Расстройство сексуального интереса/возбудимости характеризуется отсутствием или снижением сексуального интереса, инициации сексуальной активности, удовольствия, мыслей и фантазий; отсутствием ответного желания; и/или отсутствием субъективного возбуждения либо физической реакции половых органов на сексуальную стимуляцию — негенитальную, генитальную, или ту и другую.
(См. также Обзор женской сексуальной функции и дисфункции).
Женщины с расстройством сексуального интереса/возбуждения практически не интересуются сексом и субъективно или физически не реагируют на сексуальную стимуляцию. При этом снижение интереса и способности к сексуальному возбуждению оказывается более выраженным, чем можно было бы ожидать для женщины данного возраста с такой продолжительностью отношений. Отсутствие сексуального интереса и неспособность к сексуальному возбуждению считаются расстройством только в том случае, если они причиняют беспокойство женщинам и если интерес отсутствует в течение всего сексуального опыта.
Снижение сексуального возбуждения можно разделить на субъективное, генитальное или комбинированное. Эти категории обоснованы клинически в соответствии с откликом женщины на генитальную и негенитальную стимуляцию, такие как:
Субъективные: Женщина не чувствует возбуждения ни от какого типа сексуальной генитальной и негенитальной стимуляции (напимер, поцелуи, танцы, просмотр эротических фильмов, физическая стимуляция), несмотря на физический генитальный отклик (например, кровенаполнение половых органов).
Генитальные: Субъективная активация происходит в ответ на негенитальную стимуляцию (например, просмотр эротического фильма), но не в ответ на генитальную стимуляцию. Это расстройство обычно поражает женщин в постменопаузе. При этом уменьшается выделение влагалищной смазки и/или сексуальная чувствительность половых органов.
Комбинированные: Субъективное возбуждение в ответ на сексуальную стимуляцию любого типа отсутствует или снижено, и женщины отмечают отсутствие физического генитального возбуждения (т.е., сообщают о необходимости использования дополнительной смазки и могут заявить, что, по их словам, больше не происходит набухание клитора).
Этиология расстройства полового влечения/возбуждения
Распространенными причинами расстройства полового влечения/возбуждения являются:
Психологические факторы (например, депрессия, тревожность, низкая самооценка, стресс, рассеянность, отсутствие общения между партнерами, другие проблемы в отношениях)
Неудачный сексуальный опыт (например, из-за отсутствия сексуальных навыков или плохого взаимопонимания о потребностях)
Физические факторы (например, такие расстройства, как мочеполовой синдром менопаузы и дистрофии вульвы, изменения уровня половых гормонов, прием некоторых препаратов, утомляемость, слабость)
Прием определенных лекарств, например, СИОЗС (в особенности), некоторых противосудорожных препаратов, а также бета-блокаторов может снизить сексуальное влечение, так же как и избыточное употребление алкоголя. Некоторые хронические расстройства (например, диабет, рассеянный склероз) могут повредить вегетативные или соматические нервы, или их путей, что приводит к снижению кровенаполнения или уменьшению чувствительности гениталий.
Колебания и устойчивые изменения уровня гормонов (например, при менопаузе, во время беременности, после родов и во время менструального цикла) также могут влиять на сексуальное желание. Например, снижение уровня эстрогенов, которое происходит во время менопаузы, может вызвать мочеполовой синдром менопаузы, который может вызвать диспареунию и, таким образом, уменьшить сексуальный интерес. Возрастное снижение тестостерона может уменьшить половое влечение, как и гиперпролактинемия (которая также может вызвать диспареунию из-за снижения уровня эстрогена).
Также могут влиять недостаточная сексуальная стимуляция или неподходящая для сексуального контакта обстановка к отсутствию сексуального интереса или возбуждения.
Диагностика расстройства сексуального влечения/ возбуждения
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria
Диагностика расстройства сексуального интереса/возбуждения является клиническим, основанным на критериях DSM-5-TR.
Критерии предполагают отсутствие или значительное снижение ≥ 3 из следующих признаков:
Заинтересованность в сексуальной активности
Сексуальные или эротические фантазии, или мысли
Инициирование сексуальной активности и ответная реакция на инициативу партнера
Возбуждение или удовлетворение присутствует во время ≥ 75% сексуальной активности
Заинтересованность или возбуждение в ответ на внутренние сексуальные или внешние эротические стимулы (например, письменные, устные, визуальные)
Генитальные или негенитальные ощущения во время ≥ 75% сексуальной активности
Эти симптомы должны присутствовать в течение ≥ 6 месяцев и вызывать значительный дискомфорт у женщины.
Диагноз не ставится, если причиной могут быть физические или другие психологические причины (включая проблемы, связанные со взаимоотношениями супругов или партнеров).
Если проникновение во время полового акта вызывает боль, проводится гинекологический осмотр.
Лечение расстройства сексуального влечения/возбуждения
Обучение
Психотерапия
Гормональная терапия
Для лечения расстройств сексуального интереса/возбуждения лучше всего подходит мультидисциплинарный подход. Мультидисциплинарная команда специалистов может включать в себя консультантов по сексуальным вопросам, специалистов по боли, психотерапевтов и физиотерапевтов.
Может помочь обучающая информация о сексуальной анатомии и функционировании половых органов (например, о необходимости ласкать другие участки тела перед тем, как стимулировать клитор, нужда в интимной обстановке и доверии). Важное значение имеет открытое неосуждающее общение между половыми партнерами.
Эффективные сексуальные стимулы могут включать нефизическую, физическую негенитальную и непенетративную стимуляцию гениталий. Врачи могут рекомендовать использовать более интенсивные эротические стимулы и фантазии, и устранять отвлекающие факторы (например, телевизор в спальне), и принимать меры для усиления приватности и чувства безопасности.
При наличии у пациенток специфических психологических факторов может потребоваться психотерапия (например, когнитивно-поведенческая терапия), хотя простое осознание важности психологических факторов может быть достаточным для того, чтобы женщина изменила образ мышления и поведение. Когнитивная терапия на основе ментальной практики (КTОМП), как правило, используемая в небольших группах женщин, может привести к улучшению возбуждения, оргазма, а также последующего желания и мотивации. Клиницисты могут направить женщин к сексологу, терапевту или психотерапевту.
Сопутствующие гормональные причины требуют целенаправленного лечения, например, местного применения эстрогенов при мочеполовом синдроме менопаузы или бромокриптина при гиперпролактинемии. Другие заболевания, которые могут способствовать развитию симптомов (например, недержание мочи при стрессе), подлежат лечению.
Терапия эстрогенами
Системный эстроген не показан для лечения расстройства сексуального возбуждения/влечения. Тем не менее, он может использоваться для лечения симптомов менопаузы; он может улучшить настроение, помочь сохранить сексуальную чувствительность кожи и половых органов и лубрикацию влагалища, а также уменьшить сопутствующие вазомоторные симптомы (например, приливы). Эти преимущества могут способствовать увеличению полового влечения и возбуждения. После менопаузы, в основном, используют трансдермальные препараты, содержащие эстроген, но пока не было проведено исследований, показывающих, какие препараты наиболее эффективны в сексуальном направлении. Если у женщины сохранена матка, то ей следует назначать прогестоген в дополнение к эстрогену, поскольку при монотерапии эстроген увеличивает риск развития рака эндометрия.
Врачи могут рекомендовать женщинам в постменопаузе использовать эстроген который вводятся внутривагинально (например, кремы, таблетки, кольца) для лечения симптомов генитоуринарного синдрома в менопаузе. Эти формы эстрогена могут способствовать поддержанию здоровья влагалища, но не влияют на настроение, вазомоторные симптомы или нарушения сна.
Терапия тестостероном
Краткосрочное применение трансдермального тестостерона может быть эффективным у женщин в постменопаузе с расстройством сексуального интереса/возбуждения (1). Лечение тестостероном в сочетании с эстрогенами и без них привело к улучшению половой функции у женщин со сниженным сексуальным интересом/возбуждением. Главным результатом стало увеличение сексуального желания, но также усилилась фаза возбуждения и оргастический эффект.
Тем не менее, мало что известно о долгосрочной безопасности и эффективности терапии тестостероном. Если его назначили, то необходимо полное объяснение противоречивых данных об эффективности и отсутствие долгосрочных данных о безопасности, а также тщательный мониторинг таких побочных эффектов, как акне, гирсутизм и вирилизация. Кроме того, у пациента до начала терапии тестостероном должны быть в норме уровень липидов и результаты печеночных тестов. Рекомендуется совместное принятие решений.
Доза трансдермального тестостерона принимать по 300 мкг 1 раз в день. Уровень тестостерона следует измерять в начале и через 3–6 недель; для женщин в пременопаузе целью является поддержание уровня в пределах возрастной нормы. Если для женщин в пременопаузе уровни превышают нормальный диапазон, тестостерон прекращают или снижают его дозу. Рекомендуется ограничить лечение коротким курсом, и, если через 6 месяцев использования нет ответа на терапию, тестостерон должен быть отменен. Из-за возможного воздействия тестостерона на ткань молочной железы, должна проводиться регулярная ежегодная маммография для проверки любых изменений в молочных железах.
В настоящее время нет данных, указывающих на целесообразность использования тестостерона у женщин в пременопаузе.
Пероральный или инъекционный тестостерон не рекомендуется.
Другие методы лечения
Интравагинальный прастерон (препарат дегидроэпиандростерона, или ДГЭА) может уменьшить сухость влагалища и диспареунию вследствие мочеполового синдрома менопаузы (2), которые могут препятствовать сексуальному интересу и возбуждению; прастерон также может улучшить чувствительность гениталий и влиять на оргазм. Системный ДГЭА оказался неэффективным. У женщин в пременопаузе не была изучена ни одна форма ДГЭА.
Флибансерин, агонист/антагонист серотониновых рецепторов, может использоваться у женщин в пременопаузе с расстройством сексуального интереса/возбуждения. Тем не менее систематический обзор показал, что качество доказательств их эффективности и безопасности было низким и что эффект был минимальным (3). Флибансерин также имеет предупреждение в чёрной рамке о том, что совместный прием флибансерина и алкоголя или использование флибансерина пациентами, которые принимают умеренный или сильный ингибитор CYP3A4 или у которых есть печеночная недостаточность, увеличивает риск гипотонии и обморока. Женщины, принимающие антидепрессанты, были исключены из клинических исследований по флибансерину; в виду этого данные по безопасности и эффективности его применения у таких женщин отсутствуют.
Бремеланотид является агонистом рецепторов меланокортина, который был одобрен для лечения низкого либидо у женщин. Его вводят в виде подкожной инъекции по крайней мере за 45 минут до предполагаемой сексуальной активности. Рандомизированные исследования выявили повышение сексуального влечения и отсутствие увеличения числа сексуально удовлетворительных событий; потенциальные побочные эффекты включают в себя преходящую гипертензию и гиперпигментацию кожи (4, 5).
Женщины с нарушением сексуального интереса/возбуждения из-за применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина могут извлечь пользу от приема бупропиона (ингибитор обратного захвата норадреналина и дофамина). В целом, исследования силденафила (ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа) были противоречивы и в основном показывают, что силденафил неэффективен у женщин; только одно небольшое исследование показало некоторое снижение побочных сексуальных эффектов у женщин в пременопаузе с СИОЗС-ассоциированной сексуальной дисфункцией (6).
За исключением небольших экспериментальных исследований, существует мало доказательств в поддержку того, что такие устройства, как вибраторы или устройства для всасывания клитора, эффективны у женщин с расстрояствами сексуального интереса/возбуждения или оргазма; Однако, некоторые из этих продуктов доступны без рецепта и могут быть опробованы.
Справочные материалы по лечению
1. Achilli C, Pundir J, Ramanathan P, et al: Efficacy and safety of transdermal testosterone in postmenopausal women with hypoactive sexual desire disorder: A systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 107:475–82, 2017. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.10.028
2. Labrie F, Archer DF, Koltun W, et al: Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause 23 (3):243–256, 2016. doi: 10.1097/GME.0000000000000571
3. Jaspers L, Feys F, Bramer WM, et al: Efficacy and safety of flibanserin for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in women: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 176(4):453-462, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8565
4. Kingsberg SA, Clayton AH, Portman D, et al: Bremelanotide for the Treatment of Hypoactive Sexual Desire Disorder: Two Randomized Phase 3 Trials. Obstet Gynecol 134(5):899-908, 2019. doi:10.1097/AOG.0000000000003500
5. Clayton AH, Kingsberg SA, Portman D, et al: Safety Profile of Bremelanotide Across the Clinical Development Program. J Womens Health (Larchmt) 31(2):171-182, 2022. doi:10.1089/jwh.2021.0191
6. Nurberg HG, Hensley PL, Heiman JR, et al: Sildenafil treatment of women with antidepressant-associated sexual dysfunction: A randomized controlled trial. JAMA 300 (4):395–04, 2008. doi: 10.1001/jama.300.4.395
