Женщины часто испытывают беспокойство по поводу сексуальной функции (1). Беспокойство, вызывающее личностный или межличностный дистресс, рассматривается как расстройство сексуальной дисфункции. Приблизительно 12% женщин в Соединенных Штатах имеют расстройство сексуальной функции, связанное с дистрессом (2).
У женщин сексуальное желание изначально слабо или отсутствует, но появляется (как ответное желание), как только сексуальная стимуляция вызывает возбуждение и удовольствие (субъективное возбуждение), а также кровенаполнение половых органов (объективное сексуальное возбуждение). Желание полового удовлетворения, не обязательно включающего одиночный или множественный оргазм, растет с продолжительностью сексуальной активности и близости, и физический, и эмоциональный позитивный опыт подкрепляет изначальную мотивацию женщины.
Справочные материалы
1. Zhang C, Tong J, Zhu L, et al: A Population-Based Epidemiologic Study of Female Sexual Dysfunction Risk in Mainland China: Prevalence and Predictors. J Sex Med 14(11):1348-1356, 2017. doi:10.1016/j.jsxm.2017.08.012
2. Shifren JL, Monz BU, Russo PA, et al: Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstet Gynecol 112(5):970-978, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181898cdb
Физиология
Традиционная схема цикла сексуальной реакции включает следующее:
Желание (либидо)
Возбуждение (волнение)
Оргазм
Завершение
Физиология женской сексуальной реакции изучена не до конца; установлено, что важное значение имеют работа центральной нервной системы (ЦНС) и гормональный фон.
Эстрогены оказывают влияние на сексуальную реакцию. Эстроген помогает поддерживать чувствительность генитальных тканей, рН влагалища, нормальную микрофлору, эластичность, увлажнение, и тонус мышц таза. Предполагается, но пока не доказано, что в реакцию включаются также андрогены и воздействуют как на рецепторы андрогенов, так и на рецепторы эстрогенов (после внутриклеточного превращения тестостерона в эстрадиол).
После менопаузы продукция эстрогенов яичниками прекращается, а уровень продукции андрогенов может колебаться. Однако продукция надпочечниками прогормонов (например, дегидроэпиандростерон сульфата [ДГЭА-сульфата]), которые в периферических клетках превращаются как в андрогены, так и в эстрогены, начинает снижаться у женщин уже после 30 лет. Продукция прогормонов яичниками также начинает снижаться в период постменопаузы. В целом, уровни андрогенов, как правило, перестают снижаться в возрасте около 60 лет. Играет ли это снижение какую-либо роль в ослаблении полового желания, интереса или субъективного возбуждения, пока не установлено.
Мозг производит половые гормоны (нейростероиды) из холестерина, и после менопаузы их продукция может возрасти. Происходит ли это установленное повышение во всех случаях, способствует ли оно сексуальной активации по мере понижения периферической продукции и влияет ли на него прием экзогенных гормонов, неизвестно.
Цикл женской сексуальной реакции непосредственно зависит от состояния психического здоровья женщины и качества ее отношений с партнером. Сексуальное влечение снижается с возрастом, но увеличивается при появлении нового партнера в любом возрасте.
Желание (либидо)
Желание - это желание заниматься сексом. Существует много причин, побуждающих к желаемой сексуальной активности, в том числе сексуальный интерес. Сексуальный интерес или желания могут быть спровоцированными мыслями, словами, взглядами, запахами или прикосновениями. Желание может быть явным с самого начала или оно возникает, как только женщина возбуждается.
Сексуальное возбуждение
Возбуждение вызывает активацию областей мозга, отвечающих за познание, эмоции, желание и формирование генитального напряжения. В процесс вовлекаются нейротрансмиттеры, действующие на определенные рецепторы. На основании известных эффектов препаратов и экспериментов на животных некоторые нейротрансмиттеры определены как просексуальные; к ним относятся дофамин, норадреналин и меланокортин. Серотонин, как правило, подавляет сексуальное поведение, так же как пролактин и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК).
Эта рефлекторная автономная реакция появляется в течение нескольких секунд после сексуальной стимуляции и вызывает кровенаполнение и увлажнение половых органов. Оценка мозгом стимула как биологически значимого в сексуальном отношении, но не обязательно эротического или субъективно возбуждающего, инициирует данную реакцию. Гладкомышечные клетки вокруг сосудов вульвы, клитора и влагалищных артериол расширяются, увеличивая приток крови (гиперемия), а во влагалище происходит транссудация интерстициальной жидкости сквозь влагалищный эпителий (увлажнение). Женщины не всегда чувствуют кровенаполнение половых органов; ощущения покалывания и пульсации в области гениталий более типичны для молодых женщин. С возрастом у женщин генитальный кровоток снижается, однако прилив крови к половым органам в ответ на сексуальные стимулы (например, эротическое видео) может сохраняться.
Оргазм
Возникает пиковое возбуждение; оно сопровождается сокращениями тазовых мышц с частотой 1 раз в каждые 0,8 секунды, вслед за этим наступает медленное снижение кровенаполнения половых органов. В процесс, по-видимому, вовлечены тораколюмбальные симпатические пути оттока, но оргазм возможен даже после полного перерезания спинного мозга (при использовании вибратора для стимуляции шейки матки). При оргазме высвобождаются пролактин, антидиуретический гормон (АДГ)и окситоцин; они могут способствовать появлению чувства удовлетворения, расслабления или последующего утомления (в фазе завершения). Однако, многие женщины испытывают чувство удовлетворения и расслабления, не испытывая сколько-нибудь выраженного оргазма.
Завершение
В фазе завершения возникает ощущение благополучия, а также распространенная мышечная релаксация или утомление, что обычно наступает вслед за оргазмом. Тем не менее, завершение может происходить медленно после сексуальной деятельности без оргазма на фоне сильного возбуждения. Многие женщины могут реагировать на дополнительную стимуляцию почти сразу после завершения.
Классификация женской сексуальной дисфункции
Женскую сексуальную дисфункцию определяют при наличии по крайней мере одного из следующих признаков:
Боль во время полового акта
Потеря полового влечения
Снижение возбуждения
Неспособность достичь оргазма
Женская сексуальная дисфункция диагностируется, когда любой из этих симптомов приводит к личному или межличностному дистрессу.
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (пересмотр текста 5-го издания [DSM-5-TR]) (1) включает в себя следующие типы женской сексуальной дисфункции, классифицированные на основе таких симптомов:
Лечение сопутствующих расстройств сексуального желания/интереса
Сексуальную дисфункцию, вызванную употреблением веществ/лекарственных средств
Другие уточненные и неуточненные сексуальные расстройства
Стойкое расстройство генитального возбуждения является отдельным, редким заболеванием, не включенным в DSM-5-TR. Оно заключается постоянном чрезмерном возбуждении гениталий, которое возникает, когда сексуальное желание отсутствует, причина не известна, а возбуждение не пропадает после оргазма.
Синдром генитально-тазовой боли/боли при проникновении может быть хроническим или приобретенным. Он характеризуется наличием ≥ 1 из следующих симптомов в течение ≥ 6 месяцев:
Глубокая тазовая боль и напряжение во время проникновения или поверхностная жгучая вульвовагинальная боль, вызванная легким прикосновением
Страх или беспокойство до, во время или после проникновения, что часто приводит к снижению сексуального желания или избеганию сексуальной активности
Рефлекторное сжатие мышц влагалища при попытке входа в него, затрудняющее или делающее невозможным проникновение
Расстройство женского сексуального интереса/возбуждения – это отсутствие или снижение ≥ 3 из следующих признаков в течение ≥ 6 месяцев:
Заинтересованность в сексуальной активности
Инициирование сексуальной активности и ответная реакция на инициативу партнера
Возбуждение или удовлетворение почти во время любой сексуальной активности
Сексуальные или эротические фантазии, или мысли
Генитальные или внегенитальные ощущения во время половой активности
Заинтересованность или возбуждение в ответ на внутренние или внешние сексуальные или эротические стимулы (например, письменные, устные, визуальные)
Нарушение оргазма у женщин включает отсутствие оргазма, существенное снижение его интенсивности или заметное запаздывание в ответ на стимуляцию, несмотря на высокий уровень субъективного возбуждения. Симптомы должны наблюдаться во время почти любой сексуальной активности и присутствовать в течение ≥ 6 месяцев. Приобретенные оргазмические расстройства часто связаны с новым расстройством, включая психологические и поведенческие расстройства, или с анатомическими изменениями (например, из-за рака или хирургического вмешательства).
При сексуальной дисфункции, вызванной употреблением психоактивных веществ/медикаментов, сексуальная дисфункция связана с началом приема, изменением дозы или отменой психоактивных веществ или медикаментов.
Другие уточненные и неуточненные половые расстройства включают в себя сексуальную дисфункцию, которая не соответствует критериям других категорий.
Расстройство сексуальной дисфункции обычно диагностируется, когда симптомы имеют место в течение ≥ 6 месяцев и вызывают значительный дискомфорт. Некоторые женщины могут не испытывать стресса или беспокойства в связи со снижением или отсутствием полового желания, интереса, возбуждения или оргазма.
Почти все женщины с половой дисфункцией имеют симптомы более, чем одного нарушения. К примеру, генитально-тазовая боль/боль при проникновении часто приводит к уменьшению сексуального желания/интереса и возбуждения; ослабление генитального возбуждения может сделать секс менее приятным и даже болезненным, снижая вероятность оргазма и последующего сексуального желания. Однако, боль во время полового акта из-за снижения увлажнения влагалища может встречаться как изолированный симптом у женщин с высоким уровнем полового влечения, интереса и субъективной активации.
Сексуальные расстройства у женщин также подразделяются на врожденные и приобретенные; специальные и общие; легкие, умеренные или тяжелые, в зависимости от степени страдания пациентки.
Хотя данные исследований ограничены, предполагается, что эти нарушения наблюдаются у женщин как в гетеросексуальных, так и в гомосексуальных отношениях.
Справочные материалы по классификации
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022.
Этиология женской сексуальной дисфункции
Традиционное разделение психологических и физических причин является искусственным; психологический дистресс может быть причиной изменений на гормональном или нейрологическом уровне, а физические изменения могут спровоцировать психологические реакции, которые усугубят расстройство. Чаще всего у нарушения есть несколько причин, которые могут относиться к одной или разным категориям, нередко причина не может быть определена.
Первичные психологические факторы
Аффективные расстройства (например, депрессия, тревога) тесно связаны с низким уровнем полового влечения и возбуждения. Для женщин с большой депрессией и сексуальной дисфункцией сексуальный дистресс становится менее серьезным, когда депрессия эффективно лечится антидепрессантами (1). Тем не менее, некоторые типы антидепрессантов также вызывают сексуальную дисфункцию (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Женщины с тревожными расстройствами также более склонны к сексуальным дисфункциям с нарушением сексуального желания, трудностью при достижении возбуждения и/или оргазма и генитально-тазовой болью/болью при проникновении. Свой вклад могут внести различные страхи – страх отпустить партнера, страх уязвимости, страх быть отвергнутой или утратить контроль – а также низкая самооценка.
Предшествующий опыт может повлиять на психосексуальное развитие женщины, как в следующем:
Прошлый негативный сексуальный или другой опыт, включая сексуальную травму, может привести к снижению самооценки, стыду или чувству вины.
Эмоциональное, физическое или сексуальное насилие в детстве или подростковом возрасте может научить детей скрывать свои эмоции и управлять ими (полезный механизм защиты), но такое подавление может привести к затруднению в выражении сексуальных чувств в дальнейшем.
Травматические события – ранняя потеря родителей или другого любимого человека – могут блокировать близость с сексуальным партнером из-за страха подобной потери.
Страх негативных последствий (например, нежелательной беременности, инфекций, передающихся половым путем [ИППП], отсутствия оргазма, сексуальной дисфункции у партнера) может также привести к нарушениям сексуальной ответной реакции.
Контекстуальные причины (относящиеся к текущей жизненной ситуации женщины) включают:
Внутриличностный контекст: Низкая сексуальная самооценка (например, из-за бесплодия, преждевременной менопаузы или из-за хирургического удаления груди, матки или другой части тела, связанной с сексом)
Контекст отношений: Недостаток доверия, отрицательные эмоции или снижение привлекательности сексуального партнера (например, в связи с изменением поведения партнера или растущим осознанием смены своей сексуальной ориентации)
Сексуальный контекст: К примеру, недостаточно интимная, безопасная, эротичная или безопасная обстановка
Культурный контекст: К примеру, культурные ограничения в сексуальной сфере
Отвлекающие факторы и эмоционльаный стресс (наприемр, тревожные мысли о семье, работе, финансах), препятствующие возбуждению.
Первичные физические факторы
Различные поражения половых органов, системные и гормональные факторы, прием медицинских препаратов и запрещённых препаратов могут привести к сексуальным расстройствам (см. таблицу Некоторые физические факторы, которые способствуют развитию сексуальной дисфункции у женщин).
Физические факторы, усугубляющие сексуальные расстройства у женщин
Категория | Фактор |
|---|---|
Факторы со стороны половых органов | Врожденные пороки Инфекции, передающиеся половым путем Генитоуринарный синдром менопаузы Вульварные дерматозы (например, склерозирующий лишай, хроническая вульвовагинальная болезнь "трансплантат против хозяина") Акушерская травма Постоперационное сужение влагалища Лучевой фиброз Повторяющийся разрыв задней спайки промежности |
Другие физические факторы | Двусторонняя оофорэктомия у женщин до периода менопаузы Грудное вскармливание Физическая инвалидность Усталость Гиперпролактинемия Повреждение нервов (например, в связи с диабетом, рассеянным склерозом, периферической нейропатией или нарушениями функции спинного мозга) Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ Заболевания щитовидной железы, недостаточная продукция адреналина и недостаточность гипофизарных гормонов |
Лекарственные препараты или другие вещества * | Определенные антидепрессантыособенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Антигистаминные препараты Противоэпилептические препараты Бета-блокаторы и другие антигипертензивные препараты Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона Опиоиды |
При мочеполовом синдроме менопаузы наблюдаются симптомы и признаки, вызванные дефицитом эстрогена и андрогена, такие как
Вульвовагинальная атрофия
Сухость влагалища и уменьшенное выделение смазки во время полового акта, что вызывает боль
Симптомы со стороны мочевыводящих путей (например, неотложные позывы к мочеиспусканию, дизурия, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей)
Мочеполовой синдром менопаузы затрагивает около половины женщин климактерического периода. Схожие симптомы могут вызывать низкие уровни эстрогена, что встречается после родов или во время лечения определенными препаратами, такими как ингибиторы ароматазы.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - наиболее частая ятрогенная причина сексуальной дисфункции. СИОЗС могут способствовать развитию нескольких типов сексуальной дисфункции.
Алкогольная зависимость может привести к сексуальным расстройствам.
Справочные материалы по этиологии
1. Rosen RC, Shifren JL, Monz BU, et al: Correlates of sexually related personal distress in women with low sexual desire. J Sex Med 6(6):1549-1560, 2009. doi:10.1111/j.1743-6109.2009.01252.x
Диагностика женской сексуальной дисфункции
Опрос женщины, а иногда и ее партнера.
Гинекологическое обследование
Диагноз большинства сексуальных расстройств ставится на основании клинических критериев, описанных в DSM-5-TR. Эти расстройства включают генитально-тазовую боль/боль при проникновении, женское оргазмическое расстройство, расстройство сексуального интереса/возбуждения у женщин и сексуальную дисфункцию, вызванную употреблением психоактивных веществ/лекарственных препаратов. Для подтверждения диагноза всех этих заболеваний не должно быть более вероятного альтернативного объяснения симптомов; для всех случаев, за исключением сексуальной дисфункции, вызванной употреблением психоактивных веществ/лекарственных препаратов, симптомы должны присутствовать в течение ≥ 6 месяцев. Если сексуальная дисфункция не соответствует критериям какого-либо из этих расстройств, она классифицируется согласно DSM-5-TR как другая уточненная или неуточненная сексуальная дисфункция.
Диагностику сексуальных расстройств и выявление их причин проводят на основании сбора медицинского анамнеза и физикального исследования. Клиницисты должны всегда спрашивать о сексуальных расстройствах, чтобы помочь избежать связанной с этим стигматизации. Использование валидированных опросников, таких как Female Sexual Function Index (FSFI), может помочь облегчить эту задачу (1).
Анамнез может быть взят при беседе с женщиной и, иногда, с ее партнером; она начинается с просьбы к женщине описать проблему своими словами и должна включать конкретные элементы (см. таблицу Компоненты сексуального анамнеза для оценки женской сексуальной дисфункции). Врачи должны получить подробный анамнез половой жизни. Проблемные моменты (например, прошлый негативный сексуальный опыт, негативное сексуальное представление о самой себе), выявленные при первом посещении, могут быть более полно исследованы при последующих визитах.
Компоненты сексуального анамнеза для оценки сексуальных расстройств у женщин
Область | Специфические элементы |
|---|---|
Медицинский анамнез | Общее состояние здоровья (включая анамнез, эндокринологические состояния, физическую энергию, уровень стресса и тревоги, психиатрический анамнез и настроение), медикаментозное лечение, злоупотребление психоактивными веществами, гинекологический и акушерский анамнез (например, процедуры, беременность, ИППП), травмы тазовых органов и половые травмы |
Отношения с партнером | Сексуальная ориентация, эмоциональная близость, доверие, уважение, привлекательность, коммуникация, верность, гнев, враждебность, негодование, история насилия со стороны сексуального партнера |
Текущий сексуальный контекст | Состояние сексуальной функции партнера, уровень активности и поведение в период, предшествующий попыткам сексуальной деятельности, адекватность сексуальной стимуляции и сексуальной коммуникации, согласованность по времени сексуальной деятельности (например, слишком поздно ночью или слишком поспешные действия), степень защиты интимной жизни |
Пусковые механизмы сексуального желания и возбуждения | Настройка; сексуальная сигнализация в визуальной, письменной и устной форме; совместная деятельность с эротической подоплекой (например, совместное принятие душа, эротические танцы, прослушивание соответствующей музыки); типы стимуляции (нефизическая; телесная, не затрагивающая область половых органов; затрагивающая гениталии, но без проникновения) |
Блокаторы сексуальной активации | Усталость, стресс, тревожные расстройства, депрессии, негативный прошлый сексуальный опыт, страх относительно последствий контакта (включая потерю контроля над ситуацией, боль, нежелательную беременность или бесплодие), повседневные отвлекающие раздражители, нехватка сна |
Оргазм | Наличие или отсутствие; реакция на отсутствие (подавлена ли женщина или нет), различия ответной реакции на стимуляцию партнером и самостимуляцию |
Исход | Эмоциональное и физическое удовлетворение или неудовлетворенность |
Характер и локализация боли при диспареунии | Болезненные ощущения при половом контакте: чувство жжения, резкая боль до слез, болезненные ощущения вследствие трения или растяжения, а также тупая боль Поверхностные (влагалищные), интравагинальные или глубокие в тазу |
Момент возникновения боли при диспареунии | Во время частичного или полного проникновения, глубокого введения полового члена, при фрикциях или при эякуляции партнера; сразу после проникновения; или при мочеиспускании после вагинального проникновения |
Самовосприятие | Уверенность в себе, своей желанности, своем теле, половых органах или сексуальной компетентности |
Анамнез жизни | Отношения с братьями и сестрами, родителями/опекунами, травмы, потеря близких, насилие (эмоциональное, физическое или сексуальное), последствия выражения эмоций в детстве, культурные или религиозные ограничения |
Прошлый сексуальный опыт | Тип контактов (по желанию, по принуждению, с применением насилия или комбинированного типа), субъективный сексуальный опыт (насколько он был приносящим внутреннее удовлетворение, разнообразным и приятным), результаты (положительные или отрицательные — например, незапланированная беременность, ИППП, осуждение со стороны родителей или общества, чувство вины из-за религиозных верований) |
Личностные факторы | Способность доверять, уровень психологического комфорта при ощущении уязвимости; сдерживаемый гнев, вызывающий подавление сексуальных эмоций, потребность контролировать ситуацию, необоснованно завышенные ожидания для себя, чрезмерная настороженность (т.е., беспокойство по поводу возможной боли, которая способна блокировать удовольствие), одержимость, тревожное расстройство, склонность к депрессии |
Медицинские препараты | Специальные препараты (в том числе безрецептурные) и сроки их применения при сексуальной дисфункции |
ИППП = инфекции, передающиеся половым путем. | |
Физическое обследование, включая гинекологический осмотр, проводится для выявления любых гинекологических аномалий, которые могут быть причиной сексуальной дисфункции; это обследование часто позволяет определить локализацию боли. Методика может несколько отличаться от той, которая используется при обычном гинекологическом обследовании. На протяжении всего осмотра пациентке следует объяснять его ход, что поможет ей расслабиться. Врач может поинтересоваться у пациентки, хочет ли она сесть и видеть свои половые органы в зеркале во время осмотра; это успокоит пациентку и позволит ей чувствовать контроль над ситуацией.
Во время осмотра врач должен выявить признаки низкого уровня эстрогена, в частности истончение малых половых губ, потерю жировой подушки больших половых губ, бледную слизистую оболочку влагалища и утрату складок влагалища. Влажный ватный тампон можно использовать для выявления болевых точек на вульве и преддверии вульвы.
Исследование влажного препарата вагинальных выделений и окрашивание культуры по Граму или пробы ДНК для выявления Neisseria gonorrhoeae и хламидии назначается в тех случаях, когда анамнез или результаты обследования позволяют предположить вульвит, вагинит или воспалительное заболевание органов малого таза.
Если не подозревается недиагностированное расстройство, первоначальная оценка женской сексуальной дисфункции обычно не требует лабораторного обследования. Низкий уровень эстрогенов обнаруживается при клиническом обследовании. Полноценность сексуальной функции не коррелирует с уровнями тестостерона, независимо от того, как они измеряются. Однако, если имеется клиническое подозрение на гиперпролактинемию, измеряют уровень пролактина. Если заболевание щитовидной железы клинически подозревается, проводяться соответствующее исследование; оно включает в себя определение уровня тиреотропного гормона, если предполагается гипотиреоз, определение уровня тироксина (T4), если предполагается гипертиреоз, а иногда и другие виды тестирования функции щитовидной железы.
Справочные материалы по диагностике
1. Rosen R, Brown C, Heiman J, et al: The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther26(2):191-208, 2000. doi:10.1080/009262300278597
Лечение женской сексуальной дисфункции
Объяснение женской сексуальной ответной реакции
Коррекция факторов, обусловивших усугубление ситуации
Психотерапия
Медицинские препараты
Лечение сексуальной дисфункции у женщин зависит от вида и причины нарушения; часто требуется более одного типа лечения, потому что расстройства наслаиваются друг на друга. Даже если критерии определенного расстройства по DSM-5-TR не полностью соблюдаются, лечение может помочь.
Сочувствие, понимание и аккуратное обследование сами по себе могут иметь терапевтический эффект. Обучение женщин сексуальной анатомии и физиологии, в том числе факторов, обуславливающих женскую сексуальную ответную реакцию, также может помочь.
Для лечения может потребоваться мультидисциплинарная команда, включающая сексологов, специалистов по боли, психотерапевтов и/или физиотерапевтов.
Факторы, обусловившие усугубление ситуации, должны быть, по возможности, скорректированы, например, при следующих ситуациях:
Лечение аффективных расстройств
Если женщины принимают селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), следует перейти на антидепрессант, который имеет меньше побочных эффектов (например, бупропион, миртазапин, дулоксетин) или, возможно, добавить бупропион в СИОЗС
При сексуальной дисфункции, вызванной употреблением психоактивных веществ/лекарственных препаратов: прекращение употребления психоактивного вещества или изменение рецептурного препарата
Психотерапия
Когнитивно-поведенческая терапия направлена на отрицательную самооценку в результате болезни (включая гинекологические заболевания) или бесплодие.
В данной ситуации может помочь ментальная практика, например, восточная практика с корнями в буддийской медитации. Она фокусируется на безоценочном осознавании текущего момента. Эта практика помогает женщинам освободиться от отвлекающих раздражителей, которые мешают сосредоточиться на сексуальных ощущениях. Ментальная практика уменьшает проявления сексуальной дисфункции у здоровых женщин, а также у женщин с раковыми заболеваниями органов таза или провоцируемой вестибулодинией. Женщинам можно порекомендовать обратиться в соответствующие сообщества или к онлайн-ресурсам, чтобы научиться владеть ментальными практиками. Когнитивная терапия на основе ментальной практики (КTОМП) сочетает в себе адаптированную форму когнитивно-поведенческой терапии с самоосознаванием. Как и в когнитивно-поведенческой терапии, женщинам рекомендуется выделить у себя неадекватные мысли, но потом просто наблюдать за их присутствием, отдавая себе отчет, что это только ментальные явления и они могут не соответствовать действительности. Этот подход способен сделать такие мысли менее беспокоящими. Когнитивная терапия на основе ментальной практики КTОМП используется для предотвращения рецидивов депрессии и может быть адаптирована для лечения расстройств сексуального возбуждения и сексуального интереса/возбуждения, а также хронической боли из-за провоцируемой вестибулодинии.
Некоторые женщины (например, женщины с сексуальной травмой в анамнезе) нуждаются в более длительной психотерапии.
Фармакологическая терапия
Для лечения сексуальной дисфункции у женщин с мочеполовым синдромом менопаузы может быть использована терапия эстрогенами. Атрофические изменения вульвы и влагалища можно лечить с помощью низких доз вагинальных эстрогенов (таблеток, гелей, кремов, колец). Если у женщин имеются сопутствующие вазомоторные симптомы менопаузы (например, приливы), могут быть использованы низкие дозы системного эстрогена или эстрогена в сочетании с прогестероном (у женщин с маткой). Оспемифен (селективный модулятор рецепторов эстрогена) может быть эффективен при лечении мочеполового синдрома менопаузы у женщин, которые не могут применять вагинальную терапию эстрогенами.
Андрогенную терапию можно рассматривать для женщин в постменопаузе с расстройством сексуального интереса/возбуждения. Трансдермальный пластырь с тестостероном используется (300 мкг 1 раз в день). Уровни тестостерона необходимо измерять на исходном уровне и каждые 3 - 6 недель. Рекомендуется кратковременное лечение, тестостерон нужно отменить, если нет ответа после 6 месяцев применения. Рекомендуется провести мониторинг побочных эффектов, таких как акне, гирсутизм и вирилизация. Клиницистам следует четко объяснить пациенту, что данные о терапии тестостероном ограниченны, и они должны предоставить подробную информацию о его нежелательных побочных реакциях и преимуществах. Терапию тестостероном следует рассматривать только в том случае, если другие вмешательства оказались безуспешными и если женщина в целом здорова и не имеет противопоказаний. Длительное использование тестостерона для лечения нарушений сексуального интереса/возбуждения не изучалось, а применение системного дегидроэпиандростерона (ДГЭА) оказалось неэффективным. Интравагинальный прастерон (препарат ДГЭА) может быть использован у женщин в постменопаузе с диспареунией и генитально-тазовой болью/болью при проникновении.
Текущие данные об использовании андрогенов для усиления сексуальной реакции у женщин имеют слабую доказательную базу. Ряд данных свидетельствует о том, что дополнительный прием тестостерона может быть в некоторой степени полезен для женщин, половое влечение у которых проявляется слабо, но есть способность испытывать удовлетворительные сексуальные переживания. Общая активность андрогенов (измеряемый по метаболитам) сходен у женщин при наличии желания или без него.
Для лечения женщин в пременопаузе без депрессии может быть использован флибансерин, агонист/антагонист серотониновых рецепторов; однако в систематическом обзоре качество доказательств эффективности и безопасности было оценено как низкое, а положительный эффект был минимальным (1). Флибансерин содержит в инструкции особое предостережение в черной рамке, гласящее о том, что совместный прием флибансерина и алкоголя, применение флибансерина совместно с умеренным или сильным ингибитором CYP3A4, или наличие печеночной недостаточности увеличивают риск гипотонии и обморока.
Бремеланотид является агонистом рецепторов меланокортина, который был одобрен для лечения низкого либидо у женщин. Его вводят в виде подкожной инъекции по крайней мере за 45 минут до предполагаемой сексуальной активности. Рандомизированные исследования выявили повышение сексуального влечения и отсутствие увеличения числа сексуально удовлетворительных событий; потенциальные побочные эффекты включают в себя преходящую гипертензию и гиперпигментацию кожи (2, 3).
Некоторые данные свидетельствуют о том, что женщины с расстройством сексуального интереса/возбуждения из-за использования СИОЗС могут извлечь пользу из добавления в схему лечения бупропиона (ингибитора обратного захвата норадреналина и дофамина). Некоторые данные свидетельствуют о том, что, если женщины прекратили оргазмировать, после начала приема СИОЗС, силденафил (ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа) может помочь им снова испытывать оргазмы. Тем не менее результаты исследований были противоречивы; в повседневной практике силденафил не рекомендуется для этой цели.
Другие методы лечения
Физиотерапия тазового дна является основным методом лечения женщин с генитально-тазовой болью/болью при проникновении. Его цель - научить женщин расслаблять тазовое дно и уменьшать рефлекторную напряженность. Физиотерапия тазового дна включает тренировку мышц тазового дна, мобилизацию мягких тканей и миофасциальное высвобождение, надавливание на триггерные точки, электростимуляцию, биологическую обратную связь и терапевтическую ультрасонографию.
Устройства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, доступны для самостоятельного проведения расширения женщинам с напряженными тазовыми мышцами, которые способствуют диспареунии при генитально-тазовой боли/боли при проникновении.
В зависимости от типа дисфункции может применяться тренировка сексуальных навыков (например, обучение мастурбации) и упражнения для облегчения общения с партнером о сексуальных потребностях и предпочтениях.
Различные лубриканты и увлажняющие средства могут уменьшить сухость влагалища, вызывающую диспареунию. Эти методы лечения включают пищевые масла (например, кокосовое масло), продукты на основе силикона и продукты на водной основе. Пищевые масла не следует использовать с презервативами, но можно использовать лубриканты на основе силикона и воды. Если необходимы лубриканты, врачам и женщине следует обсудить, какой вид смазки ей следует использовать.
За исключением небольших экспериментальных исследований, существует мало доказательств в поддержку того, что такие устройства, как вибраторы или устройства для всасывания клитора, эффективны у женщин с расстрояствами сексуального интереса/возбуждения или оргазма; Однако, некоторые из этих продуктов доступны без рецепта и могут быть опробованы.
Справочные материалы по лечению
1. Jaspers L, Feys F, Bramer VM, et al: Efficacy and safety of flibanserin for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in women: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 176 (4):453–462, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8565
2. Kingsberg SA, Clayton AH, Portman D, et al: Bremelanotide for the Treatment of Hypoactive Sexual Desire Disorder: Two Randomized Phase 3 Trials. Obstet Gynecol 134(5):899-908, 2019. doi:10.1097/AOG.0000000000003500
3. Clayton AH, Kingsberg SA, Portman D, et al: Safety Profile of Bremelanotide Across the Clinical Development Program. J Womens Health (Larchmt) 31(2):171-182, 2022. doi:10.1089/jwh.2021.0191
Основные положения
Женская сексуальная дисфункция включает в себя расстройство женского сексуального интереса/возбуждения, женское оргазмическое расстройство, генитально-тазовую боль/боль при проникновении, сексуальную дисфункцию, вызванную употреблением психоактивных веществ/лекарственных препаратов, и другие уточненные и неуточненные расстройства.
Как правило, возникновению сексуальных расстройств у женщин способствует ряд психологических и физических факторов; они могут взаимодействовать друг с другом, усугубляя дисфункцию.
Психологические факторы включают в себя нарушения настроения, влияние прошлых переживаний, опасения по поводу негативных последствий, определенные личные обстоятельства женщины (например, низкая сексуальная самооценка), а также отвлекающие раздражители.
Физические факторы включают в себя состояние половых органов, системные и гормональные факторы, а также прием лекарственных препаратов (в частности СИОЗС).
Опросить женщину, а иногда и ее партнера.
Для большинства типов женской сексуальной дисфункции обычно используют психологические методы лечения (например, когнитивно-поведенческую терапию, медитативную практику и их сочетание [КTОМП]).
Для лечения некоторых видов женских сексуальных расстройств используют лекарственные препараты (например, эстроген).
Рекомендуют физиотерапию тазового дна, основу лечения при генитально-тазовой боли/боли при проникновении, и обсуждают с пациентками, какие виды смазок, при необходимости, следует им использовать.
