Наружный отит (острый)

Диффузный наружный отит обычно вызывают бактерии, такие как Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Staphylococcus aureus или Escherichia coli. Грибковый наружный отит (отомикоз), обычно обусловленный возбудителями Aspergillus niger или Candida albicans, встречается реже. Фурункулы обычно вызывают S. aureus и метициллин-резистентным S. aureus (MRSA).

Предрасполагающие факторы включают

• Случайное повреждение прохода при попытке прочистить его ватными тампонами или другими предметами

• Аллергия

• Псориаз

• Экзему

• Себорейный дерматит

• Снижение кислотности в просвете слухового прохода (например, при многократном попадании в него воды)

• Раздражители (например, лак для волос, краска для волос)

• Использование берушей или слуховых аппаратов (особенно если эти устройства не очищены должным образом или неправильно подобраны)

Попытки прочистить слуховой проход ватными тампонами могут вызывать микроповреждения нежной кожи слухового прохода (через эти микроповреждения в толщу кожи проникают бактерии) и способствовать проталкиванию остатков слущенной кожи и ушной серы вглубь слухового прохода. Эти накопленные вещества обычно задерживают воду, вызывая мацерацию кожи, что создает основу для бактериальной инфекции.

У пациентов с наружным отитом имеются боль и выделения. Если слуховой канал становится отечным или заполненным гнойным отделяемым, у пациентов иногда появляются выделения с неприятным запахом и потеря слуха. При тракции за ушную раковину или надавливании на козелок возникает сильная боль. Отоскопия становится болезненной, и ее трудно провести. Ушной проход выглядит эритематозным, опухшим и заполненым влажными гнойными материалами и слущенным эпителием.

Наружный отит

Скрыть подробности

На этом изображении показаны отек, эритема и засохшие выделения, возникающие в результате наружного отита.

Image courtesy of Karen McKoy, MD.

Отомикоз вызывает скорее зуд, чем боль, и пациенты также сообщают о заложенности слуха. Отомикоз, вызванный A. niger, обычно проявляется серо-черными или желтыми точками (грибковые конидиофоры), окруженными хлопкоподобным материалом (гифы грибка). У больных с инфекцией, вызванной C. albicans, грибы не видны, но обычно наблюдается сгущенный кремово-белый экссудат, который может содержать споры, имеющие бархатистый вид.

Отомикоз

Скрыть подробности

На этом изображении показан отомикоз наружного слухового прохода, показаны грибковые гифы и конидиеносцы Aspergillus niger.

Image courtesy of Bradley Kesser, MD.

При фурункулезе выражен болевой синдром, при вскрытии – гнойно-геморрагическое отделяемое. Эти заболевания проявляются фокальным эритематозным отеком (папулой).

Наружный отит, сопровождающийся образованием фурункула

Скрыть подробности

У больных наружным отитом слуховой проход эритематозный, отечный и может быть засорен гнойным детритом. Как показано на снимке, в инфицированном канале (стрелка) может образоваться фурункул.

Image provided by Bechara Ghorayeb, MD.

• Клиническая оценка

Диагностика внешнего отита ставится на основе клинического осмотра. При обильном отделяемом наружный отит может быть трудно отличить от острого гнойного среднего отита с перфорацией барабанной перепонки; признаком наружного отита может служить боль, появляющаяся при натяжении ушной раковины. Грибковые инфекции определяются по виду и с помощью бакпосева.

• Санация раневой полости

• Местные кортикостероиды и уксусная кислота

• В некоторых случаях - местные антибактериальные препараты

(См. также Клинические рекомендации по острому наружному отиту).

При легком или средне-тяжелом диффузном наружном отите эффективны местные антибактериальные препараты и кортикостероиды. Во-первых, при достаточном освещении с помощью отсоса или сухих ватных палочек из слухового прохода необходимо тщательно и аккуратно удалить инфицированные продукты распада. Промывать слуховой проход водой противопоказано.

При легкой степени наружного отита терапия заключается в изменении pH поверхности кожи слухового прохода с помощью 2% уксусной кислоты (или белого уксуса) и уменьшение воспаления с помощью топических кортикостероидов (гидрокортизон); назначается по 5 капель 3 раза в день в течение 7 дней.

При среднетяжелом наружном отите требуется дополнительно назначить антибактериальные раствор или суспензию, например, ципрофлоксацин или офлоксацин. Неомицин/полимиксин больше не рекомендуется, поскольку неомицин обладает высоким сенсибилизирующим эффектом и часто вызывает аллергическую реакцию. При относительно тяжелом воспалении слухового прохода в него нужно ввести тампон, и 4 раза в день смачивать его жидкостью Бурова (5% алюминия ацетат) или раствором антибиотика для местного применения. Тампон помогает каплям препарата глубже проникать в отечный слуховой проход. Тампон оставляют на месте на 24–72 часов (или он сам выпадает), после чего отечность может уменьшиться настолько, что капли можно будет инстиллировать в слуховой проход непосредственно.

При тяжелой форме наружного отита или наличии флегмоны, распространяющейся в заушную область, может понадобится системная антибактериальная терапия, например, цефалексин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 10 дней или ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 раза в день в течение 10 дней. Выбор цефалексина или ципрофлоксацина зависит от результатов посева и тестов на чувствительность. Хинолоновые антибиотики не рекомендуются для детей, поскольку существует риск повреждения сухожилий и хрящей (1). Анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты или даже пероральные опиоиды, могут назначаться в обязательном порядке в течение первых 24-48 часов.

При грибковом наружном отите требуется тщательное очищение слухового прохода и применение раствора противогрибкового препарата (например, генцианвиолета, крезилата ацетата, нистатина, клотримазола или даже сочетание уксусной кислоты и изопропилового спирта). Однако при перфорации барабанной перепонки эти растворы использовать не следует, поскольку они могут вызвать сильную боль или повреждение внутреннего уха. Для полного уничтожения инфекции могут потребоваться повторные промывания и лечение.

При наружном отите и грибковом наружном отите настоятельно рекомендуется не допускать попадания в ухо воды (например, носить шапочку для душа, избегать плавания). Фен на низкой мощности также может быть использован для удаления влаги и уменьшения увлажнённости канала.

Фурункул, если он четко ограничен, следует иссечь и дренировать. Тем не менее, если пациента осматривают на ранней стадии, выполнение иссечения не имеет большого значения. Применение местных антибактериальных препаратов неэффективно, необходимо назначать таблетированные формы антибиотиков, эффективных в отношении стафилококков. Анальгетики могут быть необходимы для облегчения боли. Уменьшить боль и ускорить разрешение фурункула можно сухим теплом.

Наружный отит часто можно предотвратить, нанеся несколько капель смеси медицинского спирта и белого уксуса или капель уксусной кислоты в соотношении 1:1 (при условии, что барабанная перепонка не повреждена) сразу после купания. Спирт помогает удалить (выпарить) воду, а уксус изменяет рН в слуховом проходе. Вводить в слуховой проход ватные тампоны или другие приспособления крайне не рекомендуется.

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Hajioff D, MacKeith S: Otitis externa. BMJ Clin Evid 0510, 2015.