Подошвенный фасциит характеризуется появлением боли в месте прикрепления подошвенной фасции к пяточной кости (пяточная энтезопатия), которая может иррадиировать вдоль медиального края подошвенной фасции. Диагностика основывается на клинических данных. Лечение включает лечебную физкультуру, направленную на растяжение ахиллова сухожилия и мягких тканей стопы, ночную иммобилизацию, применение ортезов и ношение обуви с надлежащей высотой каблука.
(См. также Обзор болезней стопы и голеностопного сустава (Overview of Foot and Ankle Disorders)).
Болевые синдромы в области подошвенной фасции называются подошвенным фасциитом, однако, поскольку воспаление обычно отсутствует, правильнее будет говорить о плантарном фасциозе. Другие используемые термины: пяточная энтезопатия, синдром пяточной шпоры, однако костных разрастаний пяточной кости в данной ситуации может не быть. Подошвенный фасциит может быть связан с острым или хроническим растяжением, разрывом или дегенерацией фасции в месте ее прикрепления к пяточной кости.
Этиология подошвенного фасциита
Обычная причина плантарного фасциита – укорочение или контрактура ахиллова сухожилия и подошвенной фасции. Факторами риска заболевания являются малоподвижный образ жизни, работа, требующая длительного нахождения в положении сидя, очень высокий или низкий свод стопы и постоянное ношение обуви на высоком каблуке. Заболевание характерно для бегунов и танцоров, а также для людей, работа которых связана с длительным пребыванием в положении стоя или с длительной ходьбой по твердой поверхности.
К заболеваниям, которые могут быть связаны с плантарным фасцитом, относятся ожирение, ревматоидный артрит, реактивный артрит и псориатический артрит, а также другие спондилоартропатии. Его развитию могут способствовать многократные инъекции глюкокортикоидов, которые индуцируют дегенеративные изменения фасции и атрофию пяточной жировой подушки.
Симптомы и признаки подошвенного фасциита
Подошвенный фасциит характеризуется болью в области подошвенной поверхности пятки при нагрузке на ногу, особенно утром, при вставании с постели; после этого обычно боль утихает в течение 5–10 минут, но вновь появляется позднее в течение дня. Она часто усиливается при отталкивании пяткой (пропульсивная фаза ходьбы) и после периодов отдыха. Острая сильная боль в пятке, особенно с небольшой местной припухлостью, может свидетельствовать об остром разрыве фасции. У некоторых пациентов появляется жгучая острая боль вдоль медиального края подошвы стопы при ходьбе.
Диагностика подошвенного фасциита
Боль, которая воспроизводится при надавливании на пятку при тыльном сгибании стопы
Диагноз подошвенного фасциита подтверждается путем сильного давления большим пальцем на пяточную кость во время тыльного сгибания стопы, что провоцирует появление боли. Также возможны фасциальные боли вдоль медиального края подошвенной фасции. Если клинические данные неоднозначны, выявление пяточной шпоры при рентгенологическом исследовании может подтвердить диагноз; однако отсутствие рентгенологических изменений не исключает данного диагноза, а видимые шпоры не являются причиной симптоматики подошвенного фасциита. Кроме этого, в некоторых случаях пяточные шпоры с трудом выявляются при рентгенографии, визуализируясь как рыхлые очаги новообразованной кости, что свидетельствует в пользу спондилоартропатии (например, анкилозирующего спондилита или реактивного артрита). При подозрении на острый разрыв фасции показана МРТ.
Другие заболевания, вызывающие боль в пятке, могут имитировать подошвенный фасциит:
Пульсирующая боль в пятке, особенно при снятой обуви, или появление локальной припухлости и повышение местной температуры, позволяют предположить пяточный бурсит.
Острая сильная боль в пятке с эритемой и местным повышением температуры может указывать на подагру.
Боль, иррадиирующая из нижнепоясничного отдела позвоночника в пятку, может быть связана с радикулопатией корешка S1 вследствие его сдавления грыжей диска L5.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Лечение подошвенного фасциита
Иммобилизация, растяжение или ортезы
Чтобы уменьшить нагрузку и боли в фасции, следует делать более короткие шаги и не ходить босиком. Следует избегать таких занятий, связанных с ударной нагрузкой на стопу, как бег. Наиболее эффективные методы лечения плантарного фасциита включают использование амортизирующих подушек для пятки и свода стопы в обуви, а также упражнения на растяжение ахиллова сухожилия и ночные шины, которые растягивают ахиллово сухожилие и плантарную фасцию во время сна пациента. Готовые или изготовленные на заказ ортезы для стопы также могут облегчить фасциальное напряжение и симптомы, пока пациент находится на амбулаторном лечении.
Кроме того, используют коррекцию движений, снижение массы тела у больных с ожирением, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), массаж с охлаждением, иногда инъекции глюкокортикоидов. Однако введение кортикостероидов может создавать предпосылки к разрыву подошвенной фасции, поэтому многие клиницисты ограничивают их использование (см. Рекомендации по использованию инъекций кортикостероидов).
В резистентных случаях перед рассмотрением вопроса о хирургическом лечении можно назначить физиотерапию, а также применить иммобилизацию. При рецидивирующем типе плантарного фасциита можно попробовать экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ), при которой низкочастотные импульсные волны подаются локально с помощью ручного аппликатора. Волна импульсного давления является безопасным неинвазивным методом, который, как считается, стимулирует обмен веществ и усиливает кровообращение, что, в свою очередь, может способствовать регенерации поврежденных тканей и ускорению их заживления (1).
Справочные материалы по лечению
1. Auersperg V, Trieb K: Extracorporeal shock wave therapy: an update. EFORT Open Rev. 5(10):584-592, 2020. doi: 10.1302/2058-5241.5.190067
Основные положения
Различные синдромы, вызывающие боль с локализацией в подошве, являются предпосылками подошвенного фасциита.
Различные расстройства и неправильный образ жизни увеличивают риск укорочения икроножных мышц и фасции.
Боль в нижней части пятки усиливается при нагрузке на ногу, особенно при отталкивании пяткой во время ходьбы и в целом в течение дня.
Подтверждением диагноза будет служить боль, возникшая при нажатии на пятку большим пальцем руки в сгибательном положении.
На начальном этапе лечите с помощью амортизирующих подушек для пяток, упражнений на растяжение ахиллова сухожилия и шинирующих приспособлений, надеваемых на ночь.
