Бруцеллез вызывается виды Brucella, грамотрицательной бактерией. Симптомы начинаются с острого фебрильного заболевания с несколькими локальными признаками или без них и могут прогрессировать к хронической стадии с рецидивами лихорадки, слабости, потливости и наличием ломоты и тупых болей. Диагноз ставится обычно по посеву крови. Оптимальное лечение обычно требует 2 антибиотиков – доксициклин плюс аминогликозид, рифампин или фторхинолон и, у детей, триметоприм/сульфаметоксазол плюс рифампин.
Возбудителями бруцеллеза у людей являются Brucella abortus (от крупного рогатого скота), B. melitensis (от овец и коз), и B. suis (от свиней). B. canis (от собак) вызывает спорадические инфекции. Как правило, B. melitensis и B. suis являются более патогенными, чем другие виды Brucella spp.
Наиболее распространенные источники инфекции – сельскохозяйственные животные и необработанные сырые молочные продукты. Олени, бизоны, лошади, американские лоси, карибу, зайцы, цыплята и пустынные крысы также могут быть заражены; люди заражаются инфекцией от этих животных.
Заражение бруцеллезом происходит при
Непосредственном контакте с выделениями и экскрементами инфицированных животных
Употреблении недостаточно проваренного (прожаренного) мяса, сырого молока или молочных продуктов, содержащих живые бактерии
Вдыхании аэрозоля, содержащего инфекционный материал
Трансмиссии от человека человеку (в редких случаях)
Больше распространен в сельских районах, бруцеллез – профессиональное заболевание упаковщиков мяса, ветеринаров, охотников, фермеров, производителей домашнего скота и работников микробиологических лабораторий. Бруцеллез редко возникает в США, Европе и Канаде, но случаи встречаются на Ближнем Востоке, в Средиземноморье, Мексике, Центральной Америке и у тех, кто путешествует в эти регионы.
Вследствие того, что очень немногие возбудители (возможно, всего лишь 10-100) могут вызвать инфекцию при передаче аэрозольным путем, вид Brucella является потенциальным агентом для биологического терроризма.
Пациенты с острым бруцеллезом без осложнений обычно выздоравливают через 2–3 недели даже без лечения. У некоторых формируется подострое или хроническое заболевание.
Осложнения
Осложнения бруцеллеза редки, но включают подострый бактериальный эндокардит, нейробруцеллез (который включает острый и хронический менингит, энцефалит и неврит), орхит, холецистит, абсцессы печени и остеомиелит (особенно часто крестцово-подвздошный или позвоночный).
Симптомы и признаки бруцеллеза
Инкубационный период бруцеллеза варьирует от 5 дней до нескольких месяцев и в среднем составляет 2 недели.
Начало может быть внезапным, с ознобом и лихорадкой, сильной головной болью, болью в суставах и пояснице, недомоганием и иногда диареей. Или начало может быть постепенным, с умеренным продромальным недомоганием, мышечной болью, головной болью и болью в задней части шеи с последующим повышением температуры тела вечером.
По мере прогрессирования заболевания температура поднимается до 40-41° C, а затем постепенно нормализуется или почти нормализуется и сопровождается обильным потоотделением утром.
Неустойчивая лихорадка, как правило, сохраняется до 1–5 недель, сопровождается 2–14-дневной ремиссией, когда симптомы в значительной степени уменьшаются или отсутствуют. У некоторых пациентов лихорадка может быть транзиторной. У других фаза лихорадки рецидивирует один раз или неоднократно волнами и исчезает в течение месяцев или лет и может проявляться как лихорадка неизвестного происхождения.
После начальной стадии лихорадки могут появиться анорексия, потеря веса, боль в области живота и суставов, головная боль, боль в пояснице, слабость, раздражительность, бессонница, депрессия и эмоциональная неустойчивость. Имеется склонность к запорам. Появляется спленомегалия, а лимфоузлы могут быть немного или умеренно увеличены. У 50% пациентов – гепатомегалия.
Диагностика бруцеллеза
Бактериологические посевы из образцов крови, костного мозга и спинномозговой жидкости (СМЖ)
Серологические исследования в острой стадии и в период выздоровления (не достоверно для B. canis) и ПЦР
Должны быть проведены посевы крови, но чувствительность теста ограниченная (1); рост может занять > 7 дней, а субкультуры с использованием специальных сред могут потребовать выдерживания в течение 3–4 недель, поэтому лаборатория должна быть уведомлена относительно подозрения на бруцеллез.
Также можно сделать бактериологический посев костного мозга и СМЖ. Посев образца костного мозга более чувствителен, чем посев образца крови, и часто считается золотым стандартом (2).
Сыворотки следует брать у больного в острой фазе и в период выздоровления, с интервалом в 3 недели. 4-кратное увеличение уровня антител или титр 1:160 или выше считают диагностическими показателями, особенно если есть данные эпидемиологического анализа и характерные клинические результаты (3). Количество лейкоцитов в крови в норме или снижено с относительным или абсолютным лимфоцитозом в острой фазе. Серологический анализ не является надежным для B. canis.
Для проведения анализа ПЦР подходит кровь или любая ткань организма. Результат анализа может быть положительным уже через 10 дней после инокуляции возбудителя.
Справочные материалы по диагностике
1. Memish Z, Mah MW, Al Mahmoud S, Al Shaalan M, Khan MY. Brucella bacteraemia: clinical and laboratory observations in 160 patients. J Infect. 2000;40(1):59-63. doi:10.1053/jinf.1999.0586
2. Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, Tsianos E. Brucellosis. N Engl J Med. 2005;352(22):2325-2336. doi:10.1056/NEJMra050570
3. Araj GF. Update on laboratory diagnosis of human brucellosis. Int J Antimicrob Agents. 2010;36 Suppl 1:S12-S17. doi:10.1016/j.ijantimicag.2010.06.014
Лечение бруцеллеза
У пациентов > 8 лет – доксициклин плюс рифампин, аминогликозид (стрептомицин или гентамицин) или фторхинолон
У пациентов < 8 лет, триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX) и рифампицин
На время лихорадки при бруцеллезе рекомендуется соблюдение постельного режима. Сильные скелетно-мышечные боли, особенно вдоль позвоночника, могут потребовать обезболивания. Эндокардит, вызванный Brucella, часто требует хирургического вмешательства, как дополнение к терапии антибиотиками.
Если назначаются антибиотики, то предпочтительна комбинированная терапия, потому что при монотерапии высока частота рецидивов. Доксициклин в течение 6 недель плюс стрептомицин (или гентамицин) в течение 14 дней снижает частоту рецидивов. Для неосложненных случаев: рифампин в течение 6 недель можно использовать вместо аминогликозидов. В небольших исследованиях было показано, что схемы лечения с приемом фторхинолонов в течение 14–42 дней плюс рифампин или доксициклин вместо аминогликозидов одинаково эффективны, но эти схемы не являются предпочтительными.
Для детей < 8 лет применяются TMP/SMX и рифампин в течение 4-6 недель.
Нейробруцеллез и эндокардит требуют длительного лечения, обычно назначают 3 антибиотика.
Бруцеллез редко приводит к смерти; смерть обычно является результатом эндокардита или тяжелых осложнений со стороны центральной нервной системы.
Даже при лечении антибиотиками примерно у 5–15% пациентов наблюдается рецидив (1), поэтому все пациенты должны наблюдаться клинически и повторно сдавать серологический анализ на титры в течение 1 года.
Справочные материалы по лечению
1. Solís García del Pozo J, Solera J. Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials in the treatment of human brucellosis. PLoS One. 2012;7(2):e32090. doi:10.1371/journal.pone.0032090
Профилактика бруцеллеза
Пастеризация молока помогает предотвратить бруцеллез. Сыр, который сделан из непастеризованного молока < 3 месяцев тому назад, может быть заражен.
Люди, контактирующие с животными или их тушами, должны носить специальные очки и резиновые перчатки и защищать ранки на коже от инфекции. Программы по диагностике инфекции у животных, устранению зараженных животных и вакцинации молодого сероотрицательного рогатого скота и свиней востребованы в США и в некоторых других странах.
Не существует вакцины для людей; применение вакцины для животных (живой аттенуированной вакцины) у человека может вызвать инфекцию. Иммунитет после перенесенного заболевания у человека недолговечен и длится около 2 лет.
Постэкспозиционная антибиотиковая профилактика рекомендуется для людей с высоким риском (например, тем, кто подвергся незащищенному контакту с инфицированными животными или лабораторными образцами, тем кто был подвергнут вакцинации против B.abortus [штамм RB51]) на основе ограниченных данных. Схемы лечения включают доксициклин (TMP/SMX, если противопоказан доксициклин) плюс рифампин в течение 3 недель; рифампин не используется при заражении вакциной с B. abortus (штамм RB51), который устойчив к рифампину.
Основные положения
Бруцеллез передается при непосредственном контакте с выделениями и экскрементами инфицированных животных или путем приема загрязненных продуктов питания или молочных продуктов.
Инфекция, как правило, вызывает лихорадку и общую симптоматику, но определенные органы (например, головной мозг, мозговые оболочки, сердце, печень, кости) поражаются редко.
Большинство пациентов выздоравливает в течение 2-3 недель даже без лечения, но у некоторых развивается подострое, интермиттирующее или хроническое заболевание.
Диагноз устанавливают с помощью выделения культуры крови, костного мозга или спинномозговой жидкости и серологического исследования в острый период и в период выздоровления.
Для лечения большинства пациентов назначают 2 антибиотика, обычно доксициклин плюс рифампин, аминогликозиды или фторхинолоны; мониторинг пациентов до 1 года на предмет рецидива.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
