Первичные злокачественные опухоли костей встречаются значительно реже, чем метастатические опухоли костей, особенно у взрослых. К первичным злокачественным опухолям костей относятся множественная миелома, остеосаркома, адамантинома, хондросаркома, хордома, Саркома Юинга костной ткани, фибросаркома и недифференцированная плеоморфная саркома, лимфома костной ткани, а также гигантоклеточная саркома. (См. также Обзор опухолей костей и суставов [Overview of Bone and Joint Tumors] и Обзор лейкоза [Overview of Leukemia])
Двумя наиболее широко используемыми системами для стадирования этих опухолей являются
Руководство по стадированию опухолей Американского объединенного комитета по раку (AJCC), 8-го пересмотра: для остеосаркомы, хондросаркомы и саркомы Юинга, стадирование основано на различных категориях опухоли, гистологической степени, размере, поражении узлов и метастазах (классификация TNM). Руководство классифицирует опухоли по 4 стадиям и используется для представления данных о раке.
Система стадирования Общества скелетно-мышечных опухолей (MSTS): используется ортопедическими хирургами-онкологами на основе гистологической степени злокачественности опухоли (например, I степень злокачественности [низкая], II степень злокачественности [высокая], независимо от того, содержится ли опухоль целиком в кости (A) или происходит ее проникновение наружу через кортекс в окружающие мягкие ткани (В), и III степень злокачественности [метастазы]). Типичная (классическая) остеосаркома с ассоциированной опухолью мягких тканей без метастазов относится к стадии IIB по шкале MSTS.
Множественная миелома
Множественная миелома является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью кости, но часто считается опухолью из клеток костного мозга в пределах кости, а не первичной костной опухолью, так как она имеет гемопоэтическое происхождение (см. также Множественная миелома). Даже если множественная миелома считается гематологической опухолью, выявленную аномалию скелета необходимо дифференцировать от других опухолей костей.
Множественная миелома возникает в основном у лиц старшего возраста.
Опухоль обычно развивается и прогрессирует как многоочаговое образование и часто поражает костный мозг настолько диффузно, что его аспирация имеет диагностическое значение. В отличие от метастатических заболеваний радионуклидное сканирование костей не может доподлинно показать повреждения, необходимо провести исследование скелета. Исследование скелета обычно показывает четко очерченные литические изменения ("пробитые пробойником" очаги) или диффузную деминерализацию. Редко отмечаются склеротические изменения или диффузная остеопения, особенно в телах позвонков. Изолированная единичная миелома без системного поражения костного мозга обозначается как плазмоцитома.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Некоторые костные изменения хорошо поддаются лечению методом лучевой терапии.
Остеосаркома (остеогенная саркома)
Остеосаркома является наиболее распространенной злокачественной первичной опухолью кости (если считать миелому опухолью из клеток костного мозга, а не первичной костной опухолью) и является высокозлокачественной. Она чаще всего возникает в возрасте от 10 до 25 лет, хотя может развиться в любом возрасте. Есть два пика заболеваемости; она наиболее высока у подростков и очень молодых людей (совпадает со всплеском роста у подростков), а вторичный пик встречается у пожилых людей (≥ 60 лет), особенно у имеющих такие факторы риска, как болезнь Педжета, инфаркты костей и наличие участков костей, подвергавшихся для лечения другой опухоли воздействию высоких доз лучевой терапии много лет назад. Существует генетическая предрасположенность, особенно у детей, являющихся носителями гена наследственной ретинобластомы (варианты гена RB1) и синдрома Ли-Фраумени (ген TP53).
Остеосаркома продуцирует злокачественный остеоид (незрелая кость) из опухолевых костных клеток. Обычно развивается в области коленного сустава (в дистальном отделе бедра чаще, чем в проксимальном отделе большеберцовой кости) или в других длинных костях, особенно в метафизарно-диафизарной области и может метастазировать, обычно в легкие или другие кости. Обычные симптомы – боль и припухлость.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
При использовании методов визуализации результаты варьируют и могут быть обнаружены склеротические или литические изменения. Для диагностики остеосаркомы требуется биопсия. Также необходима рентгенография или КТ органов грудной клетки с целью выявления метастатического поражения легких и осцинтиграфия для диагностики костных метастазов. Проводится МРТ всей вовлеченной в патологический процесс конечности для обнаружения метахронных повреждений, если таковые имеются. ПЭТ-КТ может показать отдаленные метастазы или метахронные поражения.
При остеосаркоме проводят хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией. Использование адъювантной химиотерапии повышает 5-летнюю выживаемость с 20% до более чем 65%. Неоадъювантную химиотерапию проводят перед хирургической резекцией. Снижение массы опухоли периферических мягких тканей или увеличение минерализации на рентгенограммах приводило к уменьшению боли, а снижение уровня щелочной фосфатазы указывает на некоторую реакцию, однако желательной реакцией является > 95% некроз опухоли при гистологическом картировании резецированного образца патологоанатомом. После нескольких курсов химиотерапии (на проятжении нескольких месяцев) выполняют щадящее удаление опухоли и реконструкцию конечности. В некоторых случаях перед началом химиотерапии образования некротической опухоли с неприятным запахом проводят хирургическую ампутацию. Цель состоит в том, чтобы лечить предположительно имеющееся микрометастатическое заболевание на ранних стадиях, даже если оно не было выявлено при проведении визуализирующих исследований со стадирующей целью.
Опухоль удаляют со всеми окружающими реактивно измененными тканями и зоной окружающей нормальной ткани, чтобы избежать распространения опухолевых клеток. Более чем у 85% больных щадящее оперативное вмешательство может быть выполнено без уменьшения отдаленной выживаемости.
Необходимо продолжение химиотерапии после операции. Если до операции удается добиться почти полного некроза опухоли (около 95%), то 5-летняя выживаемость составляет более 90%. Ограниченное метастазирование в легкие иногда можно лечить с помощью торакотомии и клиновидной резекции поражения (поражений) легких.
К числу гораздо более редких вариантов остеосаркомы, которые отличаются от обычной остеосаркомы, относятся такие поверхностные кортикальные процессы, как параостальная остеосаркома и периостальная остеосаркома. Параостальные остеосаркомы наиболее часто поражают задний отдел кортикального слоя дистального отдела бедра и обычно бывают хорошо дифференцированными. При лечении периостальной остеосаркомы низкой степени злокачественности перед хирургической резекцией химиотерапия не требуется. Параостальные остеосаркомы требуют удаления, но не химиотерапии, если гистологическое исследование резецированного препарата подтверждает, что опухоль хорошо дифференцирована.
Периостальная остеосаркома является скорее опухолью поверхности хрящевого матрикса, которая также содержит костный матрикс и является злокачественной. Она часто локализуется в среднем отделе бедренной кости и на рентгенограмме имеет вид солнечного луча. Вероятность метастазирования периостальной остеосаркомы намного выше, чем хорошо дифференцированной параостальной остеосаркомы, но несколько меньше, чем типичной остеосаркомы. При наличии периостальной остеосаркомы лечение такое же, как при обычной остеосаркоме: проводят химиотерапию и удаление опухоли.
Адамантинома
Адамантинома встречается редко (< 1% злокачественных опухолей костей) и чаще всего развивается в области голени. Обычно он отмечается у подростков и 20-ти летних людей, но может регистрироваться в любом возрасте. Адамантинома развивается медленно и в большинстве случаев проявляется в виде боли и пальпируемой припухлости.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Патологическое изменение обычно проявляется на переднем гребне большеберцовой кости, а на рентгенограмме видно остеолитический очаг в виде «мыльного пузыря». Гистологическими признаками являются двухфазная модель структуры эпителиальной ткани и участков остеофиброза. Поражение можно спутать с остеофиброзной дисплазией передней поверхности коркового вещества большеберцовой кости, которая является доброкачественной. Некоторые клиницисты считают, что остеофиброзная дисплазия коркового вещества передней поверхности большеберцовой кости может быть предшественником адамантиномы, но без эпителиального компонента, которая затем может привести к развитию рака.
Метастазирование действительно может происходить, преимущественно в легкие, но случается довольно редко.
Лечение адамантиномы заключается в ее обширной резекции и восстановлении дефекта. В редких случаях ампутация при необходимости.
Хондросаркома
Хондросаркомы – это злокачественные опухоли хрящевой ткани. Они отличаются от остеосаркомы с клинической точки зрения, терапевтическими методами и прогностическими факторами. 90% из всех хондросарком являются первичными. Хондросаркомы могут также возникать при других ранее существовавших состояниях, в частности при множественных остеохондромах и энхондроматозах (например, при болезни Олли и синдроме Маффуччи). Хондросаркомы чаще появляются у людей пожилого возраста. Они часто развиваются в плоских костях (например, таз, лопатка), но могут развиваться в любой части любой кости (среди длинных костей чаще всего бедренная и плечевая кость) и может иметь мягкотканный компонент опухоли, вовлекающий окружающие мягкие ткани.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
При рентгенографии часто выявляется мелкоочаговая кальцификация. Хондросаркомы нередко проявляются деструкцией кортикального слоя кости и утратой ее трабекулярного строения. МРТ может показать мягкотканное образование. Также может быть выполнена сцинтиграфия (сканирование) костей. Проведение диагностики ткани является необходимым при хондросаркоме и позволяет уточнить стадию опухоли (вероятность метастазирования). Пункционная биопсия может предоставить неподходящий образец ткани.
Часто бывает трудно отличить путем визуализации, а иногда даже гистологически, высокодифференцированную хондросаркому от энхондромы.
При опухолях начальных стадий (1) чаще делают щадящие операции (широкое выскабливание) с проведением дополнительной терапии (часто используется замораживание жидким азотом, тепло метилметакрилата, радиочастотный метод или фенол). Некоторые хирурги для высокодифференцированной опухоли предпочитают применять резекцию единым блоком с целью уменьшения риска рецидива. При высокозлокачественных опухолях применяется объединенная резекция. Если резекция с сохранением функции невозможна, выполняют ампутацию. В ходе операции и биопсии следует избегать травматизации опухоли и обсеменения ее клетками мягких тканей операционной раны, чтобы избежать имплантации опухоли. В противном случае неизбежен ее рецидив. Если обсеменения не происходит, частота излечения определяется стадией опухоли. При проведении адекватного лечения на ранних стадиях больные почти всегда излечиваются. Эти опухоли имеют ограниченную васкуляризацию поэтому химиотерапия и лучевая терапия малоэффективны.
Хордома
Хордома – редкая опухоль, развивающаяся из остатков эмбриональной хорды. Эта опухоль чаще всего локализуется в концевых отделах позвоночника, обычно в крестце или рядом с основанием черепа. Хордома крестцово-копчиковой области вызывает почти постоянные боли. При хордоме у основания черепа возможны симптомы поражения черепных нервов, чаще глазодвигательных.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Симптомы хордомы могут проявляться на протяжении месяцев и даже лет до установления диагноза.
При использовании методов визуализации хордома выявляется в виде деструктивных костных изменений, которым может сопутствовать мягкотканный компонент. Биопсия выполнена.
Если опухоль расположена в крестцово-копчиковой области, то часто возможно радикальное удаление. Хордомы основания черепа обычно недоступны для удаления, но могут отвечать на лучевую терапию. После резекции опухоли частота локальных рецидивов высока. Метастазы, хотя и менее распространенные, могут встречаться.
Костная саркома Юинга
Костная саркома Юинга – это опухоль кости, представленная мелкими округлыми синего цвета (при окрашивании) злокачественными клетками, с пиком заболеваемости между 10 и 20 годами жизни. Саркома Юинга связана с периферическими примитивными нейроэктодермальными опухолями (ПНЭО) и злокачественной мелкоклеточной опухолью грудной стенки Аскина, которые в настоящее время считаются частью семейства опухолей саркомы Юинга. Она поражает преимущественно кости конечностей, хотя может отмечаться в любых других костях. Саркома Юинга имеет тенденцию к значительному распространению, иногда захватывает всю кость, чаще диафиз. В 15–20% случаев она возникает в области метафиза. Наиболее частые симптомы – боль и припухлость.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Наиболее распространенным признаком при визуализации является литическая деструкция, характеризующаяся проникающей, инфильтрирующей структурой без четких границ, а многослойные образования субпериостальной новой реактивной кости могут привести к феномену «луковой шелухи». На рентгеновском снимке полная степень поражения кости обычно не выявляется, при этом в местах поражения кости обычно наблюдается отек прилегающих мягких тканей. Границы опухоли можно точнее определить с помощью МРТ, что помогает выбрать оптимальное лечение.
Диагностика саркомы Юинга должна основываться также на результатах биопсии, поскольку сходная картина встречается и при многих других доброкачественных и злокачественных опухолях костей. В некоторых случаях этот тип опухоли можно ошибочно принять за инфекционный процесс. Точная гистологическая диагностика может быть дополнена цитогенетическим анализом и определением молекулярных маркеров, включая исследование на присутствие типичной клональной хромосомной аномалии. Молекулярные изменения в семействе опухолей Юинга представляют собой различные неслучайные хромосомные транслокации, включающие ген саркомы Юинга (EWS) на 22-й хромосоме. Было идентифицировано 18 различных структурных транслокаций с различными типами гибридных генов.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Лечение саркомы Эвинга включает различные комбинации оперативного вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии. В настоящее время более 60% больных с первичной локализованной саркомой Юинга могут быть излечены при использовании такого комплексного подхода. В ряде случаев излечение возможно даже при наличии метастазов. Химиотерапия в сочетании с резекцией опухоли часто дает благоприятные долгосрочные результаты, чем химиотерапия в сочетании с лучевой терапией.
Фибросаркома и недифференцированная плеоморфная саркома (ранее –злокачественная фиброзная гистиоцитома кости)
Фибросаркомы и недиференциированные плеоморфные саркомы сходны по своим характеристикам с остеосаркомами, но продуцируют фиброзные опухолевые клетки (скорее, чем костные опухолевые клетки), поражают ту же возрастную группу и создают сходные проблемы.
Лечение и исход для выраженных изменений сходны с таковыми при остеосаркоме.
Лимфома кости
Лимфома кости (известная ранее как ретикулосаркома) поражает взрослых, обычно в возрасте от 40 до 50 лет. Обычно это диффузная В-крупноклеточная лимфома. Она может возникнуть в любой кости. Опухоль состоит из маленьких круглых клеток, часто со смесью ретикулярных клеток, лимфобластов и лимфоцитов. Она может развиваться в виде первичной костной опухоли, в комбинации с аналогичными опухолями других тканей или в качестве метастаза известного лимфопролиферативного заболевания. Боль и припухлость являются обычными симптомами лимфомы кости. Нередки патологические переломы костей.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
При инструментальном исследовании выявляют признаки деструкции костной ткани, которая может иметь пятнистый, инфильтрирующий или инвазивный характер, часто в сочетании с крупными мягкотканными массами. В распространенных случаях иногда почти полностью исчезает наружный контур пораженной кости. Также выполняется биопсия.
При изолированной первичной лимфоме кости 5-летняя выживаемость составляет 50% и более.
Костные лимфомы, как правило, лечатся путем системной химиотерапии. В некоторых случаях в качестве адъювантной терапии может быть использована лучевая терапия. Часто требуется стабилизация длинных костей для предотвращения патологического перелома. Ампутация показана в редких случаях, когда из-за патологического перелома утрачена функция конечности или обширное поражение мягких тканей не удается устранить другим способом.
Злокачественная гигантоклеточная опухоль
Злокачественная гигантоклеточная опухоль встречается редко и обычно локализуется в самом конце длинной кости.
На рентгенограммах выявляют классические признаки злокачественной деструкции костной ткани (преимущественно литические изменения, деструкция кортикального слоя, распространение процесса в окружающие мягкие ткани и патологические переломы). Для злокачественной гигантоклеточной опухоли, развившейся из предшествующей доброкачественной гигантоклеточной опухоли, характерна резистентность к лучевой терапии. Выполняются МРТ и биопсия.
Лечение злокачественной гигантоклеточной опухоли такое же как и при остеосаркоме, но скорость излечения ниже.
