Реактивный артрит представляет собой острую спондилоартропатию, часто связанную с инфекцией обычно мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. Наиболее частые проявления – асимметричный артрит различной степени выраженности с поражением суставов нижних конечностей, сосискообразная деформация пальцев кистей и стоп, значительный выпот в области колен, общая симптоматика, энтезит, тендинит, язвенное поражение слизистых оболочек и кожи, включая гиперкератоз или кератодермию с корочками (бленноррагическая кератодермия). Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение включает использование нестероидных противовоспалительных препаратов, иногда – сульфасалазина и иммунодепрессантов.
Одним из вариантов РА является спондилоартропатия, ассоциированная с уретритом или цервицитом, конъюнктивитом и поражением кожи и слизистых (прежнее название – болезнь Рейтера).
Этиология реактивного артрита
Наиболее распространены две формы реактивного артрита: после острой кишечной или урогенительной инфекции.
Половой путь передачи заболевания чаще встречается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Генитальные инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis являются наиболее частой его причиной.
У мужчин и женщин может развиться дизентерийная форма заболевания после перенесенной кишечной инфекции, преимущественно вызванной y Shigella, Salmonella, Clostridioides difficile, Yersinia, или Campylobacter.
Инъекции бацилл Кальметта-Герена при раке мочевого пузыря также вызывают реактивный артрит.
Примерно в 40% случаев инфекционные патогены не могут быть идентифицированы (1)
Реактивный артрит - это постинфекционный артрит. Имеются доказательства наличия при реактивном артрите микроорганизмов в синовиальной оболочке, однако попытки выделения культуры из суставной жидкости оказались безуспешными.
Справочные материалы по этиологии
1. Fendler C, Laitko S, Sörensen H, et al: Frequency of triggering bacteria in patients with reactive arthritis and undifferentiated oligoarthritis and the relative importance of the tests used for diagnosis. Ann Rheum Dis. 2001;60(4):337-343. doi:10.1136/ard.60.4.337
Эпидемиология реактивного артрита
Распространенность аллеля человеческого лейкоцитарного антигена B27 (HLA-B27) у пациентов с реактивным артритом может достигать примерно 80% (PMID 34144605), по сравнению с оценками, полученными из общей популяции, с оценками в 7% здоровых лиц из контрольной группы (1, 2), тем самым подтверждая генетическую предрасположенность.
По сравнению с пациентами без аллели HLA-B27, у пациентов с аллелью HLA-B27 наблюдаются более тяжелый артрит, внесуставные проявления и более длительное течение заболевания.
Справочные материалы по эпидемиологии
1. Costantino F, Talpin A, Said-Nahal R, et al: Prevalence of spondyloarthritis in reference to HLA-B27 in the French population: results of the GAZEL cohort. Ann Rheum Dis. 2015;74(4):689-693. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204436
2. Bentaleb I, Abdelghani KB, Rostom S, Amine B, Laatar A, Bahiri R. Reactive Arthritis: Update. Curr Clin Microbiol Rep. 2020;7(4):124-132. doi:10.1007/s40588-020-00152-6
Симптомы и признаки реактивного артрита
Клинические проявления реактивных артритов могут варьировать от преходящего моноартрита до тяжелого мультисистемного заболевания. Общие симптомы включают повышение температуры тела, утомляемость, снижение массы тела. Артрит может быть легким или тяжелым. Поражение суставов обычно асимметричное и олигоартикулярное или полиартикулярное, встречается преимущественно в больших пальцах стопы и крупных суставах нижних конечностей, может сопровождаться появлением обширных экссудатов в коленных суставах. При тяжелом течении заболевания возможны боли в спине. Повреждение суставов встречается редко. Поражение аксиальной области чаще регистрируется у HLA-B27-позитивных пациентов и оно, как правило, асимметричное и с массивными синдесмофитами.
Частым и характерным признаком являетсяэнтезопатия (воспаление в месте соединения сухожилия с костью, например, подошвенный фасциит, периостит пальцев, тендинит ахиллова сухожилия).
Поражения кожи и слизистых оболочек преставляют собой небольшие транзиторные, относительно безболезненные поверхностные изъязвления, развивающиеся чаще всего на слизистой оболочке полости рта, языке и головке полового члена (в виде кольцевидного баланита). Особенно характерны везикулы (иногда идентичные таковым при пустулезном псориазе) на ладонях, подошвах и вокруг ногтей, которые становятся гиперкератозными и образуют струпы(бленноррагическая кератодермия). Бленноррагическая кератодермия также может включать эритему, бляшки и шелушение. Ногти могут стать дистрофическими. Узловатая эритема также наблюдалась при реактивном артрите, особенно после инфицирования Yersinia.
На данной фотографии язвы неглубокие и относительно безболезненные.
© Springer Science+Business Media
На данной фотографии показаны крупные псориатические бляшки, генерализованная эритема и явно выраженные псориатическое шелушение на ладони у пациента с реактивным артритом.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии изображены бляшки, выраженная эритема и шелушение на коже у пациента с реактивным артритом.
© Springer Science+Business Media
На этом изображении показаны дистрофические изменения ногтей в результате реактивного артрита.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На данной фотографии язвы неглубокие и относительно безболезненные.
© Springer Science+Business Media
На данной фотографии показаны крупные псориатические бляшки, генерализованная эритема и явно выраженные псориатическое шелушение на ладони у пациента с реактивным артритом.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии изображены бляшки, выраженная эритема и шелушение на коже у пациента с реактивным артритом.
© Springer Science+Business Media
На этом изображении показаны дистрофические изменения ногтей в результате реактивного артрита.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Уретрит может развиться через 7–14 дней после полового контакта (иногда, после кишечной инфекции); повышение температуры тела до субфебрильной, конъюнктивит и артрит наблюдаются спустя несколько недель. Могут проявляться не все симптомы заболевания, что обусловливает необходимость в таких случаях проведения соответствующего обследования. У мужчин уретриты протекают менее болезненно, при этом выделяется меньшее количество гнойного отделяемого, чем при гонококковой инфекции. Они могут ассоциироваться с геморрагическим циститом и простатитом. У женщин уретрит и цервицит обычно также выражены незначительно (в виде легкой дизурии и необильных выделений из влагалища) либо вообще бессимптомны.
Конъюнктивит – наиболее частая форма поражения глаз. В типичных случаях появляются незначительное покраснение слизистой оболочки глаз и ощущение песка в глазах, но также может развиться кератит и передний увеит, приводя к появлению болей в глазах, светобоязни и слезотечения.
В редких случаях выявляют изменения в сердечно-сосудистой системе (аортит, аортальная недостаточность, нарушение атриовентрикулярной проводимости), плеврит, поражение центральной нервной системы и периферической нервной системы.
Диагностика реактивного артрита
Типичный артрит
Симптомы предшествовавшей желудочно-кишечной или мочеполовой инфекции
Еще один внесуставной признак
Реактивный артрит предполагают у пациентов с острым асимметричным артритом крупных суставов нижних конечностей и пальцев, особенно при наличии энтезита, дактилита или в анамнезе — диареи или дизурических расстройств.
Диагноз, в конечном счете, ставится клинически и требует наличия типичного периферического артрита с симптомами мочеполовой или желудочно-кишечной инфекции либо одним из других внесуставных проявлений. Поскольку различные симптомы могут проявляться в разное время, постановка окончательного диагноза может потребовать нескольких месяцев. Концентрация компонентов комплемента в сыворотке крови и синовиальной жидкости повышена, но эти показатели не являются обязательными для диагностики и необходимости в их определении нет.
Диссеминированная гонококковая инфекция может симулировать реактивный артрит. Артроцентез мало помогает в дифференциальной диагностике, поскольку воспалительный характер синовиальной жидкости отмечается в обоих случаях, а выделение культуры гонококков из синовиальной жидкости крайне сложно. В этом случае поможет анализ клинических проявлений; диссеминированная гонококковая инфекция с равной вероятностью приводит к поражению суставов как нижних, так и верхних конечностей, имеет более мигрирующий характер в начале заболевания, не вызывают боли в спине, а везикулы не являются гиперкератозными. Положительный результат посева на гонококк из крови или кожного очага помогает дифференцировать эти два заболевания, но положительный результат посева на гонококк из уретры или шейки матки, хотя и позволяет делать предположения, но не помогает в постановке диагноза. Если дифференцировка все еще затруднена, то приблизительно через неделю для одновременной диагностики и лечения необходимо будет уточнить ответную реакцию на лечение цефтриаксоном.
Псориатический артрит также может приводить к развитию клинической картины, сходной с реактивным артритом, при этом могут наблюдаться аналогичные кожные изменения, увеит, асимметричный артрит. Псориатический артрит тем не менее чаще поражает верхние конечности, особенно межфаланговые суставы; начало заболевания может быть внезапным или постепенным, не сопровождается изъязвлениями слизистой оболочки рта и проявлениями инфекции мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.
Лечение реактивного артрита
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Иногда – сульфасалазин, метотрексат или ингибитор фактора некроза опухоли (ФНО)
Поддерживающие меры
НПВС (например, индометацин в дозе 25–50 мг перорально 3 раза в день) обычно существенно облегчает симптоматику при реактивном артрите. Если возбудителем инфекции является C. trachomatis, то применение доксициклина (перорально 100 мг 2 раза в сутки до 3 месяцев) может ускорить выздоровление, хотя этот эффект однозначно не доказан. Может оказаться полезным использование сульфасалазина, который применяют так же, как при ревматоидном артрите (РА). Если симптоматические проявления остаются тяжелыми, несмотря на прием НПВС и сульфасалазина, можно расммотреть вопрос о применении метотрексата. Пациентам, резистентным к НПВП и обычным синтетическим БМАРП (болезнь-модифицирующим антиревматическим препаратам, в частности сульфасалазину и метотрексату), могут быть назначены ингибиторы ФНО. Обоснование такого подхода основано на лечении пациентов с периферической спондилоартропатией.
Локальные инъекции глюкокортикоидов могут быть эффективны при энтезопатии или резистентных олигоартритах. В фазу ремиссии полезна лечебная физкультура, целью которой является повышение подвижности суставов. Больных передним увеитом лечат традиционно: назначают глазные капли, содержащие глюкокортикоиды и мидриатики. Конъюнктивит и поражение кожи и слизистых требуют проведения только симптоматической терапии.
Рекомендовано скрининг на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и другие инфекции, передающиеся половым путем, а также лечение половых партнеров.
Прогноз при реактивном артрите
Реактивный артрит часто разрешается самопроизвольно в течение 3–4 месяцев, но до 50% пациентов отмечают рецидивирующие или продолжающиеся долгие годы симптомы, особенно если они спровоцированы хламидийной инфекцией, то же самое наблюдается и у пациентов с положительными аллелями HLA-B27. Хроническое рецидивирующее течение может приводить к хроническому воспалению суставов, позвоночника или крестцово-подвздошных суставов. Некоторые пациенты становятся инвалидами.
Основные положения
Реактивный артрит - это форма спондилоартропатии, которая провоцируется инфекцией и обычно возникает после перенесенной венерической или кишечной инфекции.
Проявления могут включать артрит (обычно асимметричный с вовлечением крупных суставов нижних конечностей и пальцев нижних конечностей), энтезопатию, кожно-слизистые поражения, конъюнктивит и негнойные генитальные выделения (например, уретрит, цервицит).
Диагноз подтверждается типичными артритическими проявлениями в сочетании с другими симптомами или недавней мочеполовой или желудочно-кишечной инфекции в анамнезе, или наличием характерных внесуставных проявлений.
При лечении используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), иногда сульфасалазин, метотрексат или ингибитор ФНО.
