В число легочных ядов входят традиционные "вещества удушающего действия", такие как хлор, фосген, дифосген и хлорпикрин, а также некоторые везиканты, такие как иприт, люизит и оксим фосгена (который также оказывает влияние на кожный покров), а также дымообразующие средства, продукты сгорания и многочисленные токсичные промышленные химические вещества. Большинство этих соединений являются газами или легколетучими жидкостями.
(См. также Обзор боевых химических веществ.)
Патофизиология легочных поражений, вызванных боевыми отравляющими веществами
Токсичные агенты химического оружия, поражающие дыхательные пути, подразделяются на 2 типа в зависимости от того, какую часть дыхательных путей они преимущественно поражают (см. таблицу Агенты 1 и 2 типов и общеядовитые химические вещества, приводящие к острому местному поражению дыхательных путей):
Агенты 1 типа: поражение крупных дыхательных путей
Агенты 2 типа: поражение терминальных и респираторных бронхиол, альвеолярных мешочков и альвеол
Агенты смешанного действия: поражение крупных дыхательных путей и мелких дыхательных путей и альвеол
Агенты 1 типа обычно представляют из себя вдыхаемые частицы (например, дым), которые, как правило, оседают до того, как достигнут альвеол, или химические вещества, обладающие хорошей растворимостью в воде и/или высокой реакционной способностью, растворяющиеся на слизистой оболочке дыхательных путей, не достигая альвеол. Агенты 1 типа вызывают некроз и отторжение эпителия в крупных дыхательных путях, которое может привести к частичной или полной обструкции дыхательных путей. В результате локального поражения агентами 1 типа может развиться химический пневмонит и вторичная бактериальная пневмония. Применение высоких доз агентов 2 типа может вызвать эффекты, похожие на воздействие агентов 1 типа (поражение крупных дыхательных путей), хотя влияние агентов 1 типа, очевидно, является временным.
Агенты 2 типа обычно являются химическими соединениями с более низкой растворимостью и/или меньшей реакционной способностью, которые попадают к альвеолам до растворения. Агенты этого типа повреждают эндотелий легочных капилляров, приводя к скоплению жидкости в межклеточном пространстве и альвеолах; такое поражение может вызвать отек легких. При поражении некоторыми агентами 2 типа (например, окисями азота и металлохлоридным составом [гексахлорэтан плюс окись цинка]), острый отек легких может продолжаться от нескольких дней до недель и сопровождаться прогрессирующим и потенциально необратимым легочным фиброзом. Предположительно, для этого поражения характерен иммунологический механизм. Применение высоких доз агентов 1 типа также может вызвать отек легких.
Агенты смешанного эффекта включают большинство вдыхаемых химикатов с локальным влиянием на дыхательные пути. Агенты смешанного действия расположены в середине ряда растворимости в воде и химической активности и проявляют эффекты как типа 1, так и типа 2. Они действуют как на верхние дыхательные пути, так и на альвеолы, хотя обычно преобладает либо один, либо другой вид воздействия, за исключением высоких доз.
Симптомы и признаки легочных поражений, вызванных боевыми отравляющими веществами
Агенты 1 типа вызывают вначале чихание, кашель и ларингоспазм (также может наблюдаться раздражение глаз). Пациенты с обструкцией дыхательных путей испытывают охриплость, затруднение дыхания и инспираторный стридор. При действии высоких доз агента 1 типа впоследствии может развиться стеснение в груди или одышка как вестник начинающегося отека легких.
Проявление симптомов и признаков, характерных для влияния агентов 2 типа, обычно задерживается на несколько часов после непосредственного воздействия. Изначально пациенты жалуются на стеснение в груди или одышку. Отклонения физических показателей от нормы могут быть минимальными, за исключением редких экспираторных хрипов и тупого звука при перкуссии. Время начала заболевания уменьшается при воздействии более высоких доз; развитие одышки в течение 4 часов после воздействия предполагает влияние потенциально смертельной дозы.
Диагностика легочных поражений, вызванных боевыми отравляющими веществами
Клиническая оценка
Частое проведение повторной оценки с целью выявления ухудшения
В некоторых случаях рекомендуется проведение бронхоскопии, рентгенографии органов грудной клетки
Клинический диагноз используется для распознавания экспозиции и различения типа поражения (не предполагает обязательную идентификацию типа агента). Пациенты с первоначальными хрипами в груди и визуально заметными симптомами предположительно подверглись воздействию агента 1 типа (вовлечение крупных дыхательных путей). Отсроченное начало одышки с практическим отсутствием хрипов в груди предполагает влияние агента 2 типа. При том, что высокая доза агента 2 типа может первоначально вызвать кашель, чихание и одышку, эти признаки обычно ослабевают с течением времени; позже пациент отмечает улучшение самочувствия до появления прогрессирующей одышки.
Результаты рентгенографического исследования изначально могут быть нормальными. Рассеянные затемнения по причине химической или вторичной пневмонии могут развиться при поражении агентами 1 типа. Со временем, при поражении агентами 2 типа, симптомы отека легких визуально проявляются при рентгенологических исследованиях как линии Керли типа B и рыхлые интерстициальные инфильтраты.
Бронхоскопия может подтвердить поражения агентом 1 типа, но может не идентифицировать ранние поражения агентом 2 типа.
Лабораторные исследования для начальной диагностики не являются показательными, но пульсоксиметрия и/или исследование газового состава артериальной крови могут быть полезны при мониторинге клинического ухудшения.
Сортировка
При наличии признаков тяжелого поражения агентом 1 типа (например, затрудненное свистящее дыхание, инспираторный стридор, наличие частиц копоти вокруг рта или носа по причине вдыхания дыма) следует снизить порог для ранней интубации. В случае поражения агентами 2 типа важным является частое проведение повторной сортировки пациентов. Для изначально бессимптомных пациентов также следует проводить мониторинг по ухудшению состояния; даже наличие слабых симптомов является основанием для срочной транспортировки пациента в медицинское учреждение, поскольку состояние таких пациентов в дальнейшем часто ухудшается. Большинство пациентов с одышкой, вызванной ранним отеком легких, могут быть отсортированы как не нуждающиеся в неотложной терапии; обычно они могут переносить краткосрочную задержку лечения в случае, если имеются пациенты, нуждающиеся в применении неотложной терапии. Тем не менее, такие пациенты должны получить наивысший приоритет (ургентное состояние) для эвакуации, поскольку для них может потребоваться специфическая неотложная терапия в отделении легочной интенсивной терапии.
Лечение легочных поражений, вызванных боевыми отравляющими веществами
Поддерживающая терапия
Для 1 типа: ранняя интубация и применение бронходилататоров, иногда ингаляционных кортикостероидов и антибиотиков при подтвержденной вторичной бактериальной инфекции
Для 2 типа: кислород и вентиляция с положительным давлением (создание постоянного положительного давления в дыхательных путях пациентов, находящихся в сознании; положительное давление в конце выдоха у вентилируемых пациентов), в редких случаях прием бронхолитиков и кортикостероидов
Это важно для лечения поражения, независимо от типа препарата, поскольку некоторые препараты вызывают эффекты обоих типов - 1 и 2, даже при воздействии низких доз; и высокие дозы другого препарата приводят к поражениям, характерным для препаратов обоих типов. Дезактивация воздействия паров или газов в этих случаях не показана; специфические антидоты для этих агентов отсутствуют.
В случае воздействия агентов 1 типа подают теплый увлажненный 100% кислород через дыхательную маску. Бронхоскопия может применяться как в диагностических, так и в терапевтических целях для удаления некротического дебриса из крупных дыхательных путей. Могут быть необходимы ранняя интубация и вспомогательная искусственная вентиляция лёгких. Применение бронхорасширяющих препаратов может быть полезным по причине увеличения диаметра дыхательных путей. Использование ингаляционных кортикостероидов может уменьшить воспаление, которое часто сопровождает повреждения крупных дыхательных путей. При отравлении дымом, см. Вдыхание дыма.
В случае возникновения симптомов поражения агентом 2 типа, пациентов следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Для пациентов, находящихся в сознании, следует поставлять кислород посредством постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), а для интубированных пациентов - посредством положительного давления в конце выдоха (PEEP). Вентиляция с положительным давлением может способствовать принудительному поступлению жидкости из альвеолярных пространств обратно в легочные капилляры (см. также Лечение острой гипоксемической дыхательной недостаточности). Применение центрального катетера может быть полезно для мониторинга легочного давления; в результате, его можно контролировать без развития гиповолемического шока. Несмотря на то, бронхолитические препараты назначают в основном для расширения крупных дыхательных путей при наличии поражений 1 типа, последние данные свидетельствуют о том, что эти препараты, действуя независимыми путями, также облегчают проявления поражений 2 типа. Прием кортикостероидов не облегчает отек легких, но для пациентов с ранней симптоматикой, обусловленной поражениями металлохлоридными составами или оксидами азота, могут назначаться пероральные кортикостероиды в целях предотвращения легочного фиброза с поздним началом.
Профилактическое применение антибиотиков не является полезным, независимо от типа поражения. Антибиотики следует назначать только после диагностики бактериальной инфекции, в том числе идентификации патогена и определения его чувствительности к антибиотикам.
Мнения, выраженные в данной статье, принадлежат автору и не отражают официальную политику Департамента армии, Министерства обороны или правительства США.
