Гистоплазмоз – заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum; оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной первичной инфекцией. Симптомы – как и при пневмонии или неспецифическом хроническом заболевании. Диагноз устанавливается путем идентификации грибка в мокроте или ткани или при помощи обнаружения специфического антигена в сыворотке и моче. Лечение, если оно необходимо, проводится амфотерицином B или азолами.
(См. также Обзор грибковых инфекций (Overview of Fungal Infections)).
Гистоплазмоз встречается во всем мире, включая части Центральной и Южной Америки, Африки, Азии и Австралии.
В США эндемичными районами для гистоплазмоза являются:
Долины реки Огайо – Миссиссипи, простирающиеся в части северного Мэриленда, южной Пенсильвании, центральной части Нью-Йорка и Техаса
Но вспышки заболевания, ассоциированные с пещерными летучими мышами, происходили во всем мире, и в США было сообщено во Флориде, Техасе и Пуэрто-Рико.
H. capsulatum -диморфный грибок, который растет как плесневой грибок в природе или при культивировании при комнатной температуре, но способен преобразовываться в маленькую (1–5 микрометров в диаметре) дрожжевую клетку при 37° C и во время внедрения в клетки хозяина. Инфекция следует за проникновением в органы дыхания конидий (споры, продуцируемые грибницей) из почвы или пыли, зараженных выделениями птицы или летучей мыши. Риск заражения является наибольшим, когда при удалении деревьев или снесении зданий споры попадают в воздух (например, на строительных площадках, находящихся в местах обитания птиц или летучих мышей) или при исследовании пещер.
Факторы риска тяжелого гистоплазмоза включают следующие условия:
Тяжелая, продолжительная экспозиция
Возраст ≥ 55 лет
Младенческий возраст
Ослабленный T-клеточный иммунитет (например, у пациентов с ВИЧ/СПИД, после трансплантации органов, или у больных, которые принимают иммунодепрессанты, такие как кортикостероиды или ингибиторы фактора некроза опухолей)
В начале инфекционный процесс развивается в легких и обычно там и остается, но может распространяться с кровью к другим органам, если это не контролируется нормальными клеточно-опосредованными защитными реакциями хозяина. Прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз – одна из оппортунистических инфекций, характерных для СПИДа.
Симптомы и признаки гистоплазмоза
Большинство инфекций, вызванных гистоплазмозом, протекают бессимптомно или слабо симптоматически, и пациенты могут не обращаться за медицинской помощью.
Гистоплазмоз имеет 3 основные формы.
Острый первичный гистоплазмоз – синдром с лихорадкой, кашлем, миалгиями, болью в груди и недомоганием разной степени выраженности. Иногда развивается острая пневмония (очевидная при физикальном обследовании и рентгенографии грудной клетки).
Хронический полостной гистоплазмоз характеризуется легочными поражениями, которые являются часто апикальными и напоминают милиарный туберкулез. Проявления – ухудшающийся кашель и одышка, прогрессирующая в конечном счете до тяжелой дыхательной дисфункции. Распространения на другие органы и ткани обычно не происходит.
Прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз характеризуется генерализованным поражением ретикулоэндотелиальной системы, с гепатоспленомегалией, увеличением лимфатических узлов, поражением костного мозга и иногда изъязвлениями в ротовой полости или в желудочно-кишечном тракте. Течение обычно подострое или хроническое с неопределенными, часто едва различимыми признаками (например, лихорадка, усталость, потеря веса, слабость, недомогание); состояние ВИЧ-положительных пациентов может необъяснимо ухудшаться. Возможно поражение центральной нервной системы (менингит или очаговые поражения головного мозга). Инфицирование надпочечников происходит редко, но может привести к болезни Аддисона. Тяжелая пневмония встречается редко, но у больных СПИДом может развиться тяжелая острая пневмония с гипоксией, а также артериальная гипотензия, изменения психического статуса, коагулопатия или рабдомиолиз.
Фиброзный медиастинит, хроническая, но редкая форма, в конечном счете вызывает сосудистую недостаточность. Считается, что фиброзирующий медиастинит обусловлен чрезмерной иммунной реакцией на постоянное присутствие нежизнеспособного грибкового антигена, приводящей к рубцеванию и обструкции сосудов средостения или дыхательных путей.
Пациенты с гистоплазмозом могут потерять зрение, однако возбудители не обнаруживаются в пораженных отделах глаз, противогрибковая химиотерапия неэффективна, а связь с инфекцией H. capsulatum не является четкой.
Диагностика гистоплазмоза
Гистопатологические и культуральные исследования
Серологическое тестирование
Анализ на наличие антигена
Индекс подозрения на гистоплазмоз должен быть очень высоким, потому что симптомы болезни неспецифичны.
Нужно сделать рентгенографию грудной клетки, которая выявит следующие признаки:
При острой инфекции: нормальный или диффузный узловой или милиарный процесс
При хроническом легочном гистоплазмозе: полостные поражения у большинства пациентов
При прогрессирующей болезни: аденопатия у ворот легких с диффузными узловыми инфильтратами приблизительно у 50% пациентов
Бронхоальвеолярный лаваж или биопсия могут быть необходимы для получения гистологических образцов; также проводят серологический анализ и посев мочи, крови и мокроты. Лаборатория должна быть уведомлена о предполагаемом диагнозе, потому что культивирование Histoplasma может представлять серьезную биологическую опасность для персонала лаборатории.
Микроскопическое исследование образцов тканей может предоставить веские основания предполагать данный диагноз, особенно у пациентов со СПИДом и генерализированной инфекцией; у таких пациентов внутриклеточные дрожжи могут быть замечены при окрашивании периферической крови по Райту или Гимзе или в образцах лейкоцитарной пленки. Грибковая культура подтверждает диагноз гистоплазмоза. Лизис-центрифугирование или культура лейкоцитарной пленки улучшают выделение возбудителя из проб крови. ДНК-зонды могут быстро идентифицировать грибок, если рост происходит в лаборатории.
Тест на выявление антигена Г. капсулатом (H. capsulatum) является чувствительным и специфичным, особенно когда одновременно проверяются образцы сыворотки и мочи; Антиген Гистоплазма (Histoplasma) присутствует в сыворотке крови у 80% пациентов с диссеминированным гистоплазмозом и присутствует в моче> 90% этих пациентов. Однако отмечается перекрестная реактивность с другими грибками (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis и Penicillium marneffei).
Лечение гистоплазмоза
При острой, самоизлечивающейся инфекции лечение не требуется
При инфекции легкой и умеренной степени тяжести применяют итраконазол
При тяжелой инфекции – амфотерицин В
(См. также Противогрибковые препараты).
Во время терапии следует контролировать концентрацию итраконазола и уровень антигена Histoplasma в моче или крови.
Флуконазол и вориконазол могут быть менее эффективными (1). Позаконазол и изавуконазоний являются активными против H. capsulatum и могут быть эффективным при лечении пациентов с гистоплазмозом. Дальнейшие данные и опыт требуются для определения того, какой препарат является лучшим в отдельной клинической ситуации.
Острый первичный гистоплазмоз
При остром первичном гистоплазмозе без спонтанного улучшения на протяжении 1 месяца следует применять противогрибковую терапию. Если инфекция не проходит, лечение проводится итраконазолом по 200 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней, затем 2 раза в день в течение 6–12 недель.
Флуконазол является менее эффективным, а другие азолы еще недостаточно хорошо изучены, однако они успешно применялись в лечении.
Тяжелая пневмония требует более активной терапии с применением амфотерицина B.
Хронический полостной гистоплазмоз
При хроническом кавернозном гистоплазмозе назначают итраконазол в дозе 200 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней, затем 2 раза в день в течение 12–24 месяцев.
Другие азолы или амфотерицин B используются, если пациенты тяжело больны, или не реагируют, или не переносят итраконазол.
Тяжелый диссеминированный гистоплазмоз
При тяжелом диссеминированном гистоплазмозе терапией выбора является липосомальный амфотерицин В в дозе 3 мг/кг внутривенно 1 раз в день (предпочтительно) или амфотерицин В в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутривенно 1 раз в день в течение 2 недель или до клинической стабилизации состояния пациента. Затем пациентов можно перевести на итраконазол в дозе 200 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней, затем 2 раза в день и продолжить на 12 месяца после того, как они перестанут температурить и не будут нуждаться во вспомогательной искусственной вентиляции лёгких или в поддержании уровня артериального давления.
Пациентам со СПИДом итраконазол назначают на неопределенный срок, чтобы предотвратить рецидив или до момента, когда количество клеток CD4 превысит 150 мкл.
Справочные материалы по лечению
1. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al: Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 45(7):807-825, 2007. doi: 10.1086/521259
Прогноз при гистоплазмозе
Острая первичная форма гистоплазмоза почти всегда имеет самоограничивающееся течение, однако, очень редко, после массивного инфицирования может наступить смерть.
Хронический полостной гистоплазмоз может вызвать смерть из-за тяжелой респираторной недостаточности.
При непролеченном прогрессирующем диссеминированном гистоплазмозе смертность составляет >90%.
Основные положения
Гистоплазмоз является распространенной грибковой инфекцией, которая попадает в организм путем вдыхания спор.
Он является эндемическим для долин рек Огайо–Миссиссипи, простирающихся в районы северного Мэриленда, южной Пенсильвании, центральной части штатов Нью-Йорк и Техас.
Он может привести к острой первичной легочной инфекции, хронической кавернозной легочной инфекции или прогрессивной диссеминированной инфекции.
Диагноз устанавливают с помощью гистопатологии, культурального исследования и/или выявления антигена.
Острая первичная инфекция почти всегда купируется самостоятельно.
При инфекции легкой и умеренной степени тяжести используют итраконазол.
При тяжелой форме инфекции применяют липосомальный амфотерицин В, затем итраконазол.
При непролеченном прогрессирующем диссеминированном гистоплазмозе смертность составляет >90%.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Management of Patients with Histoplasmosis (2007)
