Грипп – вирусная инфекция, вызывающая лихорадку, острый ринит, кашель, головную боль и недомогание. Летальные исходы возможны во время сезонных эпидемий, особенно среди пациентов группы риска (например, пациенты учреждений долгосрочного пребывания, люди крайне преклонного возраста, с сердечно-легочной недостаточностью или на последней стадии беременности); во время пандемий могут умереть даже здоровые молодые пациенты. Диагноз обычно клинический и устанавливается с учетом эпидемиологической обстановки. Противовирусное лечение сокращает продолжительность болезни примерно на 1 день и должно быть особенно целесообразно для пациентов с высоким риском или тяжелым течением заболевания. Вакцинацию против гриппа следует проводить ежегодно всем подходящим пациентам, у которых нет противопоказаний.
Грипп относится к заболеваниям, вызываемым вирусами гриппа, но термин обычно неправильно используется по отношению к подобным болезням, вызванным другими вирусными респираторными болезнетворными микроорганизмами. Вирусы гриппа по их нуклеопротеидам и белкам матрицы классифицируются на типы A, B и C. Грипп, вызванный вирусной инфекцией типа С, не обуславливает типичного гриппа и здесь не обсуждается.
Антигены вируса гриппа
Гемагглютинин (Н) – поверхностный гликопротеин вируса гриппа, который позволяет вирусу связываться с сиаловой кислотой клетки и соединяться с клеточной мембраной хозяина. Нейраминидаза (NА) - другой поверхностный гликопротеин, - ферментативным образом удаляет сиаловую кислоту, способствуя освобождению вируса из клетки хозяина. Есть 18 типов H и 11 типов NA, давая 198 возможных комбинаций, но лишь немногие из них являются патогенными для человека.
Антигенный дрейф относится к относительно медленным, продолжительным мутациям в существующих комбинациях Н и NA антигенов, которые приводят к частому появлению новых штаммов вируса. Эти новые штаммы могут вызывать сезонные эпидемии, потому что защита антителами, которые были произведены во время контакта с предыдущим штаммом, снижается.
Антигенный шифт относится к относительно редкому образованию новых комбинаций Н и/или NA антигенов, которые возникают в результате рекомбинации субъединиц вирусного генома. Из-за антигенного шифта могут возникать пандемии, потому что антитела против других штаммов (в результате вакцинации или природной инфекции) практически не обеспечивают защиты против нового штамма.
Эпидемиология гриппа
Ежегодно осенью и зимой грипп вызывает широко распространенную спорадическую болезнь в умеренном климате (сезонные эпидемии).
Сезонные эпидемии вызываются вирусами гриппа A и B; с 1968 года большинство сезонных эпидемий гриппа было вызвано вирусом гриппа A (штамм H3N2). Bирусы гриппа типа В могут вызвать легкое заболевание, но чаще вызывают эпидемии со среднетяжелыми или тяжелыми формами болезни как в виде преобладающего циркулирующего вируса, либо наряду с вирусом гриппа А.
Большинство эпидемий гриппа вызываются преобладающим серотипом, однако различные вирусы гриппа могут появляться последовательно в одном месте или могут появиться одновременно, причем один вирус преобладает в одном месте, а другой – на остальной территории.
Еженедельный отчет по эпиднадзору за сезонным гриппом в США доступен в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (the Centers for Disease Control and Prevention's FluView).
Пандемии гораздо менее распространены. Произошло 6 основных пандемий гриппа, которые обычно называют в соответствии с предполагаемым местом происхождения:
1889 год: русский грипп (H2N2)
1900 год: старый гонконгский грипп (H3N8)
1918 год: испанский грипп (H1N1)
1957 год: азиатский грипп (H2N2)
1968 год: гонконгский грипп (H3N2)
2009 год: свиной грипп (грипп A [H1N1] pdm09)
В 2009–2010 годах произошла пандемия гриппа H1N1 – вирус распространился более чем на 70 стран и на всю территорию Соединенных Штатов (1). Большинство смертельных случаев зарегистрировано в Мексике. Вирус первоначально назывался вирусом свиного гриппа, но он является комбинацией вирусов свиного, птичьего и человеческого гриппа. Инфекция не передается при употреблении в пищу свинины и очень редко приобретается при контакте с инфицированными свиньями. Впоследствии название вируса было стандартизировано и изменено на грипп типа A (H1N1) pdm09, чтобы обозначить пандемию и отличить вирус от сезонных штаммов H1N1 и пандемического штамма H1N1 в 1918 году. С 2009 года грипп A(H1N1)pdm09 циркулирует как сезонный грипп.
Вирусы гриппа могут распространяться путем
Воздушно-капельной передачи
Контакта человека с человеком
Контакта с зараженными предметами
Распространение воздушно-капельным путем является самым важным механизмом.
Группы высокого риска
Определенные пациенты относятся к группе высокого риска в отношении осложнений гриппа:
Дети < 5 лет; особенно подвержены высокому риску дети < 2 лет
Взрослые > 65 лет
Люди с хроническими заболеваниями (например, сердечно-легочное заболевание, сахарный диабет, почечная или печеночная недостаточность, гемоглобинопатия, иммунодефицит)
Женщины во втором или третьем триместре беременности
Пациенты с нарушениями, ослабляющими отделение респираторных секретов (например, когнитивная дисфункция, нейромышечные нарушения, приступы, эпилепсия)
Пациенты ≤ 18 лет, принимающие аспирин (из-за риска развития синдрома Рея)
Заболеваемость и смертность у этих пациентов могут быть обусловлены ухудшением состояния по основному заболеванию, синдромом острой кардиореспираторной недостаточности, первичной гриппозной или вторичной бактериальной пневмонией.
Справочные материалы по эпидемиологии
1. Sullivan SJ, Jacobson RM, Dowdle WR, Poland GA: 2009 H1N1 influenza. Mayo Clin Proc. 2010;85(1):64-76. doi:10.4065/mcp.2009.0588
Симптомы и признаки гриппа
Инкубационный период гриппа составляет от 1 до 4 дней, в среднем 48 часов. В легких случаях многие симптомы напоминают симптомы простуды (например, воспаленное горло, ринорея); может быть и незначительно выраженный конъюнктивит.
Типичный грипп у взрослых характеризуется внезапным началом с ознобом, высокой лихорадкой, выраженной общей слабостью, кашлем и генерализованными миалгиями (особенно в спине и ногах). Головная боль явная, часто с болью в области глазного яблока и светобоязнью. Симптомы поражения дыхательных путей могут быть вначале легкими, в виде фарингита, чувства жжения за грудиной, непродуктивного кашля и иногда острого ринита. Позже поражение нижних дыхательных путей становится доминирующим; кашель может быть постоянным, хриплым и продуктивным.
Симптоматика со стороны ЖКТ также может появиться и весьма характерна для штамма H1N1 пандемии 2009 г (1). У детей могут быть явная тошнота, рвота или абдоминальные боли, а у младенцев может быть синдром, похожий на сепсис.
После 2–3 дней острые симптомы быстро идут на спад, хотя лихорадка может продлиться до 5 дней. Кашель, слабость, потливость и утомляемость могут сохраняться в течение нескольких дней или иногда в течение недель.
Осложнения
Пневмонию можно заподозрить при усиливающемся кашле, мокроте с кровью, одышке и хрипах. Вторичная бактериальная пневмония вероятна при постоянной или повторяющейся лихорадке и кашле после того, как первичная болезнь отступила.
Энцефалит, миокардит и миоглобинурия, иногда с почечной недостаточностью, могут развиться после гриппа A или B. Синдром Рея— характеризуется энцефалопатией, жировой инфильтрацией печени, повышением уровня печеночных ферментов и/или аммиака; гипогликемией и липидемией – часто возникает во время эпидемий гриппа B, особенно среди детей, принимавших аспирин.
Справочные материалы по симптоматике
1. Cao B, Li XW, Mao Y, et al. Clinical features of the initial cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in China. N Engl J Med. 2009;361(26):2507-2517. doi:10.1056/NEJMoa0906612
Диагностика гриппа
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Иногда быстрые тесты на антиген или полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР)
Пульсоксиметрия и рентгенография грудной клетки для пациентов с тяжелыми респираторными симптомами
Диагноз гриппа обычно ставится клинически у пациентов с типичными симптомами во время эпидемии гриппа.
Хотя доступно множество быстрых диагностических молекулярных тестов и тестов на выявление антигенов, и большинство из них обладают хорошей специфичностью, их чувствительность сильно различается, и они обычно дают мало информации для лечения пациентов. (См. Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ): "Обзор методов тестирования на грипп"). Диагностические тесты должны быть проведены, когда результаты касаются принятия клинических решений.
ПЦР с обратной транскрипцией (RT-PCR) – чувствительное и специфичное исследование, которое помогает дифференцировать типы и подтипы гриппа. В случае, если данное тестирование можно провести быстро, его результаты могут быть использованы для подбора необходимой противовирусной терапии; тестирование следует также применять при подозрении на грипп среди госпитализированных пациентов, поскольку им в основном назначаются противовирусные препараты (1). Кроме того, эти тесты могут предотвратить ненужное использование антибактериальных препаратов, а идентификация конкретного вируса гриппа может иметь важное значение для инфекционного контроля. Эти тесты также полезны для того, чтобы определить, вызваны ли имеющиеся вспышки заболевания именно гриппом.
Тест-культура носоглоточных мазков или аспиратов занимает несколько дней и не является важной для принятия решений по лечению пациентов.
Если у пациентов есть признаки поражения нижнего отдела дыхательных путей (например, одышка, хрипы в легких), следует провести оксигемометрию пульса, чтобы выявить гипоксемию, и рентген грудной клетки, чтобы диагностировать пневмонию. Первичная гриппозная пневмония появляется как фокальные или диффузные интерстициальные инфильтраты или как острый синдром респираторного дистресса. Вторичная бактериальная пневмония, более вероятно, будет долевой или сегментной.
Справочные материалы по диагностике
1. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, et al: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza [published correction appears in Clin Infect Dis. 2019 May 2;68(10):1790]. Clin Infect Dis. 2019;68(6):e1-e47. doi:10.1093/cid/ciy866
Лечение гриппа
Симптоматическое лечение
Иногда противовирусные препараты
Лечение большинства пациентов с гриппом симптоматическое; оно включает покой, гидратацию и жаропонижающие средства по мере необходимости, однако аспирин не назначают пациентам в возрасте ≤ 18 лет (из-за риска синдрома Рея). Осложнения бактериальными инфекциями требуют применения антибиотиков.
Лекарственные препараты для лечения гриппа
Противовирусные препараты, назначаемые в течение 1–2 дней после начала болезни, уменьшают продолжительность лихорадки, тяжесть симптомов и время, которое необходимо, чтобы вернуться к нормальной деятельности. Лечение противовирусными препаратами рекомендуется тяжелобольным пациентам и пациентам с высоким риском (включая всех госпитализированных пациентов), у которых развиваются симптомы, похожие на грипп; эта рекомендация основана на данных, предполагающих, что раннее лечение может предотвратить осложнения у этих пациентов.
К препаратам для лечения гриппа относятся следующие (см. ЦКЗ: противовирусные препараты при гриппе: резюме для клиницистов):
Осельтамивир, занамивир и перамивир (ингибиторы нейраминидазы)
Балоксавир марбоксил (ингибитор эндонуклеазы)
Ингибиторы нейраминидазы препятствуют внедрению вируса гриппа в клетки и таким образом останавливают распространение инфекции в организме.
Ингибитор эндонуклеазы балоксавир марбоксил препятствует репликации вируса, блокируя транскрипцию вирусной РНК. Он активен против гриппа А и В и может стать новым важным вариантом лечения в случае, если у вируса разовьётся резистентность к ингибиторам нейраминидазы.
Занамивир вводится с помощью ингалятора; его можно применять взрослым и детям ≥ 7 лет. Занамивир иногда вызывает бронхоспазм и не должен назначаться пациентам с гиперреакцией дыхательных путей; некоторые люди не могут пользоваться ингаляторами.
Осельтамивир назначается пациентам в возрасте > 12 лет; более низкие дозы могут использоваться у детей в возрасте от 2 недель. Осельтамивир иногда вызывает тошноту и рвоту. У детей осельтамивир может снизить частоту развития среднего отита; однако нет никаких других данных о том, что этиотропное лечение гриппа предотвращает осложнения.
Перамивир назначают в/в в разовой дозе, он может применяться у пациентов > 6 месяцев, которые не переносят пероральные или ингаляционные препараты. Исследования его применения при гриппе B ограниченны.
Балоксавир марбоксил назначается в виде однократной пероральной дозы пациентам в возрасте ≥ 5 лет с неосложненным гриппом, у которых симптомы сохраняются в течение ≤ 48 часов и которые в остальном здоровы или находятся в группе высокого риска развития осложнений (1, 2).
Адамантаны (амантадин и римантадин) использовались ранее, тем не менее более 99% современных и недавних циркулирующих вирусов гриппа устойчивы к адамантанам, поэтому в настоящее время эти препараты не рекомендуются для лечения. Адамантаны блокируют канал иона M2 и таким образом оказывают влияние на размножение вируса в клетке. Они эффективны только против вирусов гриппа А (при гриппе B вирусы испытывают недостаток в белке M2).
Справочные материалы по лечению
1. Hayden FG, Sugaya N, Hirotsu N, et al: Baloxavir marboxil for uncomplicated influenza in adults and adolescents. N Engl J Med 379:913-923, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1716197
2. Ison MG, Portsmouth S, Yoshida Y, et al: Early treatment with baloxavir marboxil in high-risk adolescent and adult outpatients with uncomplicated influenza (CAPSTONE-2): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Infect Dis 20(10):1204-1214, 2020. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30004-9. Epub 2020 Jun 8. PMID: 32526195.
Прогноз при гриппе
Большинство пациентов выздоравливают полностью, хотя восстановление часто требует 1–2 недель. Однако грипп и связанная с гриппом пневмония являются важными причинами заболеваемости или смертности среди пациентов групп риска. Применение раннего противовирусного лечения у этих пациентов может уменьшить вероятность поражения нижних отделов органов дыхания и снизить уровень госпитализации. Соответствующая антибактериальная терапия снижает смертность, вызываемую вторичной бактериальной пневмонией.
В целом, уровень смертности низкий (например, < 1%), но из-за высокой заболеваемости общее количество смертей может быть значительным. По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ), в США с 2010 по 2023 год число госпитализаций, вызванных сезонным гриппом, составляло от 100 000 до 710 000 ежегодно, а смертность – от 4 900 до 51 000 ежегодно (1). Показатели госпитализации и смертности наиболее высоки среди пациентов> 65 лет. По оценкам, во время типичных эпидемий сезонного гриппа около 80% смертей приходится на пациентов старше 65 лет; однако, было рассчитано, что 80% смертей, связанных с H1N1, произошли среди людей < 65 лет в течение первых 12 месяцев пандемии H1N1 2009 г. (2, 3).
Справочные материалы по прогнозам
1. CDC: Disease Burden of Flu. По состоянию на апрель 2024 года.
2. Dawood FS, Iuliano AD, Reed C, et al: Estimated global mortality associated with the first 12 months of 2009 pandemic influenza A H1N1 virus circulation: A modelling study. Lancet Infect Dis12 (9):687–695, 2012. doi: 10.1016/S1473-3099(12)70121-4
3. CDC:2009 H1N1 Pandemic (H1N1pdm09 virus). По состоянию на апрель 2024 года.
Профилактика гриппа
Заболевание гриппом в значительной степени может быть предотвращено
Ежегодной прививкой
Иногда химиопрофилактикой (то есть, противовирусными препаратами)
Вакцины против гриппа
Подробное обсуждение вакцин против гриппа см. в разделе Вакцина против гриппа. Вакцинация показана всем пациентам, имеющим на это право, но она особенно важна для пациентов из группы высокого риска и медицинских работников.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ (World Health Organization) и ЦКЗ (the Centers for Disease Control and Prevention) ежегодно производится модификация вакцин против гриппа с целью включения в них наиболее распространенных штаммов (обычно 2 штамма гриппа А и 1 или 2 штамма гриппа В). Иногда немного отличающиеся вакцины используются в северной и южной полусферах.
В настоящее время коммерчески доступные вакцины против гриппа защищают только от вируса сезонного гриппа H3N2, пандемического вируса H1N1 гриппа А и от вируса гриппа В. Полный список вакцин против гриппа на текущий сезон доступен в Центрах по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention).
Вакцина против птичьего гриппа H5N1 была одобрена для применения в пациентов > 18 лет и с высоким риском заражения гриппом H5N1, однако доступна только через должностных лиц общественного здравоохранения. Против других вирусов птичьего гриппа, которые редко ассоциируются с заболеванием человека (H7N7, H9N2, H7N3 и H7N9), вакцины в настоящее время недоступны.
Противовирусные средства
Хотя прививка – предпочитаемый метод профилактики, противовирусные препараты также эффективны.
Предэкспозиционная профилактика с помощью противовирусных препаратов может быть рассмотрена пациентами для применения во время эпидемии
Привитым только в течение предыдущих 2 нед
Тем, кому вакцинация противопоказана
Пациенты с ослабленным иммунитетом в связи с данным обстоятельством могут демонстрировать отсутствие реакции на вакцинацию
Противовирусные препараты не ослабляют развитие иммунного ответа, обусловленного инактивированной вакциной. Они могут быть отменены спустя 2 недели после прививки. Если прививка не может быть сделана, противовирусные препараты продолжают применять в течение эпидемии.
Постконтактные профилактические противовирусные препараты обычно показаны людям, подвергающимся потенциальному влиянию вируса, когда случаи происходят в закрытой среде (например, центр сестринского ухода, больничное отделение). Эти лекарства можно также давать членам семей или лицам с высоким риском развития осложнений гриппа. Характер резистентности может повлиять на выбор лекарств.
Основные положения
Незначительный антигенный дрейф в Н и/или NA антигенах ведут к образованию штаммов, вызывающих сезонные эпидемии; иногда антигенные шифты, приводящие к новым комбинациям Н и NA антигенов, могут вызвать пандемию со значительной смертностью.
Грипп самостоятельно может привести к пневмонии, или у пациентов с гриппом может развиться вторичная бактериальная пневмония.
Диагноз, как правило, клинический, но чувствительный и специфический анализ ПЦР с обратной транскрипцией может помочь дифференцировать типы и подтипы гриппа и, таким образом, помочь выбрать противовирусную терапию и определить, являются ли вспышки респираторных заболеваний связанными с гриппом.
Лечат большинство пациентов симптоматически.
Противовирусные препараты, используемые на ранних этапах, могут незначительно снизить продолжительность и тяжесть симптомов, но, как правило, применяются только у больных с высоким риском; различные типы и подтипы гриппа устойчивы к различным препаратам.
Вакцинация показана всем подходящим пациентам; противовирусные препараты могут использоваться для профилактики у пациентов с ослабленным иммунитетом (которые могут не сформировать иммунный ответ на вакцинацию) и пациентов с противопоказаниями к вакцинации.
