Сахарный диабет включает отсутствие секреции инсулина (тип 1) или периферическую резистентность к инсулину (тип 2), что приводит к гипергликемии. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают полидипсию, полифагию, полиурию и потерю веса. Диагноз устанавливают на основании результатов измерения уровней глюкозы в плазме. Лечение зависит от типа диабета, но включает медикаменты, снижающие уровень глюкозы в крови, диету и физические упражнения.
(См. также Сахарный диабет у взрослых [Diabetes Mellitus in adults].
Типы сахарного диабета у детей сходны с таковыми у взрослых, но психологические проблемы отличаются и могут усложнить лечение.
Типы диабета у детей и подростков
Диабет 1 типа является наиболее распространенным типом у детей, и составляет две трети новых случаев у детей всех расовых и этнических групп. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста, с частотой случаев 1 на 300 детей до 18 лет (1).
Хотя диабет 1 типа может развиться в любом возрасте, он, как правило, диагностируется в возрасте между 4 и 6 годами, или в возрасте между 10 и 14 годами. Заболеваемость растет во всем мире с частотой 2–5%. Несмотря на ранее зарегистрированное увеличение у детей < 5 лет (2), эта тенденция в этой возрастной группе не продолжалась и было отмечено большее увеличение у детей в возрасте 10–19 лет (3, 4).
СД 2 типа, когда-то редкое заболевание у детей, которое встречается все чаще, параллельно с ростом детского ожирения (см. ожирение у детей).
Тип 2 обычно диагностируется после периода полового созревания, чаще всего в возрасте 15–19 лет (см. Ожирение у подростков) (5).
Примерно 80% детей с диабетом 2 типа имеют ожирение (6). Тем не менее существует значительная гетерогенность, при этом связь между ожирением и возрастом начала диабета 2 типа в некоторых этнических группах менее ясна (например, дети южноазиатского происхождения) (7).
Моногенные формы диабета, ранее называемые юношеским инсулинонезависимым сахарным диабетом (MODY), не относят к 1 или 2 типу (хотя иногда ошибочно принимают за них). Они встречаются редко (от 1 до 4% случаев).
Предиабет является нарушением регуляции уровней глюкозы, приводящим к возникновению промежуточных уровней, которые выше нормы, но не отвечают критериям постановки диагноза диабета. У тучных подростков, предиабет может быть преходящим (возвращение к норме через 2 года у 60% подростков) или переходить в диабет, особенно у подростков, которые упорно набирают вес.
Предиабет связан с метаболическим синдромом (нарушение регуляции гликемии, дислипидемия, гипертензия, ожирение).
Справочные материалы по типам опухолевых процессов
1. Maahs DM, West NA, Lawrence JM, Mayer-Davis EJ. Epidemiology of type 1 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2010;39(3):481-497. doi:10.1016/j.ecl.2010.05.011
2. Patterson CC, Dahlquist GG, Gyürüs E, et al: Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20: a multicentre prospective registration study. Lancet 373(9680):2027-2033, 2009. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60568-7
3. Lawrence JM, Divers J, Isom S, et al: Trends in Prevalence of Type 1 and Type 2 Diabetes in Children and Adolescents in the US, 2001-2017 [published correction appears in JAMA 326(13):1331, 2021]. JAMA 326(8):717-727, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.11165
4. Divers J, Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, et al: Trends in Incidence of Type 1 and Type 2 Diabetes Among Youths - Selected Counties and Indian Reservations, United States, 2002-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69(6):161-165, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6906a3
5. Pettitt DJ, Talton J, Dabelea D, et al: Prevalence of diabetes in U.S. youth in 2009: the SEARCH for diabetes in youth study. Diabetes Care 37(2):402-408, 2014. doi: 10.2337/dc13-1838
6. Liu LL, Lawrence JM, Davis C, et al: Prevalence of overweight and obesity in youth with diabetes in USA: the SEARCH for Diabetes in Youth study. Pediatr Diabetes 11(1):4-11, 2010. doi: 10.1111/j.1399-5448.2009.00519.x
7. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Этиология диабета у детей и подростков
Большинство пациентов классифицируются как имеющие диабет 1 или 2 типа и это различие используется для определения направления лечения. Классификация основана на клиническом анамнезе (возраст, семейный анамнез, конституционные особенности телосложения), презентации заболевания и лабораторных исследованиях, включая антитела. Однако эта система классификации не полностью отражает клиническую гетерогенность пациентов, и некоторые пациенты во время устаноления диагноза не могут быть четко отнесены к страдающим диабетом 1 или 2 типа. При обоих типах (1 и 2) диабетов генетические факторы и факторы окружающей среды могут привести к прогрессирующей потере функции бета-клеток, результатом чего является гипергликемия.
Сахарный диабет 1 типа
При СД 1 типа поджелудочная железа мало вырабатывает (или не вырабатывает) инсулин из-за аутоиммунной деструкции бета-клеток поджелудочной железы (индуцируемой, вероятно, факторами внешней среды у генетически предрасположенных лиц). Наследственная предрасположенность к СД 1 типа определяется несколькими генами (были определены > 60 локусов риска). Гены предрасположенности в некоторых популяциях встречаются чаще, что объясняет высокую частоту СД 1 типа среди представителей определенных этнических групп (например, скандинавы, сардинцы).
Приблизительно у 85% людей, впервые диагностированных с типом 1, семейный анамнез диабета типа 1 отсутствует. Тем не менее, близкие родственники людей с СД 1 типа имеют повышенный риск развития СД (примерно в 15 раз выше, чем у общей популяции), при этом общая заболеваемость у братьев и сестер составляет 6% (> 50% у монозиготных близнецов) (1). Риск развития сахарного диабета у ребенка, у которого есть родитель с диабетом 1 типа, составляет около 3,6–8,5%, если болеет отец, и около 1,3–3,6%, если болеет мать (2). Родственники лиц, страдающих диабетом 1 типа, могут пройти скрининг риска, чтобы выявить ранние стадии диабета 1 типа до появления симптомов.
Дети с СД 1 типа более подвержены риску других аутоиммунных заболеваний, в частности, заболеваниям щитовидной железы и целиакии.
Сахарный диабет 2 типа
При диабете 2 типа поджелудочная железа производит инсулин, но имеется различная степень резистентности к инсулину, а секреция инсулина не соответствует растущей потребности, вызванной инсулинорезистентностью (то есть существует относительный дефицит инсулина).
Начало диабета 2 типа часто совпадает с пиком физиологической пубертатной резистентности к инсулину, которая может привести к появлению симптомов гипергликемии у ранее компенсированных подростков.
Причиной диабета 2 типа является не аутоиммунное разрушение бета-клеток, а сложное взаимодействие множества генов и факторов окружающей среды, которые отличаются в разных популяциях и у разных пациентов.
Диабет 2 типа у детей отличается от диабета 2 типа у взрослых (3). У детей снижение функции бета-клеток и развитие осложнений, связанных с диабетом, происходит более быстро.
Факторы риска сахарного диабета типа 2 включают
Ожирение
Этническое происхождение: коренные американцы, афроамериканцы, латиноамериканцы, американцы азиатского происхождения и жители островов Тихого океана
Семейный анамнез (60–90% имеют 1-ю или 2-ю степень родства с больными СД 2 типа)
Сахарный диабет 2 типа в анамнезе у матери или гестационный диабет во время беременности
Текущее использование атипичных нейролептиков
Моногенные формы диабета
Моногенные формы диабета вызваны генетическими дефектами, которые наследуются по аутосомно-доминантному типу, поэтому в семьях пациентов, как правило, встречается более одного случая этой патологии. В отличие от диабета 1 и 2 типа, здесь отсутствует аутоиммунное разрушение бета-клеток или инсулинорезистентность. Начало обычно в возрасте до 25 лет.
Справочные материалы по этиологии
1. Steck AK, Rewers MJ. Genetics of type 1 diabetes. Clin Chem. 2011;57(2):176-185. doi:10.1373/clinchem.2010.148221
2. Libman I, Haynes A, Lyons S, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1160-1174, 2022. doi: 10.1111/pedi.13454
3. Tryggestad JB, Willi SM: Complications and comorbidities of T2DM in adolescents: findings from the TODAY clinical trial. J Diabetes Complications 29(2):307-312, 2015. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2014.10.009
Патофизиология диабета у детей и подростков
При СД 1 типа, недостаток инсулина вызывает гипергликемию и нарушение утилизации глюкозы в скелетных мышцах. Тогда мышцы и жир расщепляются, чтобы обеспечить энергетические потребности. Распад жиров приводит к образованию кетонов, которые вызывают ацидемию, а иногда и значительный, опасный для жизни ацидоз (диабетический кетоацидоз [ДКА]).
При СД 2 типаинсулина, как правило, достаточно для предотвращения ДКА на момент постановки диагноза, но у детей заболевание может иногда начинаться с ДКА (до 25%) или, реже, с гипергликемического гиперосмолярного состояния (ГГС), также обозначаемого как гиперосмолярный гипергликемический некетотический синдром (ГГНС), при котором возникает тяжелая гиперосмолярная дегидратация. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (HHS) чаще всего возникает во время стресса или инфекции, при несоблюдении режима лечения, или когда метаболизм глюкозы еще более снижается из-за лекарственных препаратов (например, кортикостероидов). Другие метаболические нарушения, связанные с резистентностью к инсулину, могут присутствовать при диагностике диабета 2 типа и включают:
Дислипидемию (которая приводит к атеросклерозу)
Неалкогольный стеатогепатит (жировой гепатоз)
Атеросклероз начинается в детстве или подростковом возрасте и заметно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.
При моногенных формах СД, основной дефект зависит от типа. Наиболее распространенные типы обусловлены дефектами транскрипционных факторов, которые регулируют функцию бета-клеток поджелудочной железы (например, ядерный фактор гепатоцитов 4-альфа [HNF-4-α], ядерный фактор гепатоцитов 1-альфа [HNF-1-α]). При этих типах, секреция инсулина нарушена, но не отсутствует, нет резистентности к инсулину, и гипергликемия ухудшается с возрастом. Другой тип моногенного СД вызван дефектом рецептора глюкозы, глюкокиназы. При дефекте глюкокиназы, инсулин вырабатывается нормально, но регуляция уровней глюкозы ориентирована на более высокие значения, что приводит к гипергликемии натощак, и минимально ухудшается с возрастом.
Здравый смысл и предостережения
|
Симптомы и признаки диабета у детей и подростков
При диабетах 1 типа, начальные проявления бывают различными – от бессимптомной гипергликемии до угрожающего жизни диабетического кетоацидоза. Чаще всего у детей наблюдается симптоматическая гипергликемия без ацидоза, с учащением мочеиспускания от нескольких дней до недель, полидипсией и полиурией. Полиурия может проявляться как никтурия, энурез (ночное недержание мочи) или дневное недержание мочи; у детей, которые сами не ходят в туалет, родители могут отметить, что подгузники чаще становятся влажными или тяжелыми.
Около половины детей теряют вес в результате повышенного катаболизма, также нарушается процесс роста.
Вначале также могут появлятся утомляемость, слабость, кандидозная сыпь, нечеткое зрение (из-за гиперосмолярного состояния хрусталика и стекловидного тела), и/или тошнота и рвота (вследствие кетонэмии).
При диабете 2 типа клиническая картина широко варьируется. Дети часто бессимптомны или имеют минимальную симптоматику, поэтому их состояние может быть выявлено только при рутинном обследовании. Тем не менее, у некоторых детей развиваются тяжелые симптомы гипергликемии, гипергликемического гиперосмолярного состояния или ДКА.
Диагностика диабета у детей и подростков
Уровень глюкозы в плазме натощак ≥ 126 мг/дл (≥ 7,0 ммоль/л).
Случайный уровень глюкозы ≥ 200 мг/дл (≥11,1 ммоль/л).
Гликозилированный гемоглобин (HbA1C) ≥ 6,5% (≥ 48 ммоль/моль)
Иногда пероральный глюкозотолерантный тест
Определение типа диабета (например, тип 1, тип 2, моногенный)
Диагностика сахарного диабета у детей
Диагностика диабета и предиабета проводится так же, как и у взрослых, и обычно включает определение глюкозы в плазме натощак или случайного уровня глюкозы и/или уровня HbA1С, а также зависит от наличия или отсутствия симптомов (см. таблицу Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения регуляции обмена глюкозы).
Диабет диагностируется у пациентов с характерными симптомами диабета и измерением уровня глюкозы в крови, соответствующим одному из следующих критериев (1, 2):
Уровень глюкозы в плазме не натощак ≥ 200 мг/дл (≥ 11,1 ммоль/л)
Уровень глюкозы натощак ≥ 126 мг дл (≥ 7,0 ммоль/л); натощак означает, что пациент воздерживался от приема пищи в течении 8 часов.
Пероральный тест толерантности к глюкозе не является необходимым, и не должен проводится, если диабет можно диагностировать по другим критериям. При необходимости тест проводится с использованием 1,75 г/кг (максимально 75 г) глюкозы, растворенной в воде; положительным результатом считается уровень глюкозы в плазме через 2 часа ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л). Этот тест может быть полезен у детей без симптомов диабета или с мягкой или атипичной симптоматикой, а также в случаях подозрения на СД 2 типа или моногенные формы СД.
Критерий НВA1C, как правило, применяют для диагностики СД 2 типа, а диагноз гипергликемии следует подтверждать с помощью анализа уровня глюкозы в плазме (натощак или не натощак). Хотя скрининг-тест на HbA1C обычно используется и рекомендуется для диагностики сахарного диабета 2 типа у детей (3), у некоторых пациентов результаты теста следует интерпретировать с осторожностью. Например, у детей с муковисцидозом тест на HbA1C не является рекомендованным скрининговым тестом и диагностика диабета у этих детей должна основываться на уровнях глюкозы в крови. У детей с состояниями, вызывающими аномальный метаболизм эритроцитов, такими как гемоглобинопатии (например, серповидно-клеточная анемия), в дополнение к анализу на уровни глюкозы в крови следует рассмотреть альтернативные тесты (например, на фруктозамин).
Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения регуляции обмена глюкозы
Метод | Норма | Нарушение регуляции обмена глюкозы | Сахарный диабет |
|---|---|---|---|
Уровень глюкозы натощак (мг/дл [ммоль/л]) | < 100 (< 5,6) | 100–125 (5,6–6,9) | ≥ 126 (≥ 7,0) |
Случайный уровень глюкозы в плазме (мг/дл [ммоль/л]) | Не используется | Не используется | ≥ 200 (≥ 11,1) |
Пероральный тест толерантности к глюкозе (мг/дл [ммоль/л]) * | < 140 (< 7,7) | 140–199 (7,7–11,0) | ≥ 200 (≥ 11,1) |
Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1C) (% [ммоль/моль]) | < 5,7 (< 39) | 5,7–6,4 (39–46) | ≥ 6,5 (≥ 48) |
* Определение уровня глюкозы через 2 часа после приема глюкозы | |||
Первоначальная оценка
У пациентов с подозрением на сахарный диабет, которые не выглядят больными, первоначальное тестирование для установления диагноза должно включать основную метаболическую панель, в том числе определение электролитов и глюкозы, а также анализ мочи.
У пациентов с подозрением на сахарный диабет, у которых присутствуют клинические симптомы, обследование также включает анализ газового состава артериальной или венозной крови, пробы печени, определение уровней кальция, магния, фосфора и гематокрита.
Определение типа и стадии диабета
Чтобы дифференцировать диабет 1-го и 2-го типов (или других типов), необходимо провести дополнительные исследования, в том числе
Уровни С-пептида и инсулина (если еще не проводилось лечение инсулином)
Тесты на аутоантитела против белков островковых клеток поджелудочной железы
Аутоантитела включают декарбоксилазу глутаминовой кислоты, инсулин, протеин, ассоциированный с инсулиномой, и переносчик цинка ZnT8. Более 90% пациентов с впервые выявленным СД 1 типа имеют ≥ 1 из этих аутоантител, в то время как отсутствие антител является признаком СД 2 типа. Однако около 10–20% детей с фенотипом диабета 2-го типа имеют аутоантитела и их диагноз переклассифицируют в диабет 1-го типа, потому что такие дети с большей вероятностью будут нуждаться в быстром переходе на терапию инсулином (4) и подвержены большему риску развития других аутоиммунных заболеваний (4, 5, 6).
Диабет 1 типа развивается в несколько этапов, которые характеризуются наличием ≥ 2 островковых аутоантител (см. таблицу Стадии диабета 1 типа). Стадия связана с риском прогрессирования заболевания. Например, риск прогрессирования до 3 стадии в зависимости от стадии заболевания на момент постановки диагноза включает 1-ю стадию (44% 5-летнего риска и 80–90% 15-летнего риска) и 2-ю стадию (75% 5-летнего риска и 100% пожизненного риска ) (7). Напротив, дети с одним островковым аутоантителом имеют 15% -ный риск прогрессирования в течение 10 лет (8).
Стадии диабета 1 типа
Стадии |
|---|
Стадия 1: ≥ 2 островковых аутоантител, нормальный уровень глюкозы, предсимптомная |
Стадия 2: ≥ 2 островковых аутоантител, аномальная толерантность к глюкозе, обычно досимптоматическая |
Стадия 3: ≥ 2 островковых аутоантител, уровень глюкозы в крови выше диагностических порогов, обычно симптоматическая |
Стадия 4: установленный диабет 1 типа |
Data from Besser REJ, Bell KJ, Couper JJ, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Stages of type 1 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1175-1187, 2022. doi: 10.1111/pedi.13410 |
Диагностика моногенных форм диабета является важной задачей, так как его терапия отличается от лечение при СД 1 типа и СД 2 типа. Этот диагноз можно предположить у детей с сильным семейным анамнезом диабета, которые не имеют характерных особенностей сахарного диабета 2 типа; то есть, у них есть только незначительное повышения уровня глюкозы натощак (100–150 мг/дл [5,55–8,32 ммоль/л]) или постпрандиальная гипергликемия, они молоды и не страдают ожирением, не имеют аутоантител или признаков резистентности к инсулину (например, черного акантоза). Для подтверждения моногенных форм диабета доступно генетическое тестирование. Это тестирование играет важную роль, поскольку некоторые моногенные формы СД могут прогрессировать с возрастом.
Обследование на возможные осложнения
Пациентам с СД 2 типа проводят печеночные тесты, определение липидного профиля натощак и соотношения уровней альбумина/креатинина в моче во время постановки диагноза, поскольку такие дети (в отличие пациентов с СД 1, у которых осложнения развиваются в течение многих лет), часто уже имеют сопутствующие заболевания, такие как жировая дистрофия печени, гиперлипидемия, артериальная гипертензия. Дети с клиническими признаками осложнений также должны быть обследованы на:
Ожирение: Тест на неалкогольный стеатогепатит
Дневная сонливость или храп во время сна: тест на обструктивное апноэ сна
Гирсутизм, акне или нарушения менструального цикла: Тест на синдром поликистозных яичников
Тестирование на аутоиммунные заболевания
Во время или вскоре после подтверждения диагноза диабета 1 типа пациенты должны пройти обследование на другие аутоиммунные заболевания путем определения антител, связанных с целиакией и уровня тиреотропного гормона, тироксина и антител к щитовидной железе.
В дальнейшем обследования на заболевания щитовидной железы (если анализ на антитела щитовидной железы отрицательный) и целиакию должны проводиться каждые 1–2 года. Если развиваются симптомы или если антитела к щитовидной железе являются положительными, тестирование на наличие заболеваний щитовидной железы должно проводиться чаще.
Другие аутоиммунные заболевания, такие как первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), ревматологические заболевания (например, ювенильный идиопатический артрит, системная красная волчанка, псориаз), другие заболевания желудочно-кишечного тракта (например, воспалительные заболевания кишечника, аутоиммунный гепатит) и заболевания кожи (например, витилиго), также могут встречаться у детей с диабетом 1 типа, но не требуют рутинного скрининга (9).
Справочные материалы по диагностике
1. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2023 [published correction appears in Diabetes Care. 2023 Feb 01] [published correction appears in Diabetes Care. 2023 Sep 1;46(9):1715]. Diabetes Care 46(Suppl 1):S19-S40, 2023. doi: 10.2337/dc23-S002
2. Libman I, Haynes A, Lyons S, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1160-1174, 2022. doi: 10.1111/pedi.13454
3. Wallace AS, Wang D, Shin JI, Selvin E: Screening and Diagnosis of Prediabetes and Diabetes in US Children and Adolescents. Pediatrics 146(3):e20200265, 2020. doi: 10.1542/peds.2020-0265
4. Turner R, Stratton I, Horton V, et al: UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 350(9087):1288-1293, 1997. doi: 10.1016/s0140-6736(97)03062-6
5. Klingensmith GJ, Pyle L, Arslanian S, et al: The presence of GAD and IA-2 antibodies in youth with a type 2 diabetes phenotype: results from the TODAY study. Diabetes Care 33(9):1970-1975, 2010. doi: 10.2337/dc10-0373
6. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
7. Ziegler AG, Rewers M, Simell O, et al: Seroconversion to multiple islet autoantibodies and risk of progression to diabetes in children. JAMA 309(23):2473-2479, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.6285
8. Besser REJ, Bell KJ, Couper JJ, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Stages of type 1 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1175-1187, 2022. doi: 10.1111/pedi.13410
9. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes–2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014
Лечение диабета у детей и подростков
Выбор здоровой пищи и физические упражнения
При сахарном диабете 1 типа – инсулин
При сахарном диабете 2 типа — метформин и иногда инсулин или агонисты ГПП-1
Интенсивное обучение и лечение детей и подростковом может помочь достичь терапевтических целей, а именно нормализации уровня глюкозы в крови, сведения к минимуму количества эпизодов гипогликемии и предотвращения или отдаления осложнений (их начала и прогрессирования).
К изменениям в образе жизни, которые приносят пользу всем пациентам относятся:
Регулярное питание в количестве, соответствующем потребностям организма
Ограничение потребления рафинированных углеводов и насыщенных жиров
Увеличении физической активности
В целом, следует избегать термина диета, используя вместо него план приема пищи или здоровое питание. Основное внимание уделяется поощрению детей к употреблению полезных для сердца продуктов с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров, которые подходят для всех молодых людей и их семей. Цель состоит в том, чтобы улучшить результаты лечения диабета и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. При создании индивидуального плана питания врачи должны работать с детьми, больными диабетом, и их опекунами (1). Чтобы улучшить гликемические показатели, пациентов, получающих инсулинотерапию, следует обучить, как корректировать дозы инсулина перед или после приема пищи. Установление режима приема пищи также важно для достижения целевых гликемических показателей.
Несмотря на прогресс в технологиях лечения диабета, которые улучшили качество лечения и гликемический контроль, не все пациенты извлекли от этого выгоду. В Соединенных Штатах у детей белой или неиспаноязычной расы ниже частота осложнений и неблагоприятных исходов, вызванных плохим гликемическим контролем. Раса, этническая принадлежность и социальные детерминанты здоровья (например, социально-экономический статус, окружение и материальные условия, особенности питания, доступ к медицинской помощи, социальный контекст) были ассоциированы со способностью поддерживать гликемический контроль на оптимальном уровне у детей с диабетом (2, 3).
Методы мониторинга гликемического контроля
Рутинный мониторинг включает один и более из следующих пунктов:
Многократные ежедневные проверки уровня глюкозы каппилярной крови
Продолжительный контроль уровня глюкозы
Измерение гликозилированного гемоглобина (HbA1C) каждые 3 месяца
Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови
Самоконтроль уровня глюкозы в крови предусматривает периодические измерения уровня глюкозы в капиллярной крови с помощью прокола пальца и глюкометра.
Самоконтроль является традиционным методом. Уровень глюкозы проверяют перед всеми приемами пищи, перед ночным перекусом и при наличии у детей симптомов гипогликемии. Также следует проверять уровни ночью (около 2 – 3 ночи), при подозрении на ночную гипогликемию (например, из-за гипогликемии или энергичных упражнений в течение дня, или когда повышают дозу инсулина).
Если ожидаются изменения в регуляции глюкозы из-за физической нагрузки или болезни, вносятся временные изменения. Поскольку физические упражнения могут снижать уровни глюкозы в течение 24 часов после физической активности, уровни следует проверять чаще в те дни, когда дети делают упражнения или более активны. Чтобы предотвратить гипогликемию, дети могут увеличить потребление углеводов или понизить дозу инсулина, перед повышенной активностью. При гипергликемии или болезни следует применять меры по ведению диабета в ситуациях, обусловленных присоединением сопутствующих заболеваний ("sick-day management"): измерение кетонов и введение дополнительной жидкости и инсулина при необходимости.
Родители должны ежедневно подробно записывать все факторы, которые могут повлиять на контроль гликемии, в том числе: уровни глюкозы крови, время введения и дозы инсулина, потребление углеводов и уровень физической активности, а также любые другие релевантные факторы (например, болезнь, поздние перекусы, пропуски доз инсулина); для ведения учета можно использовать журнал, приложение, электронные таблицы, интеллектуальное измерительное устройство или программу на базе облачной платформы.
Системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы
Системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) являются распространенным методом мониторинга уровня глюкозы в крови и могут заменить рутинный самоконтроль уровня глюкозы в крови у некоторых пациентов. Эти системы все чаще используются у всех детей, чаще всего у детей < 6 лет.
Системы НМГ представляют собой более сложный и эффективный подход к мониторингу и используют подкожный датчик для измерения каждые 1–5 минут уровня глюкозы в интерстициальной жидкости, а затем данные измерений переводятся в показатели глюкозы в крови, регистрируя таким образом более точно колебания уровня глюкозы, что позволяет затем принять соответствующие меры в режиме реального времени. Они передают результаты беспроводным путем на устройства мониторинга и индикации, которые могут быть встроены в инсулиновую помпу или быть автономным устройством. Определяя случаи устойчивой гипергликемии и эпизоды повышенного риска гипогликемии, системы НМГ помогают пациентам с СД 1 типа более безопасно контролировать гликемию.
Учитывая значительную нагрузку, связанную с требованиями к мониторингу, НМГ следует предлагать, если он доступен и если пациент и/или члены его семьи могут безопасно пользоваться этим устройством. Большинство устройств НМГ сегодня предоставляют информацию о текущих показателях глюкозы и их тенденциях в реальном времени, а также сигнализируют о высоких и низких пороговых значениях и могут заменить самоконтроль уровня глюкозы в крови. По сравнению с интермиттирующим мониторингом путем взятия крови из пальца, системы НМГ могут помочь снизить уровни HbA1С, увеличить процент времени в пределах диапазона и снизить риск гипогликемии (4).
Дети, использующие устройства НМГ, должны иметь возможность измерять уровень глюкозы в крови с помощью прокола пальца, чтобы откалибровать монитор и/или проверить показания, если они расходятся с симптомами, но после короткого периода разогрева (1–2 часа) в новых системах регулярная калибровка с помощью прокола пальца не требуется.
В настоящее время для ежедневного домашнего использования доступны два типа систем НМГ: НМГ в реальном времени и НМГ с периодическим сканированием.
Системы непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) в режиме реального времени можно использовать у детей ≥ 2 лет. Система автоматически передает пользователю в режиме реального времени непрерывный поток данных об уровне глюкозе, обеспечивает оповещения и активные сигналы тревоги, а также передает данные об уровне глюкозы на приемный датчик, смарт-часы или смартфон. Для достижения максимального эффекта НМГ в режиме реального времени следует использовать устройство как можно чаще.
Системы НМГ с периодическим сканированием можно использовать у детей ≥ 4 лет. Он предоставляет тот же тип данных по уровню глюкозы, что и НМГ в режиме реального времени, но для получения этой информации пользователю необходимо специально сканировать датчик с помощью считывающего устройства или активированного смартфона. Подобно НМГ в режиме реального времени, данные по показателям глюкозы для просмотра родителями или медицинскими работниками могут передаваться удаленно. Новые системы НМГ с периодическим сканированием имеют дополнительные оповещения и сигналы тревоги. НМГ с периодическим сканированием следует использовать часто, не реже одного раза в 8 часов. Дети, использующие устройство НМГ, должны иметь возможность измерять уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра, чтобы откалибровать свой монитор и проверить показатели уровня глюкозы, если они расходятся с симптомами.
Несмотря на то, что НМГ устройства могут использоваться при любом режиме, их, как правило используют пациенты с инсулиновой помпой. При использовании в сочетании с инсулиновойпомпой такая комбинация известна как помповая терапия с сенсорным усилением. Эта терапия требует ручной корректировки доз инсулина на основе результатов НМГ.
Другие системы НМГ интегрированы с помпой и также могут приостанавливать подачу базального инсулина на срок до 2 часов, когда уровень глюкозы падает ниже установленного порога (функция LGS) или когда прогнозируется ее снижение ниже установленного порога (функция PLGS). Эта интеграция может уменьшить количество эпизодов гипогликемии даже по сравнению с помповой терапией, дополненной датчиками.
Инсулиновые помпы замкнутого цикла можно использовать у детей в возрасте ≥ 2 лет. Эти гибридные системы замкнутого цикла автоматизируют регулирование уровня глюкозы в крови с помощью сложных компьютерных алгоритмов, которые устанавливаются на смартфон или аналогичное устройство и связывают датчик НМГ с инсулиновой помпой для определения уровня глюкозы в крови и контроля подачи инсулина. Подачу контролируют путем приостановки, увеличения или уменьшения подачи базального инсулина в зависимости от значений полученных при НМГ. Новые гибридные системы с замкнутым контуром обеспечивают большую автоматизацию, но не требуют участия пользователя при приеме болюсов во время приема пищи. Такие системы помогают более строго контролировать дозировку инсулина, ограничивать приступы гипергликемии и гипогликемии, а также имеют дополнительные настройки для сна и физических нагрузок. Полностью автоматизированная система замкнутого цикла, иногда известная как бигормональная (инсулиновая и глюкагоновая) искусственная поджелудочная железа, все еще находится на стадии испытаний и коммерчески недоступна.
Лечение диабета 1 типа
План питания и физические нагрузки
При диабете 1 типа, популярность базально-болюсного режима и использование подсчета углеводов (родители или лица, осуществляющие уход, подсчитывают количество углеводов в приготовленной пище и используют эту цифру для расчета вводимой перед едой дозы инсулина) изменили стратегию питания. При этом гибком подходе, потребление пищи не так строго определено. Вместо этого, меню основывается на обычных пищевых предпочтениях ребенка, а не на теоретически оптимальном рационе, которого ребенок вряд ли будет придерживаться, и доза инсулина подбирается соответственно фактическому приему углеводов. Соотношение инсулина к углеводам индивидуализированно, но зависит от возраста, уровня активности, пубертатного статуса и продолжительности времени от первоначального диагноза. Технологические достижения позволили повысить точность и индивидуальность дозировки инсулина. «Правило 500» (500, деленные на общую суточную дозу быстродействующего инсулина) можно использовать для расчета начальной дозы соотношения инсулина и углеводов.
Схемы введения инсулина
Инсулин является основой лечения СД 1 типа. Доступные препараты инсулина аналогичны тем, которые используются у взрослых (см. таблицу Начало, пик и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина). Инсулин следует вводить перед едой, за исключением маленьких детей, у которых количество съеденной пищи трудно предсказать.
Режимы дозирования зависят от возраста, уровня активности, полового созревания, и времени от постановки диагноза. В течение нескольких недель после постановки диагноза, у многих пациентов наступает временное снижение потребности в инсулине из-за остаточного функционирования бетта-клеток (фаза медового месяца). Эта фаза медового месяца может длиться от нескольких месяцев до 2 лет, после чего потребность в инсулине, как правило, составляет 0,7 - 1 единицу/кг/день. В период полового созревания, пациенты нуждаются в более высоких дозах (до 1,5 единиц/кг/день), чтобы компенсировать резистентность к инсулину, обусловленную увеличением уровня гормонов в пубертате.
Виды режимов инсулинотерапии включают:
Режим многократных ежедневных инъекций (MDI) с применением базально-болюсного режима
Терапия с помощью инсулиновой помпы
Фиксированные формы режима МДИ или схемы предварительного смешивания инсулина (реже)
Большинству пациентов с диабетом 1 типа следует вводить инсулин в режиме многократных ежедневных инъекций (несколько инъекций в день базального и прандиального инсулина) или с помощью инсулиновой помпы как части интенсивной схемы введения инсулина с целью улучшения метаболического контроля.
Базально-болюсный режим обычно является предпочтительной схемой лечения с дозированным аэрозольным ингалятором (MDI) При этом режиме, дети ежедневно получают базовую дозу инсулина, которая затем (перед каждым приемом пищи) дополняется дозами инсулина короткого действия, рассчитанными исходя из ожидаемого потребления углеводов и измеренных уровней глюкозы. Базальная доза может вводится 1 раз в день (иногда, у младших детей, каждые 12 часов) в виде инъекции инсулина длительного действия (гларгин, детемир или деглудек) с дополнительными болюсами в виде отдельных инъекций инсулина короткого действия (как правило, аспарт или лизпро). Инъекции гларгина, деглудека или детемира, как правило, вводятся за ужином или перед сном, их нельзя смешивать с инсулином короткого действия.
При лечении с использованием инсулиновой помпы базальный инсулин доставляется с фиксированной или переменной скоростью непрерывной подкожной инфузией быстродействующего инсулина (CSII) через размещенный подкожно катетер. Пищевой и корректирующий болюсы также доставляются с помощью инсулиновой помпы. Базальная доза помогает поддерживать уровень глюкозы крови между приемами пищи и ночью. Использование инсулиновой помпы для введения базальной дозы обеспечивает максимальную гибкость; помпу можно запрограммировать подавать различные дозы инсулина в разное время в течение дня и ночи.
Помповая терапия инсулином все чаще используется у детей из-за потенциальных преимуществ гликемического контроля, безопасности и удовлетворенности пациентов по сравнению со схемами МДИ. Эта терапия обычно предпочтительна для детей младшего возраста (детей в возрасте до 3 лет, дошкольников) и в целом предлагает дополнительную степень контроля для многих детей (5). Другие считают, что ношение насоса неудобно или в месте катетеризации развиваются язвы или инфекции. Дети должны менять места инъекции и расположение помпы, для того чтобы избежать развития липогипертрофии. Липогипертрофия представляет собой скопление комков жировой ткани под кожей. В местах инъекций инсулина, которые используются слишком часто, образовываются уплотнения, которые могут вызывать колебания уровня глюкозы в крови, поскольку они в состоянии препятствовать постоянному всасыванию инсулина.
Фиксированные формы схем МДИ используются реже. Их можно назначать, если базально-болюсная схема не подходит (например, потому что семье нужен более простой режим, у ребенка или ухаживающих за ним лиц есть фобия игл, инъекции в обеденное время в школе или детском саду сделать невозможно). При этом режиме, дети, как правило, получают нейтральный протамин Хагедорна (инсулин НПХ) перед завтраком, ужином и перед сном а также получают инсулин короткого действия перед завтраком и ужином. Так как НПХ и инсулин короткого действия можно смешивать, этот режим обеспечивает меньше инъекций, чем базально-болюсный режим. Однако эта схема менее гибкая, требует установленного распорядка дня для приема пищи и перекусов и в значительной степени вытеснена аналоговыми инсулинами гларгином и детемиром из-за меньшего риска гипогликемии и большей гибкости приема.
Режимы с применением комбинированного инсулина включают использование препаратов 70/30 (70% протамин-инсулина аспарт/30% обычного инсулина) или 75/25 (75% протамин-инсулина лиспро/25% инсулина лиспро). Режим с применением комбинированного инсулина не является лучшим выбором, но он проще и, возможно, будет более тщательно соблюдаться, так как требует меньше инъекций. Детям вводят установленные дозы два раза в день, при этом две трети общей суточной дозы дают перед завтраком, а одну треть перед ужином. Однако, этот режим обеспечивает гораздо меньшую гибкость во времени и количестве приемов пищи, а также является менее точным чем другие, из-за фиксированного соотношения.
Врачи должны подбирать наиболее подходящие схемы лечения, которых дети и их семьи смогут придерживаться для того, чтобы максимизировать контроль гликемии и, таким образом, уменьшить риск долгосрочных сосудистых осложнений.
Гликемический контроль и целевые уровни HbA1C
При диабете 1 типа уровень глюкозы в крови должен контролироваться самостоятельно с помощью ручек-прокалывателей для пальца и глюкометра или с помощью системы НМГ для оптимизации контроля (6).
Целевые уровни глюкозы в плазме устанавливаются так, чтобы сохранять баланс межу необходимостью нормализации уровня глюкозы и риском гипогликемии. Обычные целевые уровни глюкозы в крови составляют 70–180 мг/дл (4–10 ммоль/л), что соответствует целевым показателям непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ), при этом больше внимания уделяется поддержанию более узкого диапазона уровней глюкозы натощак от 70 до 110 мг/дл (4–8 ммоль/л) (7). Лечение требует индивидуального подхода с учетом возраста пациента, длительности диабета, доступа к технологиям лечения диабета (например, к инсулиновым помпам, системам непрерывного мониторинга), сопутствующих заболеваний и психосоциальных обстоятельств.
Целевые уровни HbA1C при диабете 1 типа у детей и подростков с течением времени снижаются в попытке уменьшить осложнения - более низкие уровни HbA1C в подростковом и юношеском возрасте связаны с более низким риском сосудистых осложнений. Целевой уровень HbA1C < 7% (< 53 ммоль/моль) подходит для большинства детей, но многие дети и подростки не достигают этой цели. Уровни HbA1C следует измерять каждые 3 месяца у всех детей с СД 1 типа.
Риск гипогликемии у детей, с неощутимой гипогликемией или недостаточно взрослых, чтобы распознать симптомы гипогликемии может ограничивать настойчивое стремление достичь целей лечения. Для таких пациентов следует рассматривать менее строгий целевой уровень HbA1C (< 7,5% [< 58 ммоль/моль]), тогда как более строгий целевой уровень (< 6,5% [< 48 ммоль/моль]) следует использовать для фазы медового месяца (остаточная функция бета-клеток) или для отдельных пациентов, у которых цель может быть достигнута без значительной гипогликемии и без негативного воздействия на самочувствие.
Увеличение частоты самоконтроля уровня глюкозы в крови (до 6–10 раз в день) (6) или использование системы НМГ помогает нормализовать уровень HbA1С, потому что пациенты способны лучше подбирать дозы инсулина под приемы пищи, эффективнее корректируют гипергликемические значения и потенциально могут обнаружить гипогликемию раньше, что позволяет избежать гиперкоррекции (т.к. чрезмерное потребление углеводов для лечения гипогликемии приводит к гипергликемии).
Уровни HbA1C хорошо коррелируют с показателем времени в процентах, в течение которого уровни глюкозы в крови остаются в пределах нормы (70–180 мг/дл [4–10 ммоль/л]), этот показатель называется процентом времени в пределах целевого диапазона. Время в терапевтическом диапазоне в сочетании с определением уровня HbA1C обычно используется в качестве терапевтической цели для оценки эффективности режима введения инсулина. Изменение времени на 10% в его диапазоне соответствует изменению уровня HbA1C на 0,8%. Например, процент времени в пределах целевого диапазона 80% соответствует уровню HbA1C 5,9% (41 ммоль/моль), 70% – 6,7% (50 ммоль/моль), 60% – 7,5% (58 ммоль/моль), а 40% – 9% (75 ммоль/моль) (8).
Помимо времени в терапевтическом (целевом) диапазоне, НМГ предоставляет информацию о среднем уровне глюкозы на датчике, временном интервале выше диапазона (> 180 мг/дл [> 10 ммоль/л]) и временном интервале ниже диапазона (< 70 мг/дл [< 4 ммоль/л]), вариабельности гликемии, индексе мониторирования гликемии и информацию, связанную с соблюдением режима лечения (например, время активного НМГ, количество дней ношения устройства).
Показатели НМГ, полученные при использовании в течение последних 14 дней, рекомендуется использовать в сочетании с определением уровня HbA1C. Данные НМГ могут быть представлены в стандартизированном формате. Амбулаторный гликемический профиль (АГП) является стандартизированным отчетом о среднем уровне глюкозы, времени в терапевтическом диапазоне и временном интервале ниже диапазона. При использовании АГП для мониторинга уровня глюкозы в крови, цель времени в терапевтическом диапазоне > 70% с временным интервалом ниже диапазона < 4% может быть использована в качестве цели гликемического контроля наряду с целью целевого уровня HbA1C < 7% (< 53 ммоль/моль). В идеале, показатели, записанные в течение 14-дневного периода, должны включать (7, 9)
Время в диапазоне: > 70% между 70 и 180 мг/дл (4 и 10 ммоль/л)
Время ниже диапазона: < 4% < 70 мг/дл (< 4 ммоль/л) и < 1% < 50 мг/дл (< 3 ммоль/л)
Время выше диапазона: < 25% > 180 мг/дл (> 10 ммоль/л) и < 5% > 250 мг/дл (> 13,9 ммоль/л)
Другим типом отчета НМГ является индекс мониторирования гликемии, который предоставляет расчетный показатель HbA1С на основе средних уровней глюкозы НМГ, предпочтительно на основе данных за ≥ 14 дней.
Лечение осложнений
Гипогликемия является критическим, но частым осложнением у детей, проходивших интенсивный курс лечения инсулином. Большинство детей имеют несколько легких гипогликемических состояний в неделю и самостоятельно справляются с ними путем употребления 15 г быстродействующих углеводов (например, 4 унции сока, таблетки глюкозы, леденцы, крекеры из муки грубого помола или гель глюкозы).
Тяжелая гипогликемия, определяется как эпизод, требующий посторонней помощи, для введения углеводов или глюкагона, встречается примерно у 30% детей каждый год, а у большинства из них возникает такой эпизод до 18 лет. Можно пробовать давать пероральные углеводы, но, если есть симптомы нейрогликопении (например, изменения поведения, спутанность сознания, затруднение мышления), которые препятствуют приему пищи или питья, обычно используется 1 мг глюкагона внутривенно. При отсутствии лечения, тяжелая гипогликемия может привести к судорогам или, даже, коме или смерти. Устройства НМГ в режиме реального времени могут помочь детям, которые не осознают гипогликемию, потому что сигнал тревоги звучит тогда, когда глюкоза уже ниже определенного диапазона или когда глюкоза снижается очень быстро (см. Методы мониторинга уровня глюкозы в крови).
Кетонурия/кетонэмия наиболее часто вызваны сопутствующими заболеваниями, но также могут быть результатом заниженной или пропущенной дозы инсулина и могут быть предвестниками наступления ДКА. Поскольку раннее выявление кетонов критично для предотвращения перехода в ДКА и минимизации необходимости неотложной помощи или госпитализации, необходимо обучать детей и членов их семьи тому как определять кетоны в моче или капиллярной крови, с использованием тест-полосок. Тестирование крови на наличие кетонов может быть предпочтительным у младших детей, детей, с рецидивирующим ДКА, и детей, пользующихся инсулиновой помпой, а также когда трудно получить образец мочи.
Определение кетонов должно проводится, всякий раз когда ребенок заболевает (независимо от уровня сахара в крови), или когда повышен уровень сахара крови (обычно> 240 мг/дл [13,3 ммоль/л]). Умеренный или высокий уровень кетонов мочи или уровень кетонов в крови > 1,5 ммоль/л может указывать на ДКА (если уровень кетонов > 3 ммоль/л, диагноз ДКА более вероятен), особенно если у ребенка также наблюдается боль в животе, рвота, сонливость или учащенное дыхание. Также необходимо контролировать состояние ребенка при низком уровне кетонов в моче или уровне кетонов в крови от 0,6 до 1,5 ммоль/л.
Когда обнаруживают кетоны, детям дополнительно вводят инсулин короткого действия, обычно 10-20% от общей суточной дозы, каждые 2-3 часа до тех пор, пока не исчезнут кетоны. Кроме того, чтобы предотвратить обезвоживание, необходимо давать дополнительную жидкость. Эта программа измерения кетонов и введения дополнительной жидкости и инсулина во время болезни и/или гипергликемии называется лечение на больничном. Родители должны быть проинструктированы о необходимости вызвать медицинского работника или обратиться в отделение неотложной помощи, если кетоны повышаются или не исчезают через 4-6 часов, или если клинический статус ухудшается (например, дыхательные расстройства, продолжающаяся рвота, изменение психического состояния).
Профилактика диабета 1 типа
Учитывая высокую частоту прогрессирования симптоматических стадий диабета 1 типа и длительный доклинический период, были изучены болезнь-модифицирующие методы лечения, с целью предотвратить или отсрочить начало клинического диабета 1 типа (стадия 3).
Одним из таких препаратов является теплизумаб. Теплизумаб является анти-CD3 моноклональным антителом. Этот препарат может отсрочить начало диабета 1 типа у людей в возрасте 8 лет и старше с доклиническим диабетом (стадия 2). Этот препарат назначается в виде одного 14-дневного курса ежедневных внутривенных инфузий. Побочные эффекты могут включать синдром высвобождения цитокинов (в течение первых 5 дней), лимфопению, сыпь, головную боль, лихорадку и тошноту.
В рандомизированном контролируемом исследовании медианное время до постановки диагноза сахарного диабета 1 типа в 3 стадии составляло 48 месяцев в группе, получавшей теплизумаб, по сравнению с 24 месяцами в группе плацебо (10). В расширенном последующем исследовании (медиана 923 дня) после лечения теплизумабом медианный срок до постановки диагноза составил 59,6 месяцев у лиц, получавших теплизумаб, по сравнению с 27,1 месяцами для лиц из группы плацебо. Кроме того, у 50% лиц, получавших теплизумаб, не развился диабет 1 типа по сравнению с 22% лиц, получавших плацебо (11).
Ведение сахарного диабета 2 типа
Как и при СД 1 типа, важную роль в лечении диабета 2 типа играет изменение образа жизни, что предполагает улучшение питания и повышение физической активности.
План питания и физические нагрузки
При диабете 2 типа большинству пациентов рекомендуется снизить вес и тем самым повысить чувствительность к инсулину. Для детей в возрасте от 3 до 13 лет полезная формула для определения необходимого количества калорий следующая: 1000 калорий + (100 × возраст ребенка в годах).
Шаги по улучшению качества питания и регулированию потребления калорий и физической активности включают
Отказаться от сахаросодержащих напитков и рафинированных продуктов, простых сахаров (например, обработанные конфеты и кукурузные сиропы с высоким содержанием фруктозы)
Не допускайте пропусков приемов пищи и поощряйте прием пищи по расписанию (желательно всей семьей, если это возможно, и не отвлекаясь на другие занятия, например, телевизор, компьютер или видеоигры).
Избегать частых "перекусов" в течение дня
Контролировать размер порции.
Ограничить высококалорийные и с высоким содержанием жиров продукты в доме
Увеличить потребление пищевых волокон (больше фруктов и овощей в рационе)
Увеличить активность до 60 минут умеренной или активной физической активности по крайней мере 3 дня в неделю (предпочтительно от 5 до 7 дней в неделю).
Ограничьте время работы с экраном до 2 часов в день, включая просмотр телевизора, время работы за компьютером, не связанное с обучением, сотовые телефоны и другие портативные устройства, а также видеоигры.
Фармакологическое лечение
Инсулин начинают давать детям, которые обращаются с более тяжелым диабетом 1 типа (НЬA1C > 8,5% [> 69 ммоль/моль] или ДКА); может быть использован гларгин, детемир или комбинированные инсулины.
Если нет ацидоза, как правило, в то же время начинают метформин.
Потребность в инсулине может быстро снижаться в течение первых недель лечения, когда увеличивается секреция эндогенного инсулина; прием инсулина часто приостанавливают через несколько недель после восстановления приемлемого метаболического контроля.
Метформин является сенсибилизатором инсулина и наиболее распространенным пероральным антигипергликемическим препаратом первой линии, одобренным для пациентов < 18 лет. Метформин начинают в качестве монотерапии, когда исходный уровень HbA1C составляет < 8,5% (< 69 ммоль/моль) в отсутствие ацидоза или кетоза, и используют в сочетании с нефармакологической терапией.
Метформин следует начинать с низкой дозы и принимать с пищей, чтобы предотвратить тошноту и боль в животе. Дозу постепенно увеличивают до максимальной целевой дозы в течение 3–6 недель. Пролонгированные формы метформина, если они доступны, могут уменьшить побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта у некоторых пациентов, которые не переносят стандартные формы этого препарата.
Целью лечения является уровень HbA1С хотя бы < 7% (< 53 ммоль/моль), а лучше < 6,5% (< 48 ммоль/моль). Если этого нельзя достигнуть с помощью одного метформина, необходимо начинать вводить базальный инсулин или лираглутид. К сожалению, около половины подростков с СД 2 типа не отвечают на монотерапию метформином и, в конечном итоге, нуждаются в инсулине.
Если пациенты не достигают целевых показателей при использовании двойной терапии метформином и базальным инсулином, то в рамках интенсификации терапии могут быть добавлены агонисты рецепторов ГПП-1. Также могут быть назначены пероральные препараты (см. ниже), а некоторым пациентам может понадобиться и быстродействующий прандиальный инсулин.
Лираглутид, эксенатид пролонгированного действия и дулаглутид — это агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида 1 [ГПП-1], которые можно применять у детей в возрасте > 10 лет с диабетом 2 типа, что способствует снижению уровня HbA1C. Семаглутид является другим агонистом ГПП-1, который может быть использован для лечения диабета 2 типа у взрослых, а также для лечения ожирения у лиц > 12 лет. Эти инъекционные неинсулиновые антигипергликемические препараты усиливают глюкозозависимую секрецию инсулина и замедляют опорожнение желудка.
Лираглутид назначается в виде ежедневных инъекций, в то время как экзенатид пролонгированного действия, дулаглютид и семаглутид вводятся еженедельно подкожно, что может улучшить соблюдение пациентом режима лечения. Все эти лекарства способствуют снижению веса, вероятно, за счет замедления опорожнения желудка и снижения аппетита. Лечебные дозы титруются в течение нескольких недель, чтобы минимизировать распространенные желудочно-кишечные побочные эффекты, особенно тошноту и рвоту. Агонисты ГПП-1 можно использовать, если метформин не переносится, или добавлять их в схему лечения, если целевые уровни HbA1C не достигаются при использовании только метформина в течение 3 месяцев. До начала приема инсулина могут быть использованы агонисты ГПП-1, поскольку они способствуют потере веса, а также контролю гликемии.
Эмпаглифлозин, ингибитор натрий-глюкозного котранспортера-2 (НГКТ-2), может быть использован у детей в возрасте > 10 лет с диабетом 2 типа. SGLT2 – переносчик глюкозы в проксимальных почечных канальцах. Он отвечает за реабсорбцию около 90% отфильтрованной глюкозы. Ингибиторы SGLT2 действуют путем блокирования совместной реабсорбции натрия и глюкозы из проксимальных канальцев, что приводит к увеличению почечной экскреции глюкозы и снижению уровня глюкозы в крови у людей с сахарным диабетом 2 типа. Эти препараты противопоказаны пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности или находящимся на диализе. Они могут повышать риск развития ДКА, в некоторых случаях вызывая нормальный уровень глюкозы в крови из-за повышенной почечной экскреции глюкозы. Побочные эффекты этих препаратов включают повышенную частоту инфекций мочевых путей и генитальных дрожжевых инфекций.
Гликемический контроль и целевые уровни HbA1C
Как и при диабете 1 типа, целевой уровень глюкозы натощак при диабете 2 типа составляет < 130 мг/дл (7,2 ммоль/л).
Пациенты с диабетом 2 типа обычно проводят самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови реже, чем пациенты с диабетом 1 типа, но частота самоконтроля зависит от типа используемой терапии, уровня глюкозы натощак и уровня постпрандиальной глюкозы, степени гликемического контроля, который считается достижимым, и имеющихся ресурсов.
Дети и подростки, которые ежедневно получают несколько инъекций инсулина, и больные с субоптимально контролированным СД должны контролировать уровень глюкозы по крайней мере 3 раза в день (12). Те, кто достигают индивидуальных целей лечения без гипогликемии на стабильном режиме, который состоит только из метформина и инсулина длительного действия, применяемого один раз в сутки, могут проводить мониторинг реже, как правило, два раза в день (натощак и через 2 часа после приема пищи). Частота мониторинга должна увеличиваться, если не удается добиться контроля гликемии, во время болезни или при развитии симптомов гипогликемии или гипергликемии. Дети и подростки с диабетом 2 типа, находящиеся на режимах введения инсулина с многократными ежедневными инъекциями или инсулиновой помпы, иногда используют системы НМГ, аналогичные системам, которые используются лицами, страдающими диабетом 1 типа (6).
Целевые уровни HbA1C при диабете 2 типа у детей и подростков сходны с целевыми показателями при сахарном диабете 1 типа (< 7% [< 53 ммоль/моль]).
Уровни HbA1C следует измерять каждые 3 месяца у большинства детей с диабетом 2 типа, особенно если используется инсулин или метаболический контроль неоптимален. В противном случае, у детей со стабильным уровнем глюкозы измерения можно проводить 2 раза в год, хотя оптимальная частота – каждые 3 месяца.
Более жесткие целевые уровни HbA1C (< 6,5% [< 48 ммоль/моль]) и глюкозы в крови натощак (< 110 мг/дл [6,1 ммоль/л]) могут быть рассмотрены у пациентов с более короткой продолжительностью диабета и у пациентов, получавших лечение с помощью модификации образа жизни или только метформином, которые достигают значительного снижения веса.
Дети с диабетом 2 типа, у которых HbA1C и/или глюкоза натощак не достигает целевого уровня, являются кандидатами для интенсификации терапии (например, инсулином, агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 [ГПП-1]).
Целевой уровень глюкозы также может быть ниже (уровни глюкозы натощак 70–110 мг/дл [4–6 ммоль/л], а постпрандиальный уровень глюкозы 70–140 мг/дл [4–8 ммоль/л]) в попытке снизить риск осложнений. Кроме того, у большинства детей с диабетом 2 типа риск гипогликемии ниже (13).
Лечение моногенных форм диабета
Терапия моногенных форм диабета индивидуализированна и зависит от подтипа.
Подтип глюкокиназы обычно не требует лечения, потому что дети не подвержены риску долгосрочных осложнений.
Большинство пациентов с ядерным фактором гепатоцитов 4-альфа и ядерным фактором гепатоцитов 1-альфа подтипа являются чувствительными к сульфонилмочевине, однако некоторым из них в конечном счете требуется инсулин. Другие пероральные сахароснижающие препараты, такие как метформин, как правило, не эффективны.
Скрининг осложнений диабета
Диабетический кетоацидоз распространен среди пациентов с установленным СД 1 типа; ежегодно он возникает примерно у 1-10% пациентов, как правило, из-за того что они не приняли инсулин. Другие факторы риска развития ДКА включают предшествующие эпизоды ДКА, сложные социальные обстоятельства, депрессию или другие психические расстройства и неправильный контроль над потребностью в инсулине во время интеркуррентного заболевания. К быстрому прогрессированию ДКА также может привести прерванная подача инсулина у детей, использующих инсулиновую помпу (из-за перекручивания или смещения катетера, плохой абсорбции инсулина из-за воспаления в месте инфузии или нарушения работы насоса). Врачи могут помочь свести к минимуму факторы риска путем образования, консультирования и поддержки пациентов.
Среди детей с диабетом и их семей очень распространены проблемы, связанные с психическим здоровьем. До половины детей имеют депрессии, тревожность или другие психологические проблемы. Расстройства пищевого поведения являются серьезной проблемой у подростков, которые также, иногда, могут пропустить введение инсулина, пытаясь таким образом контролировать вес. Психологические проблемы могут также привести к снижению контроля гликемии, влияя на то, как дети придерживаются диеты и/или режима введения лекарств. Социальные работники и специалисты по психическому здоровью (в рамках междисциплинарной команды) могут помочь выявить и облегчить психологические причины плохого контроля гликемии.
Сосудистые осложнения редко проявляются в детском возрасте. Тем не менее, ранние патологические изменения и функциональные нарушения могут появляться через несколько лет после начала болезни при диабете 1-го типа; длительный плохой гликемический контроль является наибольшим долгосрочным фактором риска развития сосудистых осложнений. Микрососудистые осложнения включают диабетическую нефропатию, ретинопатию и нейропатию. Микроангиопатия чаще встречается у детей с диабетом 2 типа, чем с диабетом 1 типа, и при диабете 2 типа может быть выявлена при постановке диагноза или на более ранних стадиях заболевания. Нейропатия является более распространенной среди детей, у которых диабет длится долго (≥ 5 лет) и плохо контролируется (гликозилированный гемоглобин [HbA1C] > 10%). Макрососудистые осложнения включают поражение коронарных артерий и периферических сосудов, а также инсульт.
Пациентов регулярно обследуют на наличие осложнений в зависимости от типа сахарного диабета (см. таблицу Скрининг детей на наличие осложнений диабета и связанных с ним патологий). Если осложнения обнаружены, последующее тестирование проводится чаще.
Скрининг детей на наличие осложнений диабета и связанных с ним расстройств
Осложнение | Начало скрининга | Частота скрининга | Метод |
|---|---|---|---|
Сахарный диабет 1 типа | |||
Артериальная гипертензия | После постановки диагноза | Во время каждого визита | Измерение артериального давления |
Дислипидемия | Вскоре после установления диагноза (как только диабет стабилизировался) возрастные рекомендации варьируют:
| АДА: если уровень ЛПНП ≤ 100 мг/дл (2,59 ммоль/л), повторить через 9–11 лет; затем, если < 100 мг/дл, повторять каждые 3 года При отклонениях от нормы оптимизируют контроль уровня глюкозы крови и проводят диетотерапию. Детям в возрасте > 10 лет, имеющим риск-факторы развития сердечно-сосудистых осложнений, если через 6 месяцев уровень ЛПНП составит > 160 мг/дл (4,14 ммоль/л) или > 130 мг/дл (3,37 ммоль/л), начинают терапию статинами. ISPAD: каждые 3 года, если результаты нормальные | Уровни липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов |
нефропатии, | После 2–5 лет диабета: начинать в период полового созревания или в возрасте 10–11 лет (в зависимости от того, что наступит раньше) | При нормальных показателях — 1 год ADA: при отклонении от нормы повторить с подтверждением в 2 из 3 образцов в течение 6 месяцев | Соотношение альбумина к креатинину в моче |
нейропатия | После 2–5 лет диабета: начинать в период полового созревания или в возрасте 10–11 лет (в зависимости от того, что наступит раньше) | Во время обычных посещений, как минимум, ежегодно | Обследование стопы, включая измерение пульса на стопе, тест уколом иглой, тест чувствительности с монофиламентом 10 г, определение вибрационной чувствительности и проверку ахилловых рефлексов |
Ретинопатия | После 2–5 лет диабета: начинать в период полового созревания или в возрасте 10–11 лет (в зависимости от того, что наступит раньше) | 2-4 года | Расширенный осмотр офтальмологом или другим квалифицированным опытным клиницистом |
Целиакия | После постановки диагноза | 2 лет | Антитела целиакии |
Заболевание щитовидной железы | После постановки диагноза | 1–2 года, если анализ на тиреоидные антитела отрицательный; скорее, если развиваются симптомы гипотиреоза или анализ на тиреоидные антитела положительный | На момент постановки диагноза: определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4), тиреоидных антител Последовательный мониторинг: ТТГ с последующим измерением свободного T4 (проводится при аномальных показателях ТТГ) |
Психосоциальные проблемы | После постановки диагноза | Как минимум ежегодно | Обследование на предмет диабетического дистресса, депрессии, расстройства пищевого поведения |
Сахарный диабет 2 типа | |||
Артериальная гипертензия | После постановки диагноза | Во время каждого визита | Измерение артериального давления |
Дислипидемия | После постановки диагноза | 1 год | Та же, что и при СД 1 типа |
нефропатии, | После постановки диагноза | 1 год | Та же, что и при СД 1 типа |
нейропатия | После постановки диагноза | Во время обычных посещений, как минимум, ежегодно | Та же, что и при СД 1 типа |
Ретинопатия | После постановки диагноза | 1 год | Та же, что и при СД 1 типа |
Психосоциальные проблемы | После постановки диагноза | Как минимум ежегодно | Та же, что и при СД 1 типа |
Data from ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014 and from Limbert C, Tinti D, Malik F, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1243-1269, 2022. doi: 10.1111/pedi.13417. | |||
ADA = Американская диабетологическая ассоциация; ЛПНП = липопротеины низкой плотности; ISPAD = Международное общество педиатрического и подросткового диабета; свободный T4 = свободный сывороточный тироксин; ТТГ = тиреотропный гормон. | |||
Осложнения, обнаруженные при осмотре или скрининге, сначала лечат с помощью изменения образа жизни: увеличение физической нагрузки, диетические изменения (в частности, ограничение потребления насыщенных жиров), и отказ от курения (если применимо).
Дети с микроальбуминурией (соотношение альбумин/креатинин от 30 до 300 мг/г) при повторном обследовании, или с постоянной тенденцией к повышению артериального давления (от > 90-го до 95-го процентиля по возрасту, или ≥ 130/80 мм рт. ст. для подростков), которое не зависит от изменения образа жизни, как правило, нуждаются в гипотензивной терапии, чаще всего с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
У детей > 10 лет с дислипидемией, у которых уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) остается > 160 мг/дл (4,14 ммоль/л) или > 130 мг/дл (3,37 ммоль/л) и присутствует один или более сердечно-сосудистых факторов риска, несмотря на изменение образа жизни, следует рассмотреть применение статинов, хотя их долгосрочная безопасность не установлена. Целевой уровень ЛПНП составляет < 100 мг/дл (2,59 ммоль/л).
Справочные материалы по лечению
1. Annan SF, Higgins LA, Jelleryd E, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Nutritional management in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1297-1321, 2022. doi: 10.1111/pedi.13429
2. Kahkoska AR, Pokaprakarn T, Alexander GR, et al: The Impact of Racial and Ethnic Health Disparities in Diabetes Management on Clinical Outcomes: A Reinforcement Learning Analysis of Health Inequity Among Youth and Young Adults in the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care 45(1):108-118, 2022. doi: 10.2337/dc21-0496
3. Redondo MJ, Libman I, Cheng P, et al: Racial/Ethnic Minority Youth With Recent-Onset Type 1 Diabetes Have Poor Prognostic Factors. Diabetes Care 41(5):1017-1024, 2018. doi: 10.2337/dc17-2335
4. Tauschmann M, Forlenza G, Hood K, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetes technologies: Glucose monitoring. Pediatr Diabetes 23(8):1390-1405, 2022. doi: 10.1111/pedi.13451
5. Sundberg F, Barnard K, Cato A, et al: ISPAD Guidelines. Managing diabetes in preschool children. Pediatr Diabetes 18(7):499-517, 2017. doi: 10.1111/pedi.12554
6. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014
7. de Bock M, Codner E, Craig ME, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Glycemic targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young people with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1270-1276, 2022. doi: 10.1111/pedi.13455
8. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al: The relationships between time in range, hyperglycemia metrics, and HbA1c. Diabetes Technol Ther 13(4):614–626, 2019. doi: 10.1177/1932296818822496
9. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al: Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 42(8):1593-1603, 2019. doi: 10.2337/dci19-0028
10. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):586]. N Engl J Med. 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226
11. Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med. 2021;13(583):eabc8980. doi:10.1126/scitranslmed.abc8980
12. Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, et al: Management of newly diagnosed type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in children and adolescents. Pediatrics 131(2):364-382, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3494
13. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Скрининг на сахарный диабет у детей и подростков
Дети без клинических проявлений (≤ 18 лет), находящиеся в группе риска, должны пройти скрининг на диабет 2 типа или преддиабет путем измерения HbA1C. Впервые этот тест необходимо сделать в возрасте 10 лет или при наступлении половой зрелости, если половое созревание происходит в более раннем возрасте, а повторять его следует как минимум каждые 3 года. Ежегодный скрининг может быть необходим у ребенка с повышенным ИМТ или у которого ухудшился кардио-метаболический профиль, у которого есть сильный семейный анамнез сахарного диабета 2 типа, или у кого есть признаки преддиабета (1).
В группу риска входят дети, которые имеют избыточный вес (ИМТ > 85 процентиль по возрасту и полу, или соотношение веса и роста > 85 процентилей), и у которых наблюдаются хотя бы 2 из следующих признаков:
Присутствие в анамнезе родственника 1-ой или 2-ой степени родства с СД 2 типа
Этническое происхождение: коренные американцы, афроамериканцы, латиноамериканцы, американцы азиатского происхождения и жители островов Тихого океана
Признаки устойчивости к инсулину или состояний, связанных с устойчивостью к инсулину (например, черный акантоз, гипертония, дислипидемия, синдром поликистоза яичников или низкий для данного гестационного возраста вес при рождении)
Материнский диабет в анамнезе или гестационный диабет
Справочные материалы по скринингу
1. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Основные положения
СД 1 типа возникает в результате аутоиммунной атаки на бета-клетки поджелудочной железы, что приводит к полному отсутствию инсулина; на его долю приходится две трети новых случаев СД у детей и он может возникнуть в любом возрасте.
СД 2 типа обусловлен резистентностью к инсулину и относительным дефицитом инсулина из-за сложного взаимодействия многих генетических и внешних факторов (в частности, ожирения); его частота среди детей растет, и он возникает после полового созревания.
У большинства детей проявляются симптомы гипергликемии без ацидоза, длительностью от нескольких дней до нескольких недель (частое мочеиспускание, полидипсия и полиурия); у детей с диабетом 1 типа и, изредка, 2 типа, болезнь может начинаться с диабетического кетоацидоза.
Скрининг детей без клинических проявлений, находящихся в группе риска по СД 2 типа или преддиабету.
Все дети с СД 1 типа нуждаются в лечении инсулином; интенсивный контроль гликемии помогает предотвратить отдаленные осложнения, но увеличивает риск гипогликемии.
Новые разработки в области диабетических технологий, такие как системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы, направлены на улучшение гликемического контроля и одновременное снижение частоты эпизодов гипогликемии.
Дети с диабетом 2 типа изначально получают лечение метформином и/или инсулином; хотя большинство детей, нуждающихся в инсулине при постановке диагноза, могут быть успешно переведены на монотерапию метформином, примерно половине из них в конечном итоге требуется лечение инсулином.
Агонисты ГПП-1 могут быть использованы в комбинации с метформином для улучшения контроля гликемии.
Проблемы с психическим здоровьем распространены среди детей с диабетом и могут быть связаны с плохим гликемическим контролем.
Дозы инсулина подбирают на основе частого мониторинга глюкозы, ожидаемого потребления углеводов и уровня физической активности.
Дети подверженны риску микрососудистых и макрососудистых осложнений диабета, на которые их необходимо обследовать путем проведения регулярных скрининг-тестов.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American Diabetes Association: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes—2023
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): Clinical practice consensus guidelines for diabetes in children and adolescents (2022)
Клинические исследования диабета 1 типа TrialNet — путь к профилактике: подробности исследования — ресурс, предоставляющий информацию о том, как получить скрининг и записаться на профилактические исследования
