Аспергиллез

Инвазивные инфекции обычно приобретаются при вдыхании спор или иногда прямым внедрением через поврежденную кожу.

К основным факторам риска аспергиллеза относятся:

• Продолжительная нейтропения (обычно >7 дней)

• Долгосрочная терапия кортикостероидами в больших дозах

• Трансплантация органа (особенно пересадка костного мозга с реакцией "трансплантат против хозяина" [ТПХ])

• Наследственные заболевания, связанные с функцией нейтрофила (например, хроническое гранулематозное заболевание)

Грибы рода Aspergillus склонны поражать открытые места, такие как полости в легких, что вызвано предыдущими заболеваниями легких (например, расширение бронхов, опухоль, туберкулез), пазухи или наружные слуховые проходы (отомикоз). Такие инфекции склонны быть локально инвазивными и вызывать деструкцию, хотя иногда происходит системное распространение, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом и нейтропенией или иммуносупрессией на фоне приема кортикостроидов. Аспергиллез также может возникать у пациентов с ВИЧ-инфекцией/СПИДом.

Аспергилл дымящий является наиболее частой причиной инвазивных заболеваний легких.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез – это реакция гиперчувствительности на A. fumigatus, которая приводит к воспалению легких, не связанному с грибковой инвазией тканей.

В результате очаговой инфекции, что обычно развивается в легких, иногда формируется аспергиллома, присутствует характерный рост запутанных масс гифов, с эксудатом фибрина и небольшим количеством клеток воспаления, как правило, заключенный в капсулу из волокнистой ткани. Иногда есть локальная инвазия в ткань на периферии полости, но обычно грибы только проживают в пределах полости без заметного локального внедрения.

Иногда встречается хроническая форма инвазивного аспергиллеза, особенно у пациентов, которые длительное время принимают кортикостероиды, и пациентов с хроническим гранулематозным заболеванием, которое характеризуется наследственным дефектом фагоцитов.

Вид Aspergillus может также вызвать эндофтальмит после травмы или операции на глазах, или путем гематогенной диссиминации, и может инфицировать внутрисосудистые и внутрисердечные протезы.

Первичный поверхностный аспергиллез нехарактерен, но может развиться при ожогах; под герметичной повязкой; после травмы роговицы (кератит); или в носовых пазухах, ротовой полости, носу или наружном слуховом проходе.

Острый инвазивный легочный аспергиллез обычно вызывает кашель, часто с кровохарканьем, плевритической болью в грудной клетке и одышкой. Без лечения инвазивный легочной аспергиллез может привести к быстро прогрессирующей и в конечном счете смертельной дыхательной недостаточности.

Хронический легочной аспергиллез может проявляться умеренными, вялотекущими симптомами, несмотря на выраженное заболевание.

Внелегочный инвазивный аспергиллез возникает у пациентов с тяжелым иммунодефицитом. Он начинается с поражения кожи, синусита или пневмонии и может вовлекать печень, почки, головной мозг и другие ткани через распространения гематогенуза; часто приводит к скорой смерти.

Аспергиллез в носовых пазухах может сформировать аспергиллому или вызвать аллергический грибковый синусит или хроническое, медленное инвазивное гранулематозное воспаление с лихорадкой, ринитом и головной болью. У пациентов могут быть некрозы кожи над носом или пазухами, изъязвления нёба и десен, симптомы пещеристого тромбоза пазухи или легочные или диссеминированные поражения.

Аспергиллезные мицетомы протекают бессимптомно, однако могут вызвать мягкий кашель, а иногда и кровохарканье.

• Обычно грибковая культура и гистопатология образцов ткани

• Определение антигена галактоманнана в образцах сыворотки и/или бронхоальвеолярного лаважа

Поскольку виды Aspergillus распространены в окружающей среде, положительные культуры мокроты могут быть связаны с загрязнением или с неинвазивной колонизацией у пациентов с хроническим заболеванием легких; положительные культуры являются существенными показателями главным образом тогда, когда мокрота получена у пациентов с увеличенной восприимчивостью из-за иммуносупрессии или нейтропении, или есть сильное подозрение из-за типичных результатов томографии (1). Наоборот, культуры мокроты пациентов с аспергилломами или инвазивным легочным аспергиллезом часто отрицательны.

Проводится рентгенографическое обследование грудной клетки; однако КТ грудной клетки – гораздо более чувствительный метод и должна назначаться пациентам с высоким риском (т.е., с нейтропенией). КТ носовых пазух, если есть подозрение на синусит. Подвижный грибок в пределах полостного поражения характерен для обоих, хотя большинство поражений очаговые и твердые. Иногда томография выявляет симптом нимба (туманная тень, окружающая узелок) или образование каверн в пределах некротического поражения. У некоторых пациентов отмечаются диффузные генерализованные легочные инфильтраты.

Рецидивирующая аспергиллома

Изображение

Image courtesy of Paschalis Vergidis, MD, MSc.

Для подтверждения диагноза требуются, как правило, посев и гистопатология образца ткани; гистопатология помогает отличить инвазивную инфекцию от колонизации. Образец, как правило, отбирается из легких во время бронхоскопии или чрескожной биопсии и из пазух при передней риноскопии. Поскольку тест-культуры занимают время, и результаты гистологического исследования могут быть ложно-отрицательными, большинство решений по лечению основываются на весомых клинических доказательствах. Гемокультуры почти всегда отрицательны, даже в редких случаях эндокардита. При аспергилезном (Aspergillus) эндокардите от большого разрастания часто отсоединяются заметных размеров эмболы, которые могут закупорить кровеносные сосуды и обеспечить образцы для диагноза. Эхокардиограммы, особенно чреспищеводные, могут выявить подвижное внутрисердечное образование, соответствующее вегетациям, несмотря на отрицательные посевы крови.

Сывороточный галактоманнан Aspergillus специфичен, но часто недостаточно чувствителен для выявления большинства случаев на ранних стадиях. При инвазивном легочном аспергиллезе тест на галактоманнан в образцах бронхоальвеолярного лаважа значительно чувствительней, чем в сыворотке, и часто является единственным вариантом диагностики для пациентов с тромбоцитопенией, которым биопсия противопоказана. Анализы полимеразной цепной реакции (ПЦР) коммерчески доступны.

• Вориконазол

• Позаконазол

• Изавуконазоний

• Амфотерицин В (в том числе липидные лекарственные формы)

• Эхинокандины, как резервная терапия

• Иногда хирургическое вмешательство при аспергилломах

(См. также Противогрибковые препараты).

Инвазивные инфекции обычно требуют агрессивного лечения вориконазолом (1), позаконазолом (2) или изавуконазонием (3). Позаконазол и изавуконазоний имеют равную эффективность и меньше побочных эффектов, чем вориконазол (2, 3). Амфотерицин В (в частности, его липидные лекарственные формы) также эффективен, хотя более токсичен (4). Итраконазол (но не флуконазол) может быть эффективным в некоторых случаях. Каспофунгин или другие эхинокандины можно использовать в качестве терапии спасения в сочетании с активным в отношении плесеневых грибов азолом или амфотерицином B. У отдельных пациентов может быть эффективной комбинированная терапия вориконазолом с эхинокандинами.

Обычно лечение требует коррекции иммуносупрессии (например, разрешения нейтропении, отмены кортикостероидов). Рецидив возможен, если нейтропения не купирована.

Аспергилломы не требуют и не реагируют на системную противогрибковую терапию, но могут потребовать резекции из-за местного воздействия, особенно кровохарканья.

Профилактику с использованием позаконазола или итраконазола можно рассматривать для пациентов высокого риска (с болезнью «трансплантат против хозяина» или нейтропенией вследствие острого миелолейкоза).

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

1. Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillus (2016)