Тендиноз (дегенерация сухожилия задней большеберцовой мышцы) и теносиновит задней большеберцовой мышцы являются наиболее характерными причинами боли позади медиальных лодыжек.
Сухожилие задней большеберцовой мышцы расположено непосредственно кзади от медиальной лодыжки. Дегенерация возникает в результате давних биомеханических проблем, таких как чрезмерная пронация (часто встречается у людей с ожирением), вальгусная деформация заднего отдела стопы или хронический теносиновит. Сращение заднего отдела стопы с предплюсневой частью может привести к ригидной деформации стопы по типу плоскостопия и ограничить функцию сухожилия задней большеберцовой мышцы.
Теносиновит сухожильного влагалища начинается с острого воспаления. Сухожилие может вовлекаться в воспалительный процесс при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит или подагра.
(См. также Обзор болезней стопы и голеностопного сустава (Overview of Foot and Ankle Disorders)).
Клинические проявления
На ранней стадии отмечаются периодически возникающие боли позади медиальной лодыжки. Со временем боли становятся более интенсивными, появляется болезненная припухлость позади медиальной лодыжки. Обычное стояние, ходьба, и стояние на пальцах ног становятся трудными. При наличии разрывов сухожилия (например, при хроническом тендинозе), свод стопы может сильно сглаживаться (плоскостопие), и боль может распространяться в подошву стопы.
В случаях хронического тендиноза без разрыва высота медиальной колонны (дуги) постепенно уменьшается. Натяжение ахиллова сухожилия изменяется и приводит к вальгусной деформации заднего отдела стопы, что, в свою очередь, способствует дегенеративным изменениям в подтаранном суставе и прогрессированию артрита. На поздних стадиях голеностопный сустав подвергается артритическим изменениям из-за вальгусной деформации заднего отдела стопы.
При теносиновите боль, как правило, более острая, и сухожилие может утолщаться и отекать, поскольку оно проходит по медиальной лодыжке.
Диагностика
Клиническая оценка
Рентгенограммы
МРТ
Тендиноз задней большеберцовой мышцы и теносиновит диагностируются клинически. Пальпация сухожилия стопы в положении подошвенного сгибания с применением сопротивления обычно вызывает боль. Возникает боль при стоянии на цыпочках, а при разрыве или тяжелой дисфункции сухожилия стоять на цыпочках невозможно. Боль и отечность с болезненностью большеберцового заднего сухожилия позади медиальной косточки голеностопного сустава подразумевает наличие теносиновита. Одностороннее опущение свода стопы с выпячиванием медиальной косточки голеностопного сустава и отведением стопы вперед (слишком много пальцевых симптомов), позволяет предполагать прогрессирующую патологию сухожилия и служит основанием для диагностики разрыва сухожилия.
Image courtesy of James C. Connors, DPM.
Рентгенографию могут использовать для исключения других структурных аномалий, которые могут вызывать боль в медиальной части голеностопного сустава (например, os naviculare, добавочную кость, которая может сопровождаться подобными симптомами). Кроме того, запущенная тендинопатия может привести к коллапсу свода стопы, признаками которого на рентгенограмме является потеря высоты свода стопы и смещение подтаранного, таранно-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного и/или пяточно-кубовидного суставов. Утрачен угол наклона пяточной кости и уплощён угол наклона таранной кости. Подтаранный сустав сужен за счет выворота пяточной кости.
МРТ или УЗИ могут подтвердить накопление жидкости вокруг сухожилия (свидетельствующее о теносиновите) или степень хронической деградации или разрыва сухожилия, которые связаны с тендинозом.
Лечение
Ортезы и хирургическое лечение
Если целью является нормальное функционирование, полный разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы требует хирургического вмешательства. Оперативное вмешательство особенно важно для молодых активных пациентов с острыми разрывами.
Консервативная терапия заключается в механической разгрузке сухожилия с помощью ортопедических стелек, модифицированных углубленной пяточной чашкой и соответствующим медиальным расклиниванием или применением супинаторов при менее тяжелой патологии. Специально изготовленный бандаж для голеностопного сустава и стопы, который удлиняет ногу и обеспечивает дополнительную устойчивость, показан при более тяжелых патологиях.
Инъекции кортикостероидов усугубляют дегенеративный процесс (см. Рекомендации по использованию инъекций кортикостероидов).
При теносиновите рекомендуется покой и агрессивная противовоспалительная терапия.
