Полиневропатия – это диффузные расстройства периферических нервов, которые не ограничиваются поражением одного нерва или одной конечности а, как правило, являются относительно симметричными с обеих сторон. Для выявления пораженных нервов, распределения и тяжести поражения необходимы нейрофизиологические исследования, которые также могут указать на причину заболевания. Лечение направлено на ослабление или устранение причины нейропатии.
Некоторые полиневропатии поражают прежде всего двигательные волокна. Они включают:
Иммунообусловленные расстройства (например, синдром Гийена-Барре, мультифокальная моторная нейропатия с блоком проведения)
Использование диафенилсульфона
Спинальная мышечная атрофия (заболевание двигательного нейрона, имитирующее двигательную полинейропатию)
Другие поражают прежде всего сенсорные волокна. Они включают:
Ганглионит дорсального корешка, встречающийся при раке
Хроническую интоксикацию пиридоксином
Некоторые расстройства также могут поражать черепные нервы. Они включают:
Синдром Гийена-Барре
Некоторые медикаменты и токсины могут поражать чувствительные или двигательные волокна (см. таблицу Токсические причины нейропатий).
Токсические причины полинейропатии
Тип | Причины |
|---|---|
Аксональная моторная | Длительное воздействие свинца, ртути |
Аксональная сенсомоторная | Акриламид, этанол, аллилхлорид, мышьяк, кадмий, дисульфид углерода, хлорфеноксиловые соединения, цигуатоксин, колхицин, цианид, дапсон, дисульфирам, DMAPN, этиленоксид, литий, метилбромид, нитрофурантоин, фосфорорганические соединения, полихлорированные бифенилы, PNU, подофиллин, сакситоксин, испанское токсическое масло, таксол, тетродотоксин, таллий, трихлорэтилен, TOCP, алкалоиды барвинка |
Аксональная сенсорная | Алмитрин, бортезомиб, хлорамфеникол, диоксин, доксорубицин, этамбутол, этионамид, этопозид, гемцитабин, глютетимид, гидралазин, ифосфамид, интерферон-альфа, изониазид, свинец, метронидазол, мизонидазол, оксид азота, нуклеозиды (диданозин, ставудин, залцитабин), фенитоин, производные платины, пропафенон, пиридоксин, статины, талидомид |
Демиелинизирующий | Букторн, ингибиторы контрольных точек иммунного ответа, хлорохин, дифтерийный токсин, гексахлорофен, музолимин, пергексилин, прокаинамид, такролимус, препараты теллура, зимелдин |
Смешанная | Амиодарон, этиленгликоль, препараты золота, гексакарбоны, n-гексан, цианат натрия, сурамин |
DMAPN = диметиламинопропионитрил; PCBs = полихлорбифинилы; PNU =N-3-пиридилметил-N-нитрофенил мочевина; ТОСР - триортокресилфосфат. | |
Симптомы и признаки полинейропатии
Симптомы полиневропатии могут появляться внезапно или развиваться в течение некоторого времени и становиться хроническими, что зависит от причины заболевания. Поскольку патофизиология и симптомы заболевания тесно связаны, полинейропатии обычно классифицируют по субстрату поражения:
Миелин
Сосуды нервов
Аксон
Полинейропатии могут быть приобретенными или наследственными.
Поражение миелина
Демиелинизирующие полинейропатии чаще развиваются в результате параинфекционного иммунного ответа, который запускают инкапсулированные бактерии (например, Campylobacter spp.), вирусы (например, энтеровирусы или вирус гриппа, ВИЧ) или вакцинация (например, вакцинация против гриппа). Предполагается, что антигены этих возбудителей вступают в перекрестные реакции с антигенами периферической нервной системы, вызывая иммунный ответ (клеточный и/или гуморальный), в той или иной степени разрушающий миелин.
В острых случаях (например, при синдроме Гийена–Барре) может развиться быстро прогрессирующая слабость и дыхательная недостаточность. При хронической воспалительной полинейропатии (ХВДП) симптомы могут рецидивировать или прогрессировать в течение нескольких лет и месяцев.
Поражение миелина приводит к нарушению функции толстых чувствительных волокон (парестезии), степень мышечной слабости опережает выраженность атрофии, рефлексы сильно снижаются. Могут быть вовлечены мускулатура торса и черепно-мозговые нервы. При демиелинизации нервы поражаются по всей длине, что проявляется симптоматикой в проксимальных и дистальных отделах конечностей. Возможна асимметричность поражений, а верхние части тела могут вовлекаться раньше, чем дистальные отделы конечностей. Мышечная масса и тонус мышц обычно сохранны.
Поражения vasa nervorum
Кровоснабжение нервов могут нарушать хроническая ишемия вследствие атеросклероза, васкулит и гиперкоагуляционные состояния.
Как правило, дисфункция тонких чувствительных и двигательных нервов развивается в первую очередь. Пациенты, как правило, имеют болезненные, вызывающие чувство жжения сенсорные расстройства. Болевые и температурные ощущения недостаточны.
Поражение сосудов нервов (например, вызванное васкулитом или инфекцией) может начаться как множественная мононейропатия, которая при билатеральном поражении большого количества нервов может напоминать полинейропатию. На начальных этапах нарушения асимметричны и редко поражают мышцы проксимальной трети конечности или туловища. Черепные нервы вовлекаются редко, за исключением сахарного диабета, когда поражаются III пара черепных нервов (глазодвигательные нервы) и, немного реже, VI пара черепных нервов (отводящие нервы). Позднее, по мере распространения поражения, нарушения могут стать симметричными.
Иногда развиваются вегетативная дисфункция и изменения кожи (например, атрофичная, блестящая кожа).
Мышечная слабость соответствует атрофии, а полное выпадение рефлексов бывает редко.
Аксонопатия
Аксонопатии обычно бывают дистальными, они могут быть как симметричными, так и асимметричными.
Симметричные аксонопаии чаще всего развиваются в результате токсически-метаболических нарушений. Наиболее частые причины включают в себя:
Побочные эффекты химиотерапевтических препаратов (например, алкалоиды барвинка)
Аксонопатия может быть результатом недостаточности питания (чаще всего недостатком тиамина или витамина B6, витамина B12 или витамина E) или при избыточном приеме с пищей витамина B6, или при злоупотреблении алкоголем. Менее распространены метаболические причины: гипотиреоз, порфирия, саркоидоз и амилоидоз. Другие причины включают в себя некоторые инфекции (например, болезнь Лайма), прием лекарственных препаратов (оксид азота) и воздействие ряда химических веществ (например, эйджент оранж, n-гексан) и тяжелых металлов (например, свинец, мышьяк, ртуть).
При паранеопластическом синдроме, связанном с мелкоклеточным раком легкого, гибель ганглиев дорсальных корешков и их чувствительных аксонов приводит к подострой сенсорной нейропатии.
Первичная аксональная дисфункция может начинаться с симптомов поражения толстых и/или тонких волокон. Обычно нейропатия имеет дистальное симметричное распределение по типу «перчаток» и «носков»; она в равной степени поражает сначала нижние конечности, потом верхние и симметрично распространяется на проксимальные отделы.
Асимметричная аксонопатия может быть результатом параинфекционных или сосудистых нарушений.
Диагностика полинейропатии
Нейрофизиологические исследования
Лабораторные тесты в зависимости от предполагаемого типа нейропатии
Полинейропатию следует предполагать у пациентов с диффузным или мультифокальным нарушением чувствительности и/или при наличии мышечной слабости без повышения рефлексов. Однако если изначально симптомы были асимметричными, а затем стали относительно диффузными, то причиной заболевания может быть множественная мононейропатия. Клиницистам необходимо подробно расспросить пациентов о появлении симптомов, чтобы определить, симметрично или асимметрично они возникали. Например, следует спросить пациента, появились ли у него симптомы в обеих ступнях примерно в одно и то же время (симметрично) или сначала в одной ступне, затем в одной руке, а затем в другой ступне (асимметрично).
Здравый смысл и предостережения
|
Клиническая картина, особенно характер развития симптомов, может оказать помощь в установлении причины полинейропатии
Асимметричные невропатии указывают на васкулит.
Симметричные, дистальные нейропатии обычно бывают вызваны интоксикацией или метаболическими нарушениями.
Медленно прогрессирующие, хронические нейропатии могут быть наследственными или связаны с длительным воздействием токсических веществ или с метаболическими нарушениями.
Острые нейропатии предполагают аутоиммунное нарушение, васкулит, интоксикацию, инфекцию или постинфекционную реакцию, эффект лекарственного препарата или злокачественную опухоль.
Сыпь, кожные язвы и синдром Рейно у больных с асимметричной аксональной нейропатией позволяют предположить состояние гиперкоагуляции, параинфекционный или аутоиммунный васкулит.
Уменьшение массы тела, лихорадка, лимфаденопатия и массивные поражения свидетельствуют в пользу опухоли или паранеопластического синдрома.
У всех пациентов с полинейропатией следует учитывать наличие аксонопатиий.
Нейрофизиологические исследования
Вне зависимости от клинических симптомов для определения типа нейропатии необходимо проведение электромиографии (ЭМГ) и исследования скорости и распространения возбуждения по нерву, чтобы определить ним нейропатии и помочь врачам оценить лабораторные тесты с учетом возможных причин. Для оценки асимметричности и степени поражения аксона следует провести ЭМГ как минимум обеих ног.
Поскольку скорость распространения возбуждения в большей мере оценивают в толстых миелинизированных волокнах в дистальных сегментах конечности, показатели могут быть в норме, кроме случаев проксимального поражения миелиновой оболочки (например, в дебюте синдрома Гийена – Барре) и у пациентов с первичным поражением тонких волокон ЭМГ может быть нормальной, кроме продолговатой F волновых ответов. В таких случаях в специализированных лабораториях следует количественно оценить чувствительность и функции вегетативной нервной системы либо провести биопсию кожи с использованием циркулярного ножа.
Лабораторные методы
Базовые лабораторные исследования для всех пациентов включают
Общий анализ крови
Определение электролитов
Исследование функции почек
Экспресс-тест определения реагиновых антител в плазме
Измерение уровня глюкозы в плазме натощак, гликозилированного гемоглобина (HbA1C) и иногда – двухчасовой тест толерантности к глюкозе
уровень витамина B12 и фолиевой кислоты
Уровень тиреотропного гормона (ТТГ)
Некоторые клиницисты делают электрофорез белков сыворотки, особенно если у пациентов наблюдается болевая сенсорная нейропатия, не связанная с диабетом. Необходимость других тестов определяется конкретным типом полинейропатии (крупных или малых волокон). В том случае, если результаты электродиагностических исследований и клинической дифференциации неоднозначны, могут потребоваться обследования в отношении всех подтипов.
При острых демиелинизирующих нейропатиях необходимо использовать такой же подход, как и при синдроме Гийена–Барре; для выявления раних стадий дыхательной недостаточности измеряют форсированную жизненную емкость легких. При острой или хронической демиелинизации проводятся тесты на инфекционные болезни и иммунные нарушения, включая тесты на гепатит и ВИЧ, электрофорез белков сыворотки и люмбальная пункция. Также следует выполнить люмбальную пункцию; разрушение миелина в результате аутоиммунной реакции часто вызывает белково-клеточную диссоциацию: увеличение уровня белка в спинномозговой жидкости (> 45 мг/дл) при нормальном количестве лейкоцитов (≤ 5/мкл).
При поражении сосудов нервов или асимметричных аксональных полинейропатиях следует провести исследования для выявления гиперкоагуляционных состояний и параинфекционного или аутоиммунного васкулита, особенно при наличии указывающих на это клинических данных; минимальный перечень включает в себя
Скорость оседания эритроцитов
Электрофорез сывороточных белков
Определение уровня ревматоидного фактора, антинуклеарных антител и сывороточной креатинкиназы (КК)
Креатинкиназа может повышаться, когда быстрое развитие заболевания приводит к инфаркту.
Выбор других диагностических тестов зависит от предположительной причины заболевания:
При наличии в анамнезе пациента, включая семейный анамнез, указаний на состояния, связанные с гиперкоагуляцией, необходимо определить факторы свертываемости крови (например, протеины С и S, антитромбин III, антитела к кардиолипину, концентрацию гомоцистеина).
Только в тех случаях, когда симптомы и видимые признаки предполагают наличие одного из следующих расстройств: саркоидоз, гепатит С или гранулематоз с полиангиитом (ранее известный как гранулематоз Вегенера), следует провести анализы на эти заболевания.
Если причина не определена, следует провести биопсию нерва и мышц.
Пораженный икроножный нерв обычно исследуется при помощи биопсии. Можно взять биопсию мышцы, прилегающей к икроножному нерву, биопсию которого проводят, или четырехглавой мышцы, двуглавой мышцы плеча или дельтовидной мышцы. Следует использовать мышцу, слабость в которой выражена умеренно и в которой не проводилась игольчатая миография (во избежание ошибочных результатов вследствие артефактов от введения иглы). Изменения чаще выявляются в том случае, если при ЭМГ выявлены изменения в контрлатеральной мышце, особенно при относительно симметричной нейропатии. Биопсия нервов информативная как при асимметричных, так и при симметричных полинейропатиях, но особенное значение она имеет при асимметричных аксонопатиях.
Если при обследовании не было выявлено причины дистальных симметричных аксонопатий, следует измерить уровень крови или определить тяжелые металлы в суточной моче и провести электрофорез белков мочи на наличие тяжелых металлов. Для выявления тяжелых металлов в качестве причины заболевания можно провести лабораторное исследование волос или ногтей.
Анамнез и физикальное обследование помогут определить необходимость дополнительных исследований для выявления других причин нейропатии.
Лечение полинейропатии
Лечение ориентировано на устранение причины заболевания
Поддерживающая терапия
Лечение полинейропатии по возможности направлено на устранение причины заболевания. Следует отменить лекарственный препарат и устранить токсическое воздействие, которые стали причиной заболевания, или скорректировать недостаточность питания. Несмотря на то что эти меры могут устранить или уменьшить жалобы, выздоровление идет медленно и может быть неполным.
Если причину нельзя устранить, то лечение сводится к минимизации недееспособности и боли. Физиотерапевт и специалист по реабилитации могут рекомендовать соответствующие ортопедические приспособления. Для облегчения нейропатической боли (например, диабетического синдрома жжения ног) эффективны трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, или противосудорожные препараты, такие как габапентин.
При демиелинизирующих полинейропатиях обычно используют иммуномодулирующее лечение:
плазмаферез или внутривенные иммуноглобулины при острой демиелинизации;
При хронической миелиновой дисфункции применяют плазмаферез или внутривенно иммунно-глобулин, кортикостероиды и/или ингибиторы обмена веществ
Основные положения
Полинейропатию следует заподозрить у пациентов с диффузными чувствительными нарушениями и/или мышечной слабостью без повышения рефлексов.
Для классификации полинейропатий и выявления их возможных причин следует использовать клинические данные, в частности, динамику, прогрессирование и распределение сенсорных и/или моторных нарушений.
Необходимо провести электромиографию и исследование нервной проводимости всем пациентам с полинейропатией и провести лабораторные исследования для выявления возможных причин.
Лечить причину полинейропатии.
Для лечения демиелинизирующей полинейропатии назначают препараты, модифицирующие иммунную систему (ВВИГ, плазмаферез, кортикостероиды, антиметаболиты).
Лечение нейропатической боли проводят трициклическими антидепрессантами или противосудорожными препаратами; свести к минимуму инвалидность необходимо путем обеспечения физиотерапии и восстановительной терапии.
