Ишиас

Ишиас обычно возникает из-за сдавливания нервного корешка грыжей межпозвоночного диска, костными структурами (например, остеофитами, спондилолистезом), а также вследствие стеноза спинномозгового канала, либо, гораздо реже, интраспинальной опухоли или абсцесса. Компрессия может происходить внутри позвоночного канала или межпозвоночного отверстия. Нерв также может быть сдавлен вне позвоночного столба, на уровне таза или ягодицы. Наиболее часто поражаются нервные корешки на уровне L5-S1, L4-L5 и L3-L4 (см. таблицу Влияние дисфункции спинного мозга на моторику и рефлексы на сегментарном уровне).

У пациентов с ишиасом боли распространяются по ходу седалищного нерва (симптомы, связанные с нервными корешками L4, L5 и S1) чаще всего в ягодицу и вдоль всей задней поверхности ноги до места ниже колена. Типичны жгучие, острые и колющие боли. Они могут отмечаться наряду с болью в нижней части спины или без таких болей. При наличии грыжи диска возможно усиление болей при пробе Вальсальвы и кашле. Больные могут жаловаться на онемение, иногда на слабость в пораженной ноге.

Сдавление нервных корешков приводит к моторным, сенсорным нарушениям и, что наиболее объективно, выпадениям рефлексов. Грыжа межпозвоночного диска на уровне L5-S1 может приводить к снижению лодыжечного рефлекса, на уровне L3-L4 – коленного рефлекса.

Тест с поднятием выпрямленной ноги может вызвать боль, которая иррадиирует ниже в ногу, когда ногу медленно поднимают на 60°, а иногда и меньше. Этот признак характерен для ишиаса; для ишиаса также более специфична иррадиирующая боль в пораженную ногу, в то время как поднята противоположная (перекрестное поднятие прямой ноги). Тест прямого подъема ног может быть сделан в то время как пациенты сидят с согнутым под углом 90° тазобедренным суставом; голень медленно поднимается пока колено полностью не выпрямится. При ишиасе боль в позвоночнике (а зачастую и корешковые симптомы) возникает, когда нога выпрямлена.

Можно также выполнить тест на сползание, аналогично тесту на поднятие прямой ноги, но со «сползанием» пациента (с согнутыми грудными и поясничными отделами позвоночника) и сгибанием шеи. Тест на сползание более чувствителен, но менее специфичен для грыжи межпозвонкового диска, чем тест на поднятие прямой ноги.

• Клиническая оценка

• Иногда МРТ, электрофизиологические методы или то и другое

Ишиас предполагают при наличии характерных болей. В этом случае следует оценить чувствительность, мышечную силу и сохранность рефлексов. При наличии неврологического дефицита или сохранении симптоматики в течение более 6 недель необходимо выполнение визуализирующих и электрофизиологических исследований. КТ и МРТ являются наиболее точными методами для выявления структурных аномалий, которые могут привести к развитию ишиалгии (включая спинальный стеноз).

Электродиагностика позволяет выявить наличие и оценить степень компрессии нервных корешков, а также исключить другие состояния других состояний, имеющие сходную клиническую картину с ишиасом (например, паралич малоберцового нерва множественной мононейропатии, или полинейропатии. Эти исследования помогают установить, имеются одиночные или множественные повреждения нервов, коррелируют ли данные с найденными на МРТ изменениями (это может иметь особое значение перед оперативным вмешательством). Электрофизиологическое исследование может не выявить изменений в течение нескольких недель после появления симптоматики.

• Физическая активность по мере переносимости, анальгетики, иногда препараты, уменьшающие нейропатические боли

• Физиотерапия

• В некоторых случаях – кортикостероиды перорально или эпидурально

• В тяжелых случаях хирургическое лечение

Острая боль при ишиалгии обычно стихает после 24–48 часов постельного режима в положении лёжа с приподнятым примерно на 30° изголовьем кровати (полусидячее положение). До 6 недель можно применять методы, используемые для снятия болей в нижней части спины, включая неопиоидные анальгетики (например, НПВП, ацетаминофен). Могут принести облегчение прием средств, уменьшающих нейропатическую боль (см. Лекарства от нейропатичекой боли), например габапентина или других антиконвульсантов, а также низкие дозы трициклических антидепрессантов (ни один из них не превосходит остальные). Первоначально назначают пероральный прием габапентина в дозе от 100 до 300 мг перед сном, эту дозу следует медленно титровать, чтобы избежать побочных эффектов, которые могут помешать выздоровлению пациента. Как и все седативные препараты, они должны применяться с осторожностью у пожилых лиц, пациентов с риском падения, с аритмией и с хроническим заболеванием почек.

Мышечный спазм можно уменьшить с помощью тепла или холода, может быть полезна лечебная физкультура. Мнения специалистов о возможности применения глюкокортикоидов для лечения острого радикулита спорны. Эпидуральное введение глюкокортикоидов может ускорить купирование боли, но данная процедура, по-видимому, должна выполняться только при выраженной и стойкой боли. Некоторые специалисты назначают пероральные кортикостероиды, но убедительных доказательств эффективности не хватает.

Хирургическое лечение показано только при синдроме конского хвоста или верифицированной грыже диска в сочетании с одним из следующих факторов:

• Мышечная слабость, которая ухудшается или не корригируется

• Другие прогрессирующие неврологические дефициты

• Непереносимые некупируемые боли, влияющие на трудоспособность, эмоциональное или общее состояние пациента, при отсутствии эффекта консервативной терапии в течение 6 недель.

Стандартной хирургической процедурой при межпозвоночных грыжах является классическая дискэктомия с частичной ламинэктомией. Если грыжа небольшая, возможно проведение микродискэктомии, для которой достаточны минимальные разрезы на коже, и ламинэктомии. Химический нуклеолиз путем введения в диск папаина в настоящее время не используют.

Предикторами неблагоприятного исхода хирургического лечения являются:

• выраженные психические нарушения;

• длительность симптоматики > 6 месяцев;

• тяжелый физический труд;

• наличие нерадикулярной боли в спине;

• приобретение вторичной выгоды от заболевания (т.е., льготы, компенсации)