Острый бактериальный менингит является быстро прогрессирующей бактериальной инфекцией мозговых оболочек и субарахноидального пространства. Симптомы, как правило, включают головную боль, лихорадку, и затылочную ригидность. Диагноз ставится по анализу спинномозговой жидкости (СМЖ). Лечение антибиотиками и кортикостероидами, начатое в кратчайшие сроки.
(См. также Обзор менингита (Overview of Meningitis) и Неонатальный бактериальный менингит (Neonatal Bacterial Meningitis)).
Патофизиология острого бактериального менингита
Чаще всего, бактерии достигают субарахноидального пространства и мозговых оболочек путем гематогенного распространения. Бактерии могут также достичь оболочек через близлежащие инфицированные структуры или через врожденные или приобретенные дефекты черепа или позвоночника (см. Способ введения).
Поскольку лейкоциты, иммуноглобулины и комплементы, как правило, редки или отсутствуют в спинно-мозговой жидкости (ЦСЖ), бактерии размножаются, первоначально не вызывая воспаление. Позже бактерии высвобождают эндотоксины, тейхоевые кислоты и другие вещества, которые вызывают воспалительную реакцию с медиаторами, такими, как лейкоциты и фактор некроза опухоли (ФНО). Как правило, в спинномозговой жидкости увеличивается уровень белка, и, поскольку бактерии питаются глюкозой, и все меньше глюкозы транспортируется в ЦСЖ, уровень глюкозы уменьшается. При остром бактериальном менингите обычно поражается паренхима головного мозга.
Воспаление в субарахноидальном пространстве сопровождается корковым энцефалитом и вентрикулитом.
Осложнения бактериального менингита являются общими и могут включать
Гидроцефалию (у некоторых пациентов)
Артериальный или венозный инфаркты, связанные с воспалением и тромбозом артерий и вен в поверхностных, а иногда и глубоких областях мозга
Паралич отводящего нерва вследствие сдавливания или воспаления 6-го черепно-мозгового нерва
Глухота из-за воспаления 8-го черепного нерва или структур в среднем ухе
Повышение внутричерепного давления (ВЧД) вследствии отека мозга
Абсцесс мозга (если инфекция проникает в паренхиму головного мозга)
Мозговая грыжа (наиболее частая причина смерти в течении острой стадии)
Системные осложнения (иногда со смертельным исходом), такие как септический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), или гипонатриемия вследствии синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ).
Этиология острого бактериального менингита
Вероятно, причины бактериального менингита зависят от
Возраст пациентов
Способ введения
Иммунный статус пациента
Возраст
Среди новорожденных и младенцев, наиболее распространенными причинными бактериального менингита являются:
Стрептококки группы B, в частности Streptococcus agalactiae
Escherichia (E.) coli и другие грамотрицательные бактерии
Listeria monocytogenes
Среди младенцев старшего возраста, детей и молодых людей наиболее распространенными причинами бактериального менингита являются:
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
N. meningitidis менингит порой приводит к смерти в течении нескольких часов. Сепсис, вызванный бактериями N. meningitidis, иногда приводит к коагулопатии и двустороннему геморрагическому инфаркту надпочечников (синдром Уотерхаус-Фридериксена).
Haemophilus influenzae тип Б, ранее наиболее распространенная причина менингита у детей < 6 лет, и среди других возрастов, в настоящее время является редкой причиной в США и Западной Европе, где широко используется вакцинация против H. influenzae. Тем не менее, в местностях, где нет широкого использования вакцинации, H. influenzae является распространенной причиной, особенно среди детей в возрасте от 2 месяцев до 6 лет.
Среди взрослых людей среднего возраста, а также среди старшего поколения наиболее распространенной причиной бактериального менингита является
S. pneumoniae
Реже, N. meningitidis вызывает менингит среди людей среднего возраста и среди пожилых людей. С возрастом, происходит снижение защитных сил организма, причиной развития у пациентов менингита может стать L. monocytogenes, или воздействие грамотрицательных бактерий.
У людей всех возрастов, Staphylococcus aureus иногда вызывает менингит.
Причины развития бактериального менингита в зависимости от возраста пациента
Возрастная группа | Бактерии |
|---|---|
Новорожденные и младенцы | Стрептококки группы B, в частности Streptococcus agalactiae Escherichia (E.) coli Listeria monocytogenes |
Младенцы более старшего возраста, дети и молодые люди | Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus* Haemophilus influenzae (редко в развитых странах, но по-прежнему существует в странах, где нет широкого использования вакцины H. influenzae типа В) |
Взрослые среднего возраста | S. pneumoniae S. aureus* N. meningitidis (реже в этой возрастной группе) |
Пожилые | S. pneumoniae S. aureus* L. monocytogenes Грамотрицательные бактерии |
* S. aureus иногда вызывает тяжелый менингит у пациентов всех возрастов. Это самая распространенная причина менингита, развивающаяся после проникающего ранения в голову. | |
Способ введения
Маршрутизация включает следующее:
Путем гематогенного распространения (наиболее распространенный маршрут)
От зараженных структур в или вокруг головы (например, от носовых пазух, среднего уха, сосцевидного отростка), иногда связывается с утечкой ЦСЖ
Через проникающие ранения головы
После нейрохирургической процедуры (например, при инфекции желудочкового шунта)
Через врожденные или приобретенные дефекты черепа или позвоночника
Наличие любого из перечисленных выше условий увеличивает риск заражения менингитом.
Причины бактериального менингита по маршрутизации
Способ введения | Бактерии |
Наличие инфекции внутри или вокруг головы (например, синусит, отит, мастоидит), иногда с подтеканием спинномозговой жидкости | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Анаэробные и микроаэрофильные стрептококки Bacteroides spp Staphylococcus aureus |
Проникающие ранения головы | S. aureus |
Повреждения кожи (например, инфекции кожи, абсцессы, пролежни, большие ожоги) | S. aureus |
Зараженный шунт | S. epidermidis |
Нейрохирургические процедуры | Грамотрицательные бактерии (например, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter calcoaceticus, Escherichia coli) |
Иммунный статус
В целом, наиболее распространенными причинами бактериального менингита у пациентов с ослабленным иммунитетом являются:
S. pneumoniae
L. monocytogenes
Pseudomonas aeruginosa
Mycobacterium tuberculosis
N. meningitidis
Грамотрицательные бактерии
Но наиболее вероятно, что виды бактерий зависят от типа иммунодефицита:
Дефекты в клеточном иммунитете (например, при СПИДе, лимфоме Ходжкина, или медикаментозном подавлении иммунитета): L. monocytogenes или микобактерии
Дефекты гуморального иммунитета или спленэктомии: S. pneumoniae или, реже, N. meningitidis (оба могут вызвать молниеносный менингит)
Нейтропения: P. aeruginosa (Псевдомонас аэругиноза) или грамотрицательные энтеробактерии
У самых маленьких детей (в частности, у недоношенных) и пожилых людей Т-клеточный иммунитет может быть ослабленным, следовательно, эти возрастные группы подвержены риску менингита, вызываемого L. monocytogenes.
Симптомы и признаки острого бактериального менингита
В большинстве случаев, бактериальный менингит начинается с коварно прогрессирующих неспецифических симптомов, длящихся от 3 до 5 дней, включающих недомогание, лихорадку, раздражительность и рвоту. Тем не менее, менингит может иметь и более быстрое начало, которое может быть молниеносным, что делает бактериальный менингит одним из немногих заболеваний, при которых ранее здоровые молодые люди могут пойти спать с умеренными симптомами, и уже не проснуться.
Типичные симптомы и признаки менингита включают:
Лихорадку
Тахикардию
Головную боль
Светобоязнью
Изменения психического состояния (например, апатичность, оглушение)
Ригидность затылочных мышц (хотя не все пациенты сообщают о ней)
Боли в спине (менее сильные и заметные из-за головной боли)
Однако у новорожденных и младенцев лихорадка, головная боль и ригидность затылочных мышц могут отсутствовать (см. Бактериальный менингит новорожденных [Neonatal Bacterial Meningitis]). Так называемая парадоксальная раздражительность, при которой объятия и утешение родителей скорее раздражают, а не утешают новорожденного, является более специфичной при диагностике и предполагает бактериальный менингит. При тяжелом течении менингита у новорожденных и грудных детей роднички черепа могут выбухать из-за повышенного внутричерепного давления.
Ранние судороги возникают у 40% детей с острым бактериальным менингитом и могут возникнуть и у взрослых. До 12% пациентов находятся в коме.
Тяжелый менингит повышает внутричерепное давление (ВЧД) и обычно вызывает отек диска зрительного нерва, но на ранних стадиях он может отсутствовать или не быть ярко выраженным из-за возрастных или других факторов.
Сопутствующая системная инфекция в организме может вызвать
Сыпь, петехии или пурпура (которые указывают на менингококкемию)
Уплотнение легкого (часто при менингите, вызванном S. pneumoniae)
Сердечные шумы (которые указывают на эндокардит—например, часто вызванный S. aureus или S. pneumoniae)
Нетипичная симптоматика у взрослых
Лихорадка и ригидность затылочных мышц могут отсутствовать или быть слабыми у пациентов с ослабленным иммунитетом или пожилого возраста, а также у алкоголиков. Зачастую у пожилых людей, ранее отличавшихся четкостью мысли, единственным признаком может быть спутанность сознания, у страдающих же слабоумием пациентов фиксируется изменение реагирования. У таких пациентов, как и у новорожденных, люмбальной пункция должна выполняться при минимальных показаниях. При наличии очаговой неврологической симптоматики или при подозрении на повышенное ВЧД должна проводиться визуализация мозга, с помощью МРТ или КТ (менее предпочительно).
Если бактериальный менингит развивается после нейрохирургической процедуры, симптомы часто развиваются только через несколько дней.
Диагностика острого бактериального менингита
Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)
Как только возникает подозрение на острый бактериальный менингит, необходимо взять культуры крови и сделать спинномозговую пункцию для анализа спинномозговой жидкости (если нет противопоказаний). После проведения люмбальной пункции следует выполнить анализ крови для сравнения уровней глюкозы в крови и СМЖ. Лечение нужно начинать следующим образом:
Если есть подозрение на бактериальный менингит и состояние пациента очень серьезное, антибиотики и кортикостероиды даются немедленно, даже до проведения люмбальной пункции.
Если подозревается бактериальный менингит и люмбальная пункция будет отложена до получения результатов КТ или МРТ, антибиотики и кортикостероиды следует назначать после посева крови на гемокультуру, но до проведения нейровизуализации; необходимость подтверждения не должна задерживать лечение.
Бактериальный менингит должен подозреваться врачами у больных с типичными симптомами и признаками, такими, как лихорадка, изменения психического состояния, и затылочная ригидность. Тем не менее, врачи должны знать, что симптомы и признаки отличаются у новорожденных и грудных детей, или могут отсутствовать или изначально проходить в мягкой форме у пожилых людей, алкоголиков и среди пациентов с ослабленным иммунитетом. Постановка диагноза может быть сложной задачей у следующих групп пациентов:
Тех, кому проводили нейрохирургическую процедуру, потому что такие манипуляции также могут вызывать изменения психического состояния и ригидность затылочных мышц
Пожилых людей и алкоголиков, так как изменения психического состояния могут быть связаны с метаболической энцефалопатией (которая может иметь множество причин) или с падениями и субдуральными гематомами
Фокальные приступы или фокальные неврологические дефициты могут указывать на очаговые поражения, такие как абсцесс мозга.
Поскольку невылеченный бактериальный менингит смертелен, должны быть проведены все необходимые исследования, даже если шанс заражения менингитом невелик. Особенно полезно провести необходимые тестирования среди грудных детей, престарелых людей, алкоголиков, пациентов с ослабленным иммунитетом и среди пациентов, имевших нейрохирургические операции, поскольку симптомы могут быть нетипичными.
Здравый смысл и предостережения
|
Если данные свидетельствуют о наличии острого бактериального менингита, то рутинное тестирование включает:
Анализ СМЖ
Общий анализ крови и лейкограмма
Биохимический анализ крови
По возможности культуры крови плюс полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Люмбальная пункция
Если нет противопоказаний, люмбальная пункция (см. также Как выполнять люмбальную пункцию) делается сразу. Необходимо получить образцы ЦСЖ для анализа, который является ключевым для постановки диагноза.
Противопоказаниями к немедленному проведению люмбальной пункции являются симптомы, явно указывающие на повышенное внутричерепное давление (ВЧД) или эффект наличия внутричерепного объемного образования (например, вследствие отека, кровоизлияния или опухоли). Таким образом, люмбальная пункция должна рассматриваться как процедура высокого риска при наличии любого из следующих факторов:
Отек диска зрительного нерва
Очаговые неврологические симптомы
Фокальные судороги
Диагностированное объемное образование центральной нервной системы
Обширный инсульт
Подозрение на очаговую инфекцию центральной нервной системы
В таких случаях, проведение люмбальной пункции может вызвать грыжу головного мозга, и, таким образом, откладывается до нейровизуализации (обычно КТ или МРТ), которая делается для выявления повышенного ВЧД или массы. При откладывании люмбальной пункции, лечение лучше начинать сразу (после забора крови на культуры, и до нейровизуализации). После снижения ВЧД (если оно было увеличенное) или если не было обнаружено новообразований или обструктивной гидроцефалии, может быть проведена люмбальная пункция.
Исследования ЦСЖ должны быть направлены на лабораторный анализ: на количество клеток, белка, глюкозы, окрашивание по Граму, культуры, ПЦР, и другие тесты, как указано клинически. Мультиплексная ПЦР-панель FilmArray может обеспечить быстрый скрининг на множество бактерий и вирусов плюс Cryptococcus neoformans в образце СМЖ. Этот тест, который не всегда доступен, используется в качестве дополнения, а не замены культуральных исследований и традиционных тестов. Одновременно должен быть взят образец крови и отправлен на определение cooтношения уровня глюкозы в крови и СМЖ. Количество клеток ЦСЖ должн быть определено как можно скорее, поскольку лейкоциты могут прилипать к стенкам пробирки для сбора образцов, что приводит к ложному низкому подсчету клеток; в крайне гнойном ликворе, лейкоциты могут лизировать.
Типичные результаты анализа СМЖ при бактериальном менингите включают следующее (см. Исследования СМЖ при менингите):
Повышенное давление
Жидкость часто мутная
Высокое количество лейкоцитов (состоящих преимущественно из полиморфноядерных нейтрофилов)
Повышенный уровня белка
Низкий показатель соотношения уровней глюкозы в СМЖ и в крови
Уровень глюкозы в СМЖ: уровень глюкозы в крови < 50% указывает на возможный менингит. При уровне глюкозы в ЦСЖ ≤ 18 мг/дл или соотношении "ЦСЖ: уровень глюкозы в крови" < 0,23 можно с большой вероятностью предположить наличие бактериального менингита. Однако изменения в уровне глюкозы в ЦСЖ могут отставать на 30-120 минут от изменений в уровнях глюкозы в крови. При остром бактериальном менингите, повышенный уровень белка (обычно от 100 до 500 мг/дл) указывает на травмы гематоэнцефалического барьера.
Количество клеток ЦСЖ, белков, а также уровни глюкозы среди пациентов с острым бактериальным менингитом не всегда типичны. Нетипичные данные ЦСЖ могут включать:
Нормальные исследования на наличие бактерий на ранних стадиях
Преобладание лимфоцитов у около 14% пациентов, в частности у новорожденных с грамотрицательным менингитом, у больных менингитом, возбужденным бактериями L. monocytogenes, и у некоторых пациентов с частично вылеченным бактериальным менингитом
Нормальный уровень глюкозы примерно у 9% пациентов
Нормальный уровень лейкоцитов в крови среди пациентов с сильно ослабленным иммунитетом
Когда первоначальные результаты анализа СМЖ неоднозначны, повторная люмбальная пункция через 12-24 часа иногда может прояснить направление изменений СМЖ, или же исключить лабораторную ошибку.
Картина анализа спинномозговой жидкости при менингите
Состояние | Преобладающий тип клеток* | Белок* | Глюкоза* | Специфические тесты |
|---|---|---|---|---|
Нормальное состояние СМЖ | Все лимфоциты† (0-5 клеток/мкл) | < 40 мг/дл | Уровень глюкозы в крови > 50% | Нет |
Бактериальный менингит | Уровень лейкоцитов (обычно полиморфноядерные нейтрофилы), часто значительно увеличен | Повышены | Уровень глюкозы в крови < 50% (может быть крайне низким) | Окрашивание Грама (выход высок, если присутствуют 105 колониеобразующих бактериальных единиц/мл) Бактериальная культура Панель мультиплексной ПЦР, если доступно |
Вирусный менингит | Лимфоциты (могут быть смешанными; полиморфноядерные нейтрофилы и лимфоциты в течение первых 24-48 часов) | Повышены | Обычно нормальный | Панель множественной ПЦР (если доступна) и/или традиоционная ПЦР (для проверки на энтеровирусы или простой герпес, опоясывающий лишай или вирус лихорадки Западного Нила) IgM (для проверки на вирус Западного Нила и другие арбовирусы) |
Туберкулезный менингит‡ | ПМЯ и лимфоциты (зачастую смешанный плеоцитоз) | Повышены | Уровень глюкозы в крови < 50% (может быть крайне низким) | Кислотоустойчивое окрашивание ПЦР Микобактериальная культура (в идеале с использованием образца ЦСЖ ≥ 30 мл) Интерферон-гамма тесты сыворотки и (если имеется) ЦСЖ Тест на резистентность микобактерий туберкулеза к рифампицину§ |
Грибковые менингиты | Обычно лимфоциты | Повышены | Уровень глюкозы в крови < 50% (может быть крайне низким) | Тестирование на криптококковый антиген Мультиплексная ПЦР-панель, если она доступна (является дополнительным тестом, не заменяющий другие тесты) Серологические тесты на Coccidioides immitis или специфический антиген гистоплазм (Histoplasma), особенно если пациенты недавно находились в эндемичных районах Грибковые культуры (в идеале с использованием образца ЦСЖ ≥ 30 мл) Окрашивающая тушь (для организмов Cryptococcus sp) |
* Изменения в подсчете клеток, уровнях глюкозы и белка могут быть минимальными для пациентов с чрезвычайно ослабленным иммунитетом. После проведения люмбальной пункции необходимо измерить уровень глюкозы в крови для определения его соотношения с уровнем глюкозы в СМЖ. | ||||
†Небольшое количество клеток может присутствовать как правило, у новорожденных или у пациентов после судорог. | ||||
‡ При туберкулезном менингите, кислоустойчивое окрашивание СМЖ может быть нечувствительным, чувствительность ПЦР составляет лишь около 50%, и посев культуры требует до 8 недель. Положительные исследования ЦСЖ на гамма-интерферон указывают на туберкулезный менингит, но сыворотка теста на гамма-интерферон может лишь указать на предварительную инфекцию. Таким образом, подтвердить диагноз туберкулезного менингита достаточно трудно, и даже в том случае, если он решительно подозревается, хоть диагноз и не подтвержден, проводится предположительное лечение. § Xpert MTB/RIF (автоматический экспресс-тест на основе амплификации нуклеиновых кислот) может быть использован для обнаружения ДНК M. tuberculosis в СМЖ. | ||||
СМЖ = спиномозговая жидкость; ПЦР = полимеразная цепная реакция; ПМЯ = полиморфноядерные нейтрофилы. | ||||
Идентификация бактерий-возбудителей в ЦСЖ включает окрашивание по Граму, образцы культур и, при наличии, ПЦР. Окрашивание по Граму сможет предоставить данные в скорые сроки, но информация ограниченна. Для надежного обнаружения бактерий с окрашиванием по Граму, около 105 бактерий/мл должны присутствовать. Результаты могут быть ложно отрицательными, если происходит одно из следующих событий:
С образцом СМЖ обращались небрежно.
Бактерии не могут быть повторно ресуспендированы после осаждения СМЖ.
Возникают ошибки при обесцвечивании или изучении препарата.
Если у врачей возникает подозрение на наличие анаэробной инфекции или другие нетипичные бактерии, необходимо высказать свои предположения лаборантам прежде, чем образцы поместят для посева культур. Терапия с применением антибиотиков может снизить выходные данные от окрашивания по Граму и от посева бактериальных культур. ПЦР, если доступен, и тесты на основе латекс-агглютинации для определения бактериальных антигенов могут стать полезным дополнением к тестам, особенно для пациентов, уже прошедших антибиотикотерапию.
Определение чувствительности к антибиотикам требует бактериальной культуры.
До тех пор, пока причина менингита не подтвердится, могут быть сделаны другие тесты с использованием образцов спинномозговой жидкости или крови, чтобы проверить другие причины возникновения менингита, такие как вирусы (в частности, herpes simplex), грибковая инфекция или раковые клетки.
Другие исследования
Образцы биоматериала другой локализации с подозрением на инфицирование (например, мочевого тракта или дыхательных путей) также должны быть взяты для бактериального посева на микрофлору.
Прогноз при остром бактериальном менингите
С лечением антибиотиками, смертельный исходдля детей < 19 лет, случается в 3%, но часто статистика выше; выжившие могут страдать глухотой и иметь нейрофизиологические нарушения. Смертность (несмотря на лечение антибиотиками) составляет около 17% для взрослых младше < 60 лет, но до 37% среди пациентов старше > 60 лет. Смертность при менингите, вызванном S. aureus, составляет 43%.
В целом, уровень смертности коррелирует с глубиной притупления чувствительности или комы. Следующие факторы связаны с неблагоприятным прогнозом:
Возраст > 60 лет
Соcуществующие изнуряющие расстройства
Низкая оценка по Шкале комы Глазго при поступлении (см. таблицы Шкала комы Глазго [Glasgow Coma Scale] и Модифицированная шкала комы Глазго для младенцев (дети до 1 года) и детей)
Очаговые неврологические симптомы
Низкое количество клеток ЦСЖ
Повышенное давление ЦСЖ (в частности)
Судороги и низкое соотношение "ЦСЖ: сыворотка глюкозы" может также указывать на плохой прогноз.
Лечение острого бактериального менингита
Антибиотики
Кортикостероиды для снижения мозгового воспаления и отека
Применение антибиотиков остается основным методом лечения острого бактериального менингита. В дополнение к антибиотикам, лечение включает меры по уменьшению воспалительных процессов мозга и черепных нервов и снижению внутричерепного давления (ВЧД).
Большинство пациентов поступают в отделение интенсивной терапии (ОИТ).
Антибиотики
Антибиотики должны быть бактерицидными для причинных бактерий и способными проникать через гематоэнцефалический барьер.
Если пациенты выглядят больными и подозревается наличие симптомов менингита, антибиотикотерапию (см. таблицу Первоначальный прием антибиотиков при остром бактериальном менингите) начинают немедленно после сбора образцов крови для культурального исследования и даже до проведения люмбальной пункции. Также, если люмбальная пункция отсрочена в ожидании результатов исследований нейровизуализации, лечение антибиотиками и кортекостероидами начинают до нейровизуализации.
Здравый смысл и предостережения
|
Прием соответствующих эмпирических антибиотиков зависит от возраста пациента, иммунного статуса и маршрута передачи инфекции (см. таблицу Первоначальный прием антибиотиков при остром бактериальном менингите). В целом, врачи должны использовать антибиотики, эффективные против S. pneumoniae, N.meningitidis,, и S. aureus. У беременных, новорожденных, пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом, менингит может быть вызван Listeria; требуется специфическое лечение антибиотиками, как правило ампициллином. Герпесный энцефалит может клинически быть похожим на раннюю стадию бактериального менингита; следовательно, добавляется ацикловир. Антибиотикотерапия может быть изменена в соответствии с результатами посевов культур и тестирования на чувствительность.
Обычно используются такие антибиотики:
Цефалоспорины 3-го поколения при S. pneumoniae, а также при N. meningitidis
Ампициллин для L. monocytogenes
Ванкомицин при резистентных к пенициллину штаммах S. pneumoniae и при S. aureus
Первоначальный прием антибиотиков при остром бактериальном менингите
Группа пациентов | Подозреваемые бактерии | Предварительные антибиотики |
|---|---|---|
Возраст | ||
< 3 месяцев | Streptococcus agalactiae Escherichia coli или другие грамотрицательные бактерии Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus* | Ампициллин плюс Цефтриаксон или цефотаксим |
3 месяца – 18 лет | Neisseria meningitidis S. pneumoniae S. aureus* Haemophilus influenzae† | Цефотаксим или цефтриаксон плюс Ванкомицин |
18-50 лет | S. pneumoniae N. meningitidis S. aureus* | Цефтриаксон или цефотаксим плюс Ванкомицин |
> 50 лет | S. pneumoniae L. monocytogenes S. aureus Грамотрицательные бактерии N. meningitidis (необычная инфекция для этой возрастной группы) | Цефтриаксон или цефотаксим плюс Ампициллин плюс Ванкомицин |
Способ введения | ||
Синусит, отит, утечка ЦСЖ | S. pneumoniae‡ H. influenzae Грамотрицательные бактерии, включая Pseudomonas aeruginosa Анаэробные или микроаэрофильные стрептококки Bacteroides fragilis S. aureus* | Ванкомицин плюс Цефтазидим или меропенем плюс Метронидазол |
Проникающие раны головы, нейрохирургические процедуры, шунтирующие инфекции | S. aureus S. epidermidis Грамотрицательные бактерии, включая P. aeruginosa S. pneumoniae | Ванкомицин плюс Цефтазидим |
Иммунный статус | ||
СПИД, другие заболевания, понижающие клеточный иммунитет | S. pneumoniae L. monocytogenes Грамотрицательные бактерии, включая P. aeruginosa S. aureus* | Ампициллин плюс Цефтазидим плюс Ванкомицин |
* S. aureus не является обычной причиной менингита, за исключением случаев, когда инфекция появляется в организме путем проникающей раны головы или после нейрохирургической процедуры. Тем не менее, эта инфекция может стать причиной менингита во всех группах пациентов. Таким образом, должны назначаться ванкомицин или другие антибиотики антистафилококкового действия, если врачи предполагают, что эти бактерии являются возможной, хоть и маловероятной, причиной. | ||
†H. influenzae следует рассматривать при заболеваниях детей < 5 лет, без вакцинации против H. influenzae типа B. | ||
‡ S. pneumoniae является наиболее распространенной причинной бактерией у пациентов с подтеканием ЦСЖ или при остром отите. Такие пациенты могут пройти курс лечения с приемом ванкомицина и цефтриаксона или цефотаксима. Однако, когда менингит сопровождается субдуральной эмпиемой или развивается после нейрохирургической процедуры, возможно вероятное присутствие других бактерий, таких как P. aeruginosa, или может присутствовать также Bacteroides; в таких случаях, первоначальное лечение должно включать ванкомицин плюс цефтазидим плюс метронидазол. Субдуральные эмпиемы должны быть сразу же дренированы. | ||
СМЖ = спинномозговая жидкость. | ||
Конкретные антибиотики при остром бактериальном менингите
Бактерии | Возрастная группа | Антибиотики* | Примечания |
|---|---|---|---|
Грамположительные бактерии (неидентифицированные) | Дети и взрослые | Ванкомицин плюс Цефтриаксон (цефотаксим) и ампициллин† | — |
Грамотрицательные бациллы (неидентифицированные) | Дети и взрослые | Цефотаксим (или цефтриаксон, меропенем, или цефтазидим) плюс Гентамицин, тобрамицин, или амикацин‡ в случаях подозрения на системную инфекцию | — |
Haemophilus influenzae типа b | Дети и взрослые | Цефтриаксон (цефотаксим) | — |
Neisseria meningitidis | Дети и взрослые | Цефтриаксон (цефотаксим) | Пенициллин G применяют при выявлении чувствительных к нему возбудителей после исследования чувствительности. |
Streptococcus pneumoniae | Дети и взрослые | Ванкомицин в сочетании с цефтриаксоном или цефотаксимом | Пенициллин G применяют при выявлении чувствительных к нему возбудителей после исследования чувствительности. Ванкомицин воздействует на штаммы, обладающие высокой устойчивостью к пенициллину и которые могут не быть чувствительными к цефтриаксону и цефотаксиму. Эти штаммы могут составлять до 50% инфекций внебольничных инфекций. |
Staphylococcus aureus и S. epidermidis | Дети и взрослые | Ванкомицин с рифампином или без него | Ванкомицин применяют при метициллин-устойчивых штаммах; нафциллин или оксациллин могут быть использованы после исследования чувствительности. Рифампин добавляют, если не отмечается улучшения на фоне введения ванкомицина или нафциллина. |
Виды Listeria | Дети и взрослые | Ампициллин (пенициллин G) или Триметоприм/сульфаметоксазол | Пенициллин G применяют при выявлении чувствительных к нему возбудителей после исследования чувствительности. Триметоприм/сульфаметоксазол используется для пациентов, страдающих аллергией на пенициллин. |
Кишечные грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, виды Klebsiella, виды Proteus) | Дети и взрослые | Цефтриаксон (цефотаксим) плюс Гентамицин, тобрамицин, или амикацин‡ в случаях подозрения на системную инфекцию | — |
Виды Pseudomonas (синегнойной палочки) | Дети и взрослые | Меропенем (цефтазидим или цефепим), обычно монотерапия, иногда в комбинации с аминогликозидами или Азтреонам | — |
* Альтернативные антибиотики указаны в скобках. | |||
†Грамположительные бактерии являются плеоморфными, ампициллин включают с целью воздействия на виды Listeria. | |||
‡Амикацин используют в регионах, где часто встречается резистентность к гентамицину. Поскольку аминогликозиды обладают плохой проникаемостью в спинномозговую жидкость, они нечасто используются для лечения менингита. При необходимости, их вводят интратекально или через резервуар Оммайя, особенно в случаях менингита, вызванного штаммами Pseudomonas. При использовании аминогликозидов следует проводить мониторинг функции почек. | |||
Дозы антибиотиков для внутривенного введения при острых бактериальных менингитах*
Антибиотик | Дозировка | |
|---|---|---|
Дети > 1 месяца | Взрослые | |
Цефтриаксон | 50 мг/кг, каждые 12 часов | 2 г каждые 12 часов |
Цефотаксим | 50 мг/кг каждые 6 часов | 2 г каждые 4–6 часов |
Цефтазидим | 50 мг/кг каждые 8 часов | 2 г каждые 8 часов |
Цефепим | 2 г каждые 12 часов | 2 г каждые 8–12 часов |
Ампициллин | 75 мг/кг каждые 6 часов | 2–3 г каждые 4 часа |
Бензилпенициллин | 4 миллиона единиц, каждые 4 часа | 4 миллиона единиц, каждые 4 часа |
Нафциллин и оксациллин | 50 мг/кг каждые 6 часов | 2 г каждые 4 часа |
Ванкомицин† | 15 мг/кг каждые 6 часов | 10-15 мг/кг, каждые 8 часов |
Меропенем | 40 мг/кг каждые 8 часов | 2 г каждые 8 часов |
Гентамицин и тобрамицин† | 2,5 мг/кг каждые 8 часов | 2 мг/кг каждые 8 часов |
Амикацин† | 10 мг/кг каждые 8 часов | 7,5 мг/кг каждые 12 часов |
Рифампин | 6,7 мг/кг каждые 8 часов | 600 мг каждые 24 часа |
* Для неонатальных дозировок, см. таблицу Рекомендованные дозировки некоторых парентеральных антибиотиков для новорожденных. | ||
† Следует проводить мониторинг функции почек. | ||
Кортикостероиды
Дексаметазон используется для снижения воспаления и отека коры головного мозга и черепных нервов; препарат необходимо дать пациенту в самом начале терапии. Взрослая доза 10 мг внутривенно; детская доза 0,15 мг/кг внутривенно. Дексаметазон дается непосредственно перед приемом, или с первой дозой антибиотиков каждые 6 часов в течение 4 дней.
Использование дексаметазона наиболее обосновано у пациентов с пневмококковым менингитом.
Другие меры
Эффективность других мер не так хорошо доказана.
Пациентов с признаками отека диска зрительного нерва или признаками надвигающегося вклинения головного мозга при повышенном ВЧД назначается следующее лечение:
Поднятия изголовья кровати до 30°
Гипервентиляция до PCO2 27–30 мм рт. ст. в течение не более 24 часов, чтобы вызвать внутричерепную вазоконстрикцию
Осмотический диурез с в/в применением маннитола
Гипервентиляция применяется до тех пор, пока другие меры не станут эффективными, однако она не используется в течение более 24 часов. После ее прекращения PCO2 следует увеличивать до нормального значения постепенно, поскольку внезапное повышение может вызвать значительное повышение ВЧД.
Как правило, взрослая доза маннитола 1 г/кг внутривенно, болюсно в течение 30 минут, повторять по необходимости каждые 3 - 4 часа, или 0,25 г/кг каждые 2 - 3 часа. Детская доза от 0,5 до 2,0 г/кг в течение 30 минут, повторяется по необходимости.
Дополнительные меры могут включать следующее:
Внутривенное введение растворов
Противоэпилептические препараты
Лечение сопутствующих инфекций
Лечение специфических осложнений (например, кортикостероиды для лечения синдрома Уотерхаус-Фридериксена, хирургический дренаж для лечения субдуральной эмпиемы)
Профилактика острого бактериального менингита
Использование вакцин от H. influenzae типа В и, в меньшей степени, для N. meningitidis и S. pneumoniae, снизило процент заболеваемости бактериальном менингитом.
Лечебная физкультура
Пациентам необходимо находиться в дыхательной изоляции (используя меры предосторожности воздушно-капельной передачи инфекции) в течение первых 24 часов терапии, что может помочь предотвратить распространение менингита. Используются перчатки, маски и медицинские халаты.
Вакцинация
Вакцинация способна предотвратить некоторые виды бактериального менингита.
Всем детям рекомендуется конъюгированная пневмококковая вакцина, эффективная против 13 серотипов, включая > 80% микроорганизмов, вызывающих менингит (см. Центры по контролю заболеваний и профилактики [ЦКЗ]: график иммунизации детей по возрастным категориям).
Плановая вакцинация против H. influenzae типа b очень эффективна, и начинается в возрасте 2 месяцев.
Четырехвалентную менингококковую вакцину вводят
Детям от 2 до 10 лет, если они имеют иммунодефицит или страдают от функциональной асплении
Все дети в возрасте 11-12 лет, с бустерной дозой в возрасте 16 лет
Старшим детям, студентам, проживающим в общежитиях, призывникам, не вакцинированным ранее
Путешественники или жители эндемичных районов
Персоналу лабораторий, регулярно обрабатывающему менингококковые образцы
Во время эпидемического менингита необходимо выявить всех членов популяции в группе риска (например, студентов, жителей малых городов), их количество должно быть определено до начала массовой вакцинации. Затрачиваемые средства весьма велики, требуются общественная помощь, обучение населения, однако эта мера позволяет спасти жизни людей и снизить смертность.
Менингококковая вакцина не защищает от менингита, вызванного менингококками серотипа В; это следует иметь в виду, если у вакцинированного пациента развиваются симптомы менингита.
Химиопрофилактика
Людям, находящимся в длительном контакте с пациентом, зараженным менингитом (например, бытовые контакты, работники дневного ухода за пациентом, медицинский персонал и другие люди, подвергающиеся воздушно-капельным выделениям больного), должен быть назначен прием препаратов постконтактной химиопрофилактики.
При менингококковом менингите химиопрофилактика может состоять из одного из следующих препаратов:
Рифампин 600 мг (для детей > 1 месяц 10 мг/кг; для детей < 1 месяц 5 мг/кг) перорально каждые 12 часов 4 дозы
Цефтриаксон 250 мг (для детей < 15 лет – 125 мг) в/м, 1 дозой
Для взрослых, фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин 500 мг или офлоксацин 400 мг) перорально 1 доза
При менингите, вызванном H. influenzae типа b, химиопрофилактика проводится рифампином 20 мг/кг перорально 1 раз/день (максимально: 600 мг/день) в течение 4 дней. Относительно проведения постконтактных профилактических мероприятий детям в возрасте до 2 лет единого мнения нет.
Меры химиопрофилактики обычно не требуются после контакта с пациентами с другими видами бактериального менингита.
Основные положения
Общие причины возникновения острого бактериального менингита включают N. meningitidis и S. pneumoniae среди детей и взрослых, и Listeria sp среди младенцев и пожилых людей; S. aureus иногда является причиной возникновения менингита у людей всех возрастов.
Типичные признаки могут отсутствовать или быть еле различимыми у детей, людей с алкогольной зависимостью, престарелых людей, больных с иммунодефицитом, и пациентов, заболевших менингитом после нейрохирургической операции.
Если пациенты имеют фокальные неврологические дефициты, снижение чувствительности, судороги или отек диска зрительного нерва (что предполагает увеличение ВЧД или эффект внутричерепного объемного образования), поясничная пункция откладывается до получения результатов нейровизуализации.
Лечение острого бактериального менингита нужно начать как можно быстрее, еще до подтверждения диагноза.
Общие эмпирически подобранные схемы антибиотиков часто включают в себя цефалоспорины 3-го поколения (для S. pneumoniae и N. meningitidis), ампициллин (в L. monocytogenes) и ванкомицин (для пенициллин-резистентных штаммов S. pneumoniae и и для S. aureus).
Плановая вакцинация для H. influenza, S. pneumoniae и N. meningitidis и химиопрофилактика против N. meningitidis помогают предотвратить менингит.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что THE MANUAL не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis: This article reviews the recommendations for the diagnosis and management of bacterial meningitis, including the initial approach, indications for CT before lumbar puncture, tests to distinguish viral from bacterial meningitis, specific tests to identify the causative bacteria, timing of antimicrobial drugs for suspected meningitis, specific drugs to be used to treat suspected or confirmed bacterial meningitis, and the role of dexamethasone.
2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis: This article reviews the literature, evaluates the evidence, and presents recommendations. It specifically discusses the approach to infections associated with cerebrospinal fluid shunts, cerebrospinal fluid drains, intrathecal drugs (eg, baclofen), deep brain stimulation hardware, neurosurgery, and head trauma.
