Диспепсия – это ощущение боли или дискомфорта в верхнем отделе живота; часто она носит рецидивирующий характер. Диспепсию описывают как нарушение переваривания в желудке, избыточное газообразование, чувство раннего насыщения, сосущую или жгучую боль.
Этиология диспепсии
Существует несколько распространенных причин диспепсии (см. таблицу Некоторые причины диспепсии).
Некоторые причины диспепсии
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Неясные дискомфортные ощущения хронического характера Последующее присоединение дисфагии (при раке пищевода) или чувства быстрого насыщения (при раке желудка) Снижение веса | Эндоскопия верхнего отдела ЖКТ КТ органов брюшной полости | |
Изменение ритма дефикации (например, диарея, стеаторея, вздутие живота) Необъяснимая железодефицитная анемия | Серологическое тестирование Биопсия тонкой кишки | |
Проявления, описываемые некоторыми пациентами скорее как избыточное газообразование или нарушенное пищеварение, чем как боль в грудной клетке Могут быть связаны с физической нагрузкой Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний | ЭКГ Сывороточные кардиомаркеры В ряде случаев - нагрузочные тесты | |
Замедленное опорожнение желудка (при сахарном диабете, вирусной инфекции, воздействии лекарств) | Тошнота, вздутие живота, чувство переполнения | Сцинтиграфия для оценки эвакуации содержимого желудка |
Лекарства (например, бисфосфонаты, эритромицин и другие макролидные антибиотики, эстрогены, железо, НПВП, опиоиды, калий) | Использование очевидно из анамнеза Появление симптоматики совпадает с приемом лекарств | Клиническая оценка |
Симптомы рефлюкса не поддаются кислотоподавляющей терапии | Верхняя эндоскопия с биопсией | |
Загрудинная боль с/без затрудненного глотания жидкой и плотной пищи | Рентгенологическое исследование с помощью бариевой взвеси Манометрия пищевода | |
Изжога В ряде случаев - рефлюкс кислого содержимого желудка в полость рта Симптомы могут появляться в горизонтальном положении Облегчение при приеме антацидов | Клиническая оценка Иногда эндоскопия В некоторых случаях - pH-метрия пищевода | |
Жгучая или сосущая, мучительная боль, может облегчаться после приема пищи или антацидов Факторы риска: прием НПВП, курение, употребление алкоголя, инфекция Helicobacter pylori | Верхняя эндоскопия с анализом на H. pylori Проба избегания приема НПВП | |
НПВС = нестероидные противовоспалительные средства. | ||
У многих пациентов при обследовании выявляются патологические изменения (например, дуоденит, нарушения моторики, Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит, дефицит лактазы, желчнокаменная болезнь), оторые плохо коррелируют с симптомами (т.е. устранение этих изменений не всегда приводит к облегчению диспепсии).
Неязвенная диспепсия (функциональная диспепсия) диагностируется при наличии у пациента диспепсических проявлений и отсутствии патологических изменений по данным объективного обследования и эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и/или других исследований (например, лабраторные анализы, визуализирующие исследования).
Обследование при диспепсии
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания помогает прояснить тип клинических проявлений и уточнить, носят ли они острый, хронический или рецидивирующий характер. Кроме того, можно установить время, частоту рецидивов, имеются ли затруднения глотания, связь симптомов с приемом пищи или лекарств. Анализируют факторы, вызывающие нарастание симптоматики (в особенности физическую активность, определенные виды пищи, употребление алкоголя) или облегчающие ее (в особенности прием пищи или антацидов).
Оценка состояния различных систем позволяет выявить сопутствующие проявления со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как снижение аппетита, тошнота, рвота, рвота с примесью крови, похудание, стул с примесью крови или мелена. Важно также обратить внимание на одышку и избыточное потоотделение.
Анамнез перенесенных заболеваний подразумевает учет заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы с уже установленными диагнозами, факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (в частности, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии), результатов предшествующих обследований и проведенных курсов лечения. Необходимо проанализировать, какие лекарства принимает пациент, употребляет ли он наркотики и алкоголь.
Объективное обследование
При оценке жизненно важных показателей необходимо отметить наличие тахикардии или аритмии.
При общем осмотре следует отметить бледность кожи и слизистых, потливость, наличие кахексии, желтухи.
Пальпация живота проводится с целью выявления болезненности, объемных образований, увеличения органов.
Исследование per rectum проводится для выявления явной или скрытой примеси крови.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
острые приступы с появлением одышки, потливости, тахикардии;
Анорексия
Тошнота или рвота
Снижение веса
наличие крови в стуле;
дисфагия, болезненное глотание (одинофагия);
отсутствие эффекта от назначения H2 блокаторов или ингибиторов протонной помпы (ИПП)
Интерпретация данных обследования
Некоторые результаты могут быть полезны (см. таблицу Некоторые причины диспепсии).
Следует проявить настороженность, если у пациента отмечался одиночный эпизод появления диспепсических расстройств, в особенности в сочетании с одышкой, потливостью или тахикардией; в таких случаях вероятно наличие острой коронарной недостаточности. Хроническое течение с возникновением симптомов при физической нагрузке и их разрешением в покое характерно для стенокардии.
Причины заболеваний ЖКТ чаще всего проявляются в виде хронических симптомов. Симптомы иногда классифицируются как язвоподобные, дискинетические или рефлюксоподобные; эта классификация предполагает, но не подтверждает этиологию. При язвенноподобной боли она локализуется в эпигастральной области, нередко возникает натощак и частично облегчается после приема пищи, антацидов или H2-блокаторов. К симптомам, характерным для нарушений моторики, относятся чувство раннего насыщения, переполнения в эпигастральной области после еды, тошнота, рвота, вздутие живота; симптомы усугубляются после приема пищи и обычно безболезненные. Рефлюксоподобные симптомы включают изжогу и кислую отрыжку. Тем не менее, симптомы часто совпадают.
Чередование запора и диареи в сочетании с диспепсическими симптомами дает основания заподозрить синдром раздраженного кишечника или чрезмерный прием безрецептурных слабительных либо антидиарейных средств.
Обследование
Пациенты с симптомами, указывающими на острую коронарную ишемию, особенно при наличии факторов риска, должны быть направлены в отделение скорой помощи для срочной оценки, включая ЭКГ и маркеры сердечной деятельности в сыворотке крови. Исследования, направленные на выявление заболеваний сердца должны предшествовать исследованиям на выявление заболеваний желудочно-кишечного тракта, таким как эндоскопия.
Для пациентов с хроническими неспецифическими симптомами плановые анализы включают общий анализ крови (чтобы исключить анемию, вызванную кровопотерей в ЖКТ), рутинные биохимические анализы крови и, возможно, тестирование на целиакию и на H. pylori. При выявлении отклонений необходимо наметить дополнительные обследования (например, методики визуализации, эндоскопию). Из-за риска развития рака пациентам > 60 лет следует пройти эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для пациентов < 60 лет необходимость эндоскопии должна быть оценена в каждом конкретном случае на основании клинической оценки (1). Для пациентов в возрасте < 60 лет некоторые специалисты рекомендуют проводить скрининг на наличие инфекции H. pylori с помощью дыхательного теста с мочевиной, меченой 13C или 14C, или анализа кала (см. Неинвазивные тесты) (1). Если они негативны по H. pylori или после эрадикационной терапии против H. pylori остаются симптоматическими, то рекомендована эмпирическая терапия антисекреторными средствами (например, ИПП) в течение 4–8 недель (1). Однако следует избегать неоправданной ссылки на инфекцию H. pylori или какие-либо другие неспецифические изменения для объяснения имеющихся симптомов.
Справочные материалы по диагностике
1. Moayyedi P, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia [published correction appears in Am J Gastroenterol. 2017 Sep;112(9):1484]. Am J Gastroenterol. 2017;112(7):988-1013. doi:10.1038/ajg.2017.154
Лечение диспепсии
Специфические нарушения подлежат коррекции. Пациенты без выявленных патологических состояний наблюдались продолжительное время и получали психологическую поддержку.
Симптомы лечатся с помощью ИПП, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов или цитопротекторных средств (1) (см. таблицу Некоторые пероральные препараты для лечения диспепсии). Если симптомы сохраняются, также можно попробовать трициклические антидепрессанты или прокинетические препараты (например, метоклопрамид, эритромицин) в виде жидкой суспензии. Не существует четких доказательств того, что имеет значение соответствие класса препарата специфическим симптомам (например, рефлюкс или нарушение моторики). Мизопростол и антихолинергические средства не показали свою эффективность в лечении функциональной диспепсии.
Некоторые препараты для перорального приема в лечении диспепсии
Медикаментозное лечение * | Примечания |
|---|---|
Ингибиторы протонной помпы | |
Декслансопразол | При длительном применении отмечается повышение уровня гастрина в крови, однако не получено данных о том, что на этом фоне повышен риск дисплазии или рака Может вызывать боль в животе, диарею |
Эзомепразол | |
Лансопразол | |
Омепразол | |
Пантопразол | |
Рабепразол | |
H2-блокаторы | |
Циметидин | Дозировка у пожилых ниже При применении циметидина и, в меньшей степени, других препаратов, возможно проявление минимального антиандрогенного действия, реже - эректильной дисфункции Замедленный метаболизм лекарственных препаратов, выводимых ферментной системой цитохрома Р-450 (например, фенитоин, варфарин, диазепам) Может вызывать запор или диарею |
Фамотидин | |
Низатидин | |
Ранитидин† | |
Цитопротекторное средство | |
Сукральфат | Редко - запор Может связываться с другими препаратами и изменять их абсорбцию В пределах 2 часов до или после приема сукральфата следует избегать приема циметидина, ципрофлоксацина, дигоксина, норфлоксацина, офлоксацина и ранитидина† |
* Могут быть эффективны трициклические антидепрессанты При диспепсических симптомах, характерных для нарушений моторики, допустимо также лечение метоклопрамидом или эритромицином в виде суспензии. | |
†Ранитидин (пероральный, внутривенный и безрецептурный) был отозван с рынка США и многих других стран из-за недопустимых концентраций N-нитрозодиметиламин (НДМА [NDMA]), вероятного человеческого канцерогена. Циметидин и фамотидин являются альтернативными препаратами и, как и ингибиторы протонной помпы, не содержат НДМА [NDMA]. | |
Справочные материалы по лечению
1. Moayyedi P, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia [published correction appears in Am J Gastroenterol. 2017 Sep;112(9):1484]. Am J Gastroenterol. 2017;112(7):988-1013. doi:10.1038/ajg.2017.154
Основные положения
У пациента с острым вздутием живота возможно наличие ишемии миокарда.
Эндоскопическое исследование показано пациентам в возрасте > 60 лет.
Для пациентов < 60 лет потребность в эндоскопии должна быть оценена в каждом конкретном случае на основании клинической оценки.
Для пациентов, которые негативны по H. pylori или остаются симптоматичными после эрадикационной терапии против H. pylori, рекомендована эмпирическая терапия антисекреторными препаратами (например, ИПП) в течение 4–8 недель.
