Артроцентез плюсне-фалангового сустава (ПлФС) - это пункция сустава ПлФС иглой для удаления синовиальной жидкости. Процедура описана для большого пальца стопы, но применима и к другим плюсне-фаланговым и межфаланговым суставам.
(См. также Обследование пациента с суставным синдромом и Обследование стопы).
Показания к проведению артроцентеза плюснефалангового сустава (ПлФС)
Диагностика причины синовиального выпота (например, инфекция, микрокристаллический артрит)
Удаление синовиального выпота и/или инъекция лекарственных средств в рамках лечения и для облегчения боли
Противопоказания к проведению артроцентеза ПлФС
Абсолютные противопоказания
Инфицирование кожи или более глубоких тканей в предполагаемом месте введения иглы
Если это возможно, следует выбрать другой, неинфицированный участок для прокола. Тем не менее остро воспаленные суставы, как правило, могут ощущаться и выглядеть горячими, болезненными и эритематозными, что имитирует внесуставную инфекцию и затрудняет поиск не вовлеченного в повреждение места введения. Может быть полезным ультразвуковое исследование; визуализация суставного выпота с помощью УЗИ может подтвердить решение о проведении артроцентеза, несмотря на окружающую эритему. ВНИМАНИЕ: Если есть серьезные подозрения на инфекционный артрит, необходимо провести артроцентез несмотря на наличие эритемы или отрицательных результатов УЗИ, поскольку инфекционное поражение сустава не должно быть пропущено.
Относительные противопоказания
Тяжелый геморрагический диатез, который может потребовать коррекции до проведения артроцентеза; обычная терапевтическая антикоагуляция не является противопоказанием, особенно при подозрении на инфекцию
Осложнения артроцентеза ПлФ сустава
Осложнения редки и включают
Инфекцию
Повреждение сухожилия, нерва или кровеносных сосудов (травматический разрыв)
Оборудование для проведения артроцентеза ПлФ сустава
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод, изопропиловый спирт), стерильная марля и перчатки
Нестерильные впитывающие подстилки
Раствор для местной анестезии (например, 1% раствор лидокаина, игла 25-го-30-го калибра, шприц 3-5 мл)
Для пункции суставов – игла 22-го калибра длиной 25 мм (1 дюйм) и шприц 5 мл
Соответствующие контейнеры для сбора жидкости для лабораторных исследований (например, общего анализа крови, общего анализа мочи, культуральных методов исследования)
Для внутрисуставных терапевтических инъекций: шприц, содержащий кортикостероиды (например, триамцинолона ацетонид 10 мг или метилпреднизолона ацетат 20 мг) и/или анестетик длительного действия (например, 0,25% бупивакаин), игла 22-го калибра и гемостат, использующийся при замене шприцев, если необходимо
Дополнительные рекомендации для артроцентеза ПлФ сустава
Привлеките помощника, чтобы обеспечить сгибание и вытяжение к пальцу ноги.
Стерильная техника необходима для предотвращения микробного загрязнения суставного пространства и аспирированной синовиальной жидкости.
Для анестезии можно использовать блокаду нерва пальца.
Соответствующая анатомия для проведения артроцентеза ПлФ сустава
Иглу вводят вдоль дорсальной части сустава, а именно медиально или латерально к сухожилию длинного разгибателя большого пальца стопы.
Пункция плюснефалангового сустава.
Синовиальная жидкость выводится из любого из плюснефаланговых суставов. Пациент лежит на спине, нога согнута в колене, стопа и пальцы ноги фиксированы. Иглу вводят вдоль дорсальной части сустава, а именно медиально или латерально к сухожилию длинного разгибателя большого пальца стопы. |
Положение пациента при проведении артроцентеза ПлФ сустава
Положите пациента на спину с согнутым коленом и положенными на носилки стопой и пальцами ног.
Пошаговое описание процедуры проведения артроцентеза ПлФ сустава
Попросите пациента поднять вверх большой пальца ноги. Затем в этом положении пропальпируйте дорсальную сторону плюснефалангового (ПФ) сустава и выступающее сухожилие разгибателя, которое находится в положении дорсифлексии.
Положите ногу на подкладку. Подготовьте зону с помощью очищающего кожу средства, такого как хлоргексидин или повидон-йод, после чего удалите его с помощью пропитанной спиртом салфетки.
Создайте депо местного анестетика вышеместа введения, используя иглу 25–30 калибра.
Попросите ассистента вручную выполнить подошвенное сгибание (около 20°) и осевую тракцию большого пальца стопы, чтобы облегчить введение аспирационной иглы в полость сустава.
Аспирируйте содержимое сустава с помощью иглы 22-го калибра. Вводите иглу перпендикулярно, на уровне линии сустава, только медиально или латеральнее сухожилия разгибателя. Направьте иглу к центру суставной щели. Осторожно оттягивайте поршень по мере продвижения. После попадания в полость сустава синовиальная жидкость попадает в шприц.
Если игла упирается в кость, вытяните ее практически к поверхности кожи, а затем перенаправьте под другим углом.
Слейте всю жидкость из сустава.
Если необходимо ввести препараты внутрисуставно (например, анестетик, кортикостероид), то держите втулку иглы неподвижно (используя зажим, если он есть), пока извлекаете шприц, содержащий синовиальную жидкость, после чего подсоединяете к игле шприц с медикаментом, который нужно ввести в сустав. Если игла осталась на месте в суставном пространстве, сопротивления введению препарата не будет.
После введения кортикостероидов нужно сделать полный диапазон движений в суставе, для того чтобы равномерно распределить препарат.
Поместите синовиальную жидкость в пробирки и другие транспортные среды для анализа синовиальной жидкости. Осмотрите жидкость на наличие крови и жира.
Наложите лейкопластырь или стерильную повязку.
Дальнейший уход после проведения артроцентеза ПлФ сустава
Снизить боль помогает лед, приподнятое положение и пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Если внутрь сустава был введен анестетик, следует ограничить активность суставов в течение 4–8 часов.
Если был введен внутрисуставной кортикостероид, то сустав должен находиться в состоянии покоя в течение 24-48 часов.
Если у пациента усилились эритема, боль и/или отек через более чем 12 часов после процедуры, необходимо обследовать сустав на предмет возможной инфекции.
Предостережения и распространенные ошибки при проведении артроцентеза ПлФ суставов
Тщательно обеспечьте оптимальное положение перед пункцией сустава.
Прежде чем продолжить, дайте местному наркозу подействовать.
Чтобы избежать повреждения синовиальной оболочки и суставного хряща, не продвигайте иглу против сопротивления и не двигайте иглой, как только через нее началось дренирование синовиальной жидкости.
Если необходимо переместить кончик иглы, то сначала выведите его почти к поверхности кожи и затем перенаправьте; не пытайтесь изменить угол введения иглы, когда она находится в ткани.
Советы и рекомендации по артроцентезу ПлФ сустава
Обратите внимание, что горячая на ощупь кожа, болезненность и покраснение могут маскировать острое воспаление сустава, имитируя внесуставную инфекцию.
При попытке дифференцировать инфекционный артрит от инфекции вышележащих структур (противопоказание к артроцентезу), инфекционный артрит более вероятен при наличии следующих признаков:
Выпот в суставной полости
Круговая боль в суставе и болезненность в области капсулы
Боль как при щадящем пассивном движении, так и при активном движении сустава
При исследовании жидкости следует обратить внимание на следующее:
Гемартроз при проколе кровяного сосуда во время пункции имеет тенденцию к неравномерному кровоизлиянию и образованию сгустков
Аспирационная жидкость из мелких суставов может быть не видна. Однако шприц все равно следует использовать для того, чтобы даже незначительная капля жидкости через иглу попала на предметное стекло для микроскопического исследования. Этого может быть достаточно для документирования кристаллоассоциированного артрита или усиления подозрения на инфекцию.
