гипертонию плода. Злоупотребление кокаином во время беременности связано с более высокой частотой отслойки плаценты и спонтанными абортами, возможно, обусловленными снижением притока материнской крови к плацентарному сосудистому руслу; отслойка может также привести к внутриутробной гибели плода или неврологическим повреждениям, если ребенок выживает.

Младенцы, родившиеся от матерей с наркотической зависимостью, имеют низкую массу тела при рождении, сниженную длину тела и окружность головы и более низкие оценки по шкале Апгар. Могут произойти инфаркты головного мозга. Редкие аномалии, связанные с пренатальным использованием кокаина, включают ампутации конечностей, пороки развития мочеполовой системы, в т.ч. синдром недостаточности мышц живота, и кишечную атрезию или некроз. Все они вызваны сосудистыми нарушениями, предположительно, вторичными по отношению к местной ишемии, связанной с интенсивным сужением артерий плода, вызванным кокаином. Модель умеренного нейроповеденческого воздействия также наблюдалась, в т.ч. снижение внимания и бдительности, снижение IQ и нарушение грубой и мелкой моторики.

У некоторых новорожденных могут проявляться симптомы отмены, если мать употребляла кокаин незадолго до родов, но эти симптомы встречаются реже и они менее тяжелые, чем при синдроме отмены опиоидов, признаки и лечение такие же.

Марихуана не в обязательном порядке увеличивает риск врожденных пороков развития, задержки роста плода и послеродовые нейроповеденческие аномалии. Однако женщины, которые употребляют марихуану во время беременности, так же часто употребляют алкоголь и/или сигареты, которые могут привести к проблемам у плода.

Внутриутробное воздействие опиатов может привести к синдрому отмены при рождении. У женщин, длительное время принимавших опиаты во время беременности, должны наблюдаться симптомы абстиненции (синдром наркотической абстиненции [СНА]). СНА, как правило, возникает в течение 72 часов после родов, хотя во многих отделениях для новорожденных младенцев наблюдают 4-5 дней, чтобы убедиться в отсутствии значительных признаков абстиненции.

Характерные признаки абстиненции включают в себя:

• Раздражительность

• повышенную нервно-рефлекторную возбудимость;

• гипертонию;

• рвоту и/или диарею;

• Повышенное потоотделение

• Судороги

• гипервентиляцию, которая вызывает дыхательный алкалоз

Пренатальное воздействие бензодиазепинов может привести к подобным эффектам.

Существует множество систем, помогающих определить тяжесть абстиненции (см. Новорожденный, подверженный влиянию опиоидов: оценка и фармакологическое лечение [The Opioid Exposed Newborn: Assessment and Pharmacologic Management]). Легкие симптомы абстиненции лечат в течение нескольких дней пеленанием и успокаивающими средствами, чтобы снизить физическое перенапряжение ЦНС, а также частыми кормлениями для того, чтобы уменьшить беспокойство. При наличии терпения некоторые проблемы разрешаются не более, чем за неделю.

Подход "Еда, Сон, Успокоение" (Eat, Sleep, Console [ESC]) для оценки (1, 2) и ухода за младенцами с НАС является многообещающей новой разработкой, которая больше ориентирована на семью. Этот подход ориентирован на создание комфортных условий и вовлечении в уход за младенцем семьи, и во многих центрах он включает совместное пребывание с матерью. Некоторые исследования показали, что метод ESC уменьшает продолжительность пребывания в стационаре и уменьшает воздействие опиоидов на младенца. Однако значительное количество младенцев с неонатальным абстинентным синдромом требуют медикаментозного лечения, как правило, с использованием опия, а иногда и с добавлением клонидина. Фенобарбитал (0,75–1,5 мг/кг перорально каждые 6 ч) также может помочь, но на сегодняшний день он рассматривается как второстепенное лечение. Лечение уменьшают и прекращают в течение нескольких дней или недель, как только ослабевают симптомы; большинству грудных детей необходимо проводить лечение до 5 недель.

Не существует единого мнения по поводу лучшего лекарства, но большинство специалистов используют метадон, морфий или иногда раствор опиума. Дозировка зависит от веса младенца и тяжести симптомов. Как правило, дается начальная доза, которая увеличивается пока симптомы контролируются, а затем медленно понижается ( see table Единая схема лекарственного лечения неонатальной опиумной абстиненции).

Добавление клонидиана по 1 мкг/кг перорально каждые 4 часа может уменьшить продолжительность медикаментозного лечения, необходимого для доношенных новорожденных. Однако клонидиан не должен назначаться недоношенным детям из-за риска развития брадикардии. При использовании клонидиана следует контролировать артериальное давление, так как доза клонидиана постепенно снижается из-за возможного возникновения "рикошетной" гипертензии.

Частота синдрома внезапной детской смерти выше среди младенцев, рожденных женщинами, имеющими опиумную зависимость, но все еще <10/1000 младенцев, поэтому регулярное использование домашней кардиореспираторной системы мониторинга не рекомендуется для этих детей.

1. 1. Grisham LM, Stephen MM, Coykendall MR, et al: Eat, sleep, console approach: A family-centered model for the treatment of neonatal abstinence syndrome. Adv Neonatal Care 19(2):138–144, 2019. doi: 10.1097/ANC.0000000000000581

2. 2. Dodds D, Koch K, Buitrago-Mogollon T, Horstmann S: Successful implementation of the eat sleep console model of care for infants with NAS in a community hospital. Hosp Pediatr 9(8):632–638, 2019. doi: 10.1542/hpeds.2019-0086