Вторичная недостаточность надпочечников – это гипофункция надпочечников, обусловленная дефицитом адренокортикотропного гормона (АКТГ). Симптомы такие же, как при болезни Аддисона, и включают усталость, слабость, потерю веса, тошноту, рвоту и понос, но гиповолемия обычно менее выражена. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов лабораторных исследований, которые обнаруживают низкое содержание АКТГ в плазме на фоне низкого уровня кортизола. Лечение зависит от причины, но, как правило, сводится к применению гидрокортизона.
(См. также Обзор функций надпочечников).
Вторичная надпочечниковая недостаточность может возникать в
Гипофизарная кахексия
Изолированная недостаточность выработки адренокортикотропного гормона (АКТГ)
При использовании кортикостероидов (любым путем введения, включая ингаляцию высоких доз, внутрисуставное введение или местное применение)
Пациенты, переставшие принимать кортикостероиды
В основе дефицита АКТГ может лежать также недостаточная гипоталамическая стимуляция его продукции, что иногда называют третичной надпочечниковой недостаточностью.
Пангипопитуитаризм может быть следствием опухолей гипофиза, других различных опухолей, гранулем и в редких случаях – инфекций или травм, приводящих к деструкции ткани гипофиза. Пангипопитуитаризм может возникать вторично по отношению к краниофарингиоме, особенно у детей и подростков, но также встречается и у взрослых.
У пациентов, получающих кортикостероиды > 4 недель, секреция АКТГ при метаболическом стрессе может быть недостаточной для стимуляции продукции нужного количества кортикостероидов или атрофированные надпочечники теряют способность реагировать на АКТГ. Эти проблемы могут сохраняться в течение 1 года после прекращения лечения кортикостероидами, когда показания к их использованию прошли, и могут потребовать возобновления лечения в периоды стресса в течение неопределенного периода времени.
Симптомы и признаки вторичной надпочечниковой недостаточности
Симптомы и признаки такие же, как и при болезни Аддисона, включая утомляемость, слабость, потерю веса, тошноту, рвоту и диарею. Отличительными особенностями являются отсутствие гиперпигментации и относительно нормальное содержание электролитов и азота мочевины. Гипонатриемия, если она развивается, то, как правило, является следствием разбавления.
У пациентов с пангипопитуитаризмом наблюдается снижение функции щитовидной железы и половых желез, а иногда и гипогликемия. При вторичной надпочечниковой недостаточности с выраженными симптомами может развиться кома.
Возникновение надпочечникового криза особенно вероятно в тех случаях, когда больной получает заместительную терапию в связи с недостаточностью одной из эндокринных желез (особенно левотироксин) без восполнения дефицита кортикостероидов гидрокортизоном.
Диагностика вторичной недостаточности надпочечников
Уровень кортизола в сыворотке
Уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ) в сыровотке
Тестирование АКТГ-стимуляции
Визуализация центральной нервной системы
Тесты, позволяющие различить первичную и вторичную надпочечниковую недостаточность, рассматриваются в разделе болезнь Аддисона. После подтверждения диагноза вторичной надпочечниковой недостаточности (см. таблицу Исследования сыворотки крови, подтверждающие вторичную надпочечниковую недостаточность) необходимо провести КТ или МРТ головного мозга для исключения опухоли или атрофии гипофиза.
Исследования сыворотки крови, подтверждающие вторичную надпочечниковую недостаточность
Метод | Результат |
|---|---|
АКТГ | Низкий (< 5 пг/мл [1,10 пмоль/л]) |
Кортизол | Низкий (< 5 мкг/дл [138 нмоль/л]) |
Тест стимуляции АКТГ | Нормальный или субнормальный |
Продолжительный (24 часа) тест стимуляции АКТГ | Уровень кортизола должен продолжать повышаться в течение 24 часов |
AКТГ = адренокортикотропный гормон. | |
Адекватность функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы во время уменьшения доз или после отмены длительной кортикостероидной терапии можно проверить путем внутривенно или в/м введения 250 мкг косинтропина. Через 30 минут уровень кортизола в сыворотке должен быть > 20 мкг/дл (> 552 нмоль/л); конкретные уровни в некоторой степени варьируют в зависимости от используемого лабораторного анализа.
Некоторые эксперты считают, что пациентам с подозрением на вторичную надпочечниковую недостаточность следует провести низкодозный тест на стимуляцию АКТГ с использованием 1 мкг косинтропина внутривенно вместо стандартной дозы 250 мкг, поскольку сывороточный кортизол у таких пациентов обычно может повыситься в ответ на более высокую дозу.
Стандартным тестом для оценки сохранности связей во многих центрах в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе во многих лабораториях служит введение инсулина, вызывающее гипогликемию, которая должна сопровождаться повышением уровня кортизола, однако во избежание тяжелой продолжительной гипогликемии требуется тщательный мониторинг. Тест противопоказан пациентам с известными или возможными судорогами или ишемической болезнью сердца, а также не рекомендуется пациентам с подозрением на тяжелую надпочечниковую недостаточность.
Лечение вторичной надпочечниковой недостаточности
Гидрокортизон или преднизон/преднизолон
Увеличение доз при интеркуррентных заболеваниях
Заместительная терапия глюкокортикоидами – та же, что и при аддисоновой болезни. В разных случаях степень дефицита того или иного гормона может быть разной. В норме максимальная секреция кортизола приходится на ранние утренние часы, а минимальная – на ночные. Таким образом, гидрокортизон (идентичный кортизолу) назначают в 2 или 3 приема при общей суточной дозе от 15 до 20 мг. По одной схеме половину суточной дозы следует принимать утром, а вторую половину разделить на 2 приема – в дневное и раннее вечернее время (например, 10 мг, 5 мг и 5 мг). Другие назначают 2/3 суточной дозы утром и 1/3 вечером. Принимать гидрокортизон непосредственно перед сном нельзя, так как это может вызвать бессонницу.
В качестве альтернативы можно применять преднизон или преднизолон перорально по 4–5 мг утром, возможен дополнительный прием по 2,5 мг перорально вечером.
При острых заболеваниях с повышением температуры или после травмы пациентам, получающим кортикостероиды по поводу неэндокринной патологии, могут требоваться дополнительные дозы гидрокортизона, компенсирующие дефицит кортизола.
Применять флудрокортизон не нужно, так как надпочечники сохраняют способность продуцировать альдостерон.
При пангипопитуитаризме необходимо компенсировать дефицит других гипофизарных гормонов.
Основные положения
Вторичная надпочечниковая недостаточность предполагает дефицит адренокортикотропного гормона (АКТГ) вследствие нарушений функции гипофиза или (менее часто) гипоталамуса (включая подавление функции гипофиза при длительном применении кортикостероидов).
Может иметь место сопутствующая недостаточность других эндокринных желез.
В отличие от аддисоновой болезни гиперпигментация отсутствует, а уровни натрия и калия в сыворотке остаются относительно нормальными.
Снижены уровни не только кортизола, но и АКТГ.
Необходима заместительная терапия глюкокортикоидами, но применение минералокортикоидов (например, флудрокортизона) необязательно.
