Острый панкреатит – это острое воспаление поджелудочной железы (иногда и прилегающих тканей). Наиболее распространенные триггерные механизмы – камни в желчных протоках и злоупотребление алкоголем. Степень тяжести острого панкреатита классифицируется как легкая, умеренно тяжелая на основе наличия локальных осложнений и временной или постоянной недостаточности органов. Диагноз базируется на клинических проявлениях, повышении в сыворотке крове уровня амилазы и липазы, а также визуализирующих методах исследования. Лечение поддерживающее, включающее инфузионную терапию, анальгетики и нутритивную поддержку. Хотя общая смертность от острого панкреатита является низкой, заболеваемость и смертность значительны в тяжелых случаях.
(См. также Обзор панкреатита (Overview of Pancreatitis)).
Острый панкреатит является распространенным заболеванием и серьезной проблемой здравоохранения.
Этиология острого панкреатита
Большинство случаев острого панкреатита связано с образованием камней в желчном пузыре (40–70%) и употреблением алкоголя (25–35%) (1).
Остальные случаи вызваны множеством причин (см. таблицу Некоторые причины острого панкреатита).
Некоторые причины острого панкреатита
Причина | Примеры |
|---|---|
Медицинские препараты | Ингибиторы АПФ, аспарагиназа, азатиоприн, 2´,3´-дидезоксиинозин, фуросемид, агонисты рецептора ГПП-1, 6-меркаптопурин, пентамидин, сульфаниламидные препараты, вальпроаты |
Инфекционные | Вирус Коксаки типа В, цитомегаловирус, инфекционный паротит, гепатит А, гепатит Е |
Наследственные причины | Множество известных генных мутаций, включая небольшой процент пациентов с муковисцидозом |
Механические причины/структурные аномалии | Желчные конкременты, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), травма, рак поджелудочной железы или периампулярный рак, киста холедоха, стеноз сфинктера Одди, расщепленная поджелудочная железа |
Метаболическое | Гипертриглицеридемия, гиперкальциемия (включая гиперпаратиреоидизм), применение эстрогенов в сочетании с высокими уровнями липидов крови |
Токсины | Алкоголь, метанол |
Другое | Табакокурение, беременность, пациенты после трансплантации почки, ишемия вследствие гипотензии или артериальной эмболии, тропический панкреатит |
Камни в желчном пузыре
Желчные камни являются наиболее распространенной этиологией острого панкреатита.
Точный механизм возникновения панкреатита, обусловленного камнями в желчном пузыре, неизвестен, но, вероятно, связан с повышением внутрипротокового давления, обусловленного обструкцией ампулы конкрементом или отеком, вызванным проходящим конкрементом. Протоковая гипертензия приводит к аберрантной активации пищеварительных ферментов из ацинарных клеток. Токсическое воздействие желчной кислоты на ацинарные клетки также может быть механизмом развития.
Желчнокаменный панкреатит редко встречается во время беременности, чаще всего в 3-м триместре.
Алкоголь
Употребление алкоголя является второй наиболее распространенной этиологией острого панкреатита. Риск развития панкреатита увеличивается с увеличением доз алкоголя (≥ 4-7 доз в день у мужчин и ≥ 3 доз в день у женщин); ранее считалось, что риск увеличивается пропорционально продолжительности употребления алкоголя, но острые приступы панкреатита могут возникать у пациентов, имеющих факторы риска, и после коротких периодов потребления алкоголя в больших количествах. Низкие или умеренные уровни потребления алкоголя связаны с прогрессированием от острого панкреатита до хронического панкреатита. Тем не менее у < 10% пациентов с хроническим потреблением алкоголя развивается острый панкреатит, наводя таким образом на мысль, что для возникновения панкреатита необходимы дополнительные триггеры или кофакторы.
Ацинарные клетки поджелудочной железы метаболизируют алкоголь в токсические метаболиты через окислительные и неокислительные пути и демонстрируют эффекты, провоцирующие клетки к аутолитическому повреждению, и предрасполагают поджелудочную железу к некрозу, воспалению и гибели клеток. Эти эффекты включают увеличение содержания ферментов, дестабилизацию лизосомальных и зимогенных гранул, устойчивое повышение уровня кальция и активацию звездчатых клеток поджелудочной железы. Другая теория предполагает, что алкоголь увеличивает склонность к образованию белковых пробок внутри протоков поджелудочной железы путем изменения уровня литогенных белков и повышения вязкости секрета поджелудочной железы, что приводит к обструкции, и, в конечном итоге, ацинарной атрофии.
Другие причины
Несколько генных мутаций, предрасполагающих к развитию панкреатита, уже идентифицированы. Аутосомно-доминантная мутация гена катионического трипсиногена является причиной панкреатита у 80% носителей этой мутации; у таких пациентов четко прослеживается семейный анамнез панкреатита. Другие мутации имеют меньшую пенетрантность, анамнез и клиническая картина не всегда являются основанием для генетического тестирования и их выявления. Ген, который вызывает кистозный фиброз, увеличивает риск развития рецидивирующего острого и хронического панкреатита.
Острый панкреатит является осложнением, которое развивается после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) примерно у 5-8% пациентов и может достигать 16,5% по информации госпитальной базы данных (2). Большинство осложнений имеют легкую или умеренную степень тяжести (3, 4).
Справочные материалы по этиологии
1. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al: American College of Gastroenterology guideline: Management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 108(9):1400-1415; 1416, 2013. doi: 10.1038/ajg.2013.218
2. Kröner PT, Bilal M, Samuel R, et al: Use of ERCP in the United States over the past decade. Endosc Int Open 8(6):E761-E769, 2020. doi: 10.1055/a-1134-4873
3. Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al: Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 102(8):1781-1788, 2007. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01279.x
4. Kochar B, Akshintala VS, Afghani E, et al: Incidence, severity, and mortality of post-ERCP pancreatitis: a systematic review by using randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc 81(1):143-149.e9, 2015. doi: 10.1016/j.gie.2014.06.045
Патогенез острого панкреатита
Независимо от этиологии, ранним проявлением патогенеза острого панкреатита является интраацинарная активация панкреатических ферментов (включая трипсин, фосфолипазу A2 и эластазу), что приводит к аутолизу железы. Ферменты могут повредить ткани и активировать систему комплемента и провоспалительный цитокиновый каскад, что приведет к продукции цитокинов и вызовет воспаление и отек. В некоторых случаях этот процесс может привести к некрозу. Острый панкреатит увеличивает риск инфицирования, нарушая барьер кишечника, что приводит к бактериальной транслокации из просвета кишечника в кровоток.
Часть активированных ферментов и цитокинов, попавших в брюшную полость, вызывают химический «ожог» брюшины с накоплением в брюшной полости жидкости. Часть ферментов, попавшая в общий кровоток, вызывает системный воспалительный ответ, который может привести к острому дыхательному дистресс-синдрому и острой почечной недостаточности. Системные эффекты главным образом являются результатом увеличения проницаемости капилляров при параллельном снижении тонуса сосудов вследствие выброса большого количества цитокинов и хемокинов. Фосфолипаза A2, предположительно, способна к повреждению мембран альвеол в легких.
Классификация острого панкреатита
Пересмотренная Атлантская классификация от 2012 года (1) разделяет острый панкреатит по типу и степени тяжести.
Типы панкреатита
Острые панкреатиты, виды:
Интерстициальный отечный панкреатит
Некротический панкреатит
При интерстициальном отечном панкреатите при визуализационных исследованиях определяется наличие увеличенной поджелудочной железы. Может быть выявлено перипанкреатическое уплотнение, которое является признаком воспаления. Такой тип панкреатита развивается у большинства пациентов. Большинство случаев не требуют лечения.
Некротический панкреатит определяется наличием панкреатического и/или перипанкреатического некроза. Это лучше всего визуализируется на контрастно-усиленных изображениях поперечного сечения. Некротический панкреатит встречается у примерно 5–10% пациентов с острым панкреатитом и ассоциирован с длительным и более тяжелым течением заболевания.
Степень тяжести панкреатита
Тяжесть острого панкреатита может быть классифицирована как:
Легкую
Умеренно тяжелую
Тяжелую
При легком остром панкреатите воспаление ограничено поджелудочной железой и прилегающими тканями. У пациентов не развивается недостаточность поджелудочной железы или системные или местные осложнения. Случаи смерти редкие.
При остром панкреатите средней тяжести у пациентов имеются локальные или системные осложнения, но нет органной недостаточности или только транзиторная органная недостаточность (устраняется в течение 48 часов).
При тяжелом остром панкреатите, развивается стойкая моно- или полиорганная недостаточность (> 48 часов).
Справочные материалы по классификации
1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al: Classification of acute pancreatitis 2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 62:102–111, 2013. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779
Осложнения острого пакреатита
Осложнения острого пакреатита можно ориентировочно разделить на такие группы (1)
Местные: скопление жидкости в поджелудочной железе и перипанкреатическом пространстве, тромбоз селезеночной вены, образование псевдоаневризмы и дисфункция привратника желудка
Системные: шок, органная недостаточность
Панкреатические и перипанкреатические скопления богатого ферментами панкреатического сока могут возникнуть на ранней стадии заболевания. Эти скопления содержат либо только жидкость, либо жидкость и некротический материал. Большинство из этих скоплений рассасываются самостоятельно, но если они не рассосутся примерно через 4 недели, они образуют фиброзную капсулу, которую можно увидеть на изображениях поперечного сечения. Такие инкапсулированные скопления называются псевдокистами поджелудочной железы или инкапсулированным некрозом в зависимости от их содержания. Псевдокиста содержит только жидкость, а инкапсулированный некроз содержит как жидкость, так и плотное некротическое вещество. Почти треть псевдоцист исчезают самостоятельно. Примерно у одной трети пациентов с панкреонекрозом жидкость инфицируется бактериями пищеварительного тракта, что приводит к очень высоким заболеваемости и смертности.
Системные осложнения включают острую недостаточность одного или нескольких органов (например, сердечно-сосудистую и/или дыхательную недостаточность, острую почечную недостаточность) и шок. У пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или персистирующим синдромом системного воспалительного ответа (ССВО) риск увеличивается.
ССВО, в подходящих для этого клинических условиях, определяется по наличию двух или более перечисленных пунктов (1):
Температура > 38,3° C или < 36,0° C
Частота сердечных сокращений > 90/минута
Частота дыхания > 20/минуту или PACO2 < 32 мм рт. ст.
Количество лейкоцитов > 12 000/мкл (12 × 109/л), < 4 000/мкл (4 × 109/л) или с палочкоядерными нейтрофилами > 10%
Для выявления органной недостаточности используют модифицированную системы оценки Маршалла (см. таблицу Модифицированная оценка органной недостаточности Маршалла) (2), которая основана на лабораторных показателях и параметрах нарушений жизненно важных функций дыхательной, почечной и сердечно-сосудистых систем.
Модифицированная шкала оценки органной недостаточности Маршалла
Система органов | Оценка 0* | Оценка 1 | Оценка 2 | Оценка 3 | Оценка 4 |
Сердечно-сосудистая (систолическое артериальное давление)† | > 90 мм рт. ст. | < 90 мм рт. ст. (реагирует на инфузионную терапию) | < 90 мм рт. ст. (не реагирует на инфузионную терапию) | < 90 мм рт. ст. (pН < 7,3) | < 90 мм рт. ст. (pН < 7,2) |
Почки (сывороточный креатинин)‡ | < 1,4 мг/дл (≤ 134 мкмоль/л) | 1,4–1,8 мг/дл (134–169 мкмоль/л) | 1,9–3,6 мг/дл (170–310 мкмоль/л) | 3,6–4,9 мг/дл (311–439 мкмоль/л) | > 4,9 мг/дл (> 439 мкмоль/л) |
Дыхательная (PaO2/FiO2)§ | > 400 мм рт. ст. | 301–400 мм рт. ст. | 201–300 мм рт. ст. | 101–200 мм рт. ст. | ≤ 101 мм рт. ст. |
* 2 балла или более при оценке любой системы органов указывает на органную недостаточность. | |||||
† Остановка инотропной поддержки. | |||||
‡ У пациентов с уже имеющейся хронической болезнью почек показатель зависит от степени дальнейшего ухудшения исходного уровня почечной функции. Нет коэффициента для исходного уровня сывороточного креатинина ≥ 1,5 мг/дл (≥ 134 микромоль/л). | |||||
§ PaO2 в мм рт. ст.; FiО2 это фракция О2 на вдохе, выраженная десятичной дробью (например, 0,5, а не 50%). Для пациентов, не находящихся на ИВЛ, фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) может быть рассчитана следующим образом: Кислородная поддержка: FiO2 (выражена десятичной дробью)
| |||||
Data from Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al: Classification of acute pancreatitis 2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 62:102–111, 2013. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779 | |||||
Смертность в ранней фазе (в пределах 1 недели) острого панкреатита обычно возникает из-за полиорганной недостаточности, в то время как смертность в поздней фазе (> 1 недели) является результатом комбинации факторов, в том числе полиорганной недостаточности, инфицирования некротических тканей поджелудочной железы и осложнений хирургических и эндоскопических вмешательств.
Ссылки на осложнения
1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 101(6):1644-1655, 1992. doi: 10.1378/chest.101.6.1644
2. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al: Classification of acute pancreatitis 2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 62:102–111, 2013. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779
Симптомы и признаки острого панкреатита
Острый приступ панкреатита вызывает ноющую, монотонную, достаточно сильную боль в верхней части живота, для купирования которой требуется парентеральное введение опиоидов. Иррадиация боли в спину отмечается приблизительно у 50% пациентов. Острый приступ боли обычно отмечается при билиарном панкреатите (на фоне холедохолитиаза); при алкогольном панкреатите боль прогрессивно нарастает в течение нескольких дней. Боль, как правило, сохраняется в течение нескольких дней. Положение сидя с прямым корпусом и наклон вперед могут уменьшить болевые ощущения, но кашель, энергичные движения и глубокое дыхание могут усилить их. Тошнота и рвота распространены.
Пациент, как правило, кажется остро больным и сильно потеет. Частота пульса обычно повышена (например, 100–140 ударов в минуту). Дыхание частое и поверхностное. Артериальное давление может быть повышено (кратковременно) или понижено с выраженной ортостатической гипотонией. Сначала температура тела может быть нормальной или даже низкой, но в течение нескольких часов может увеличиться до 37,7–38,3° C. Сенсориум может быть притуплен до уровня оглушения. Изредка присутствует иктеричность склер из-за обструкции камнем желчных протоков или воспаления и отека головки поджелудочной железы. Отмечается ограничение экскурсии легких вплоть до развития ателектазов.
У пациентов может наблюдаться кишечная непроходимость, что приводит к ослаблению кишечных шумов и вздутию живота. Отмеченные выше болезненные ощущения в животе локализуются преимущественно вверху живота. Редко, при тяжелом раздражении брюшины, наблюдается ригидность и досковидный живот. Нарушение целостности протоковой системы железы может вызвать развитие панкреатогенного асцита. Симптом Грея–Тернера (подкожные кровоизлияния на боках) и симптом Куллена (подкожные кровоизлияния в околопупочной области) указывают на экстравазацию геморрагического выпота, встречается менее чем в 1% случаев и предвещает неблагоприятный прогноз.
Следует заподозрить развитие инфекции в поджелудочной железе или панкреатическом скоплении жидкости, если у пациента имеются признаки интоксикации, лихорадка и лейкоцитоз или если ухудшение следует за начальным периодом стабилизации. У больных с тяжелым течением заболевания может развиваться полиорганная недостаточность (сердечно-сосудистой системы, почек и органов дыхания).
Диагностика острого панкреатита
Сывороточные маркеры (амилаза, липаза)
Методы визуализации
Панкреатит должен подозреваться всякий раз, когда имеет место выраженная необъяснимая абдоминальная боль, особенно у пациента, злоупотребляющего алкоголем или страдающего желчнокаменной болезнью.
Диагноз острого панкреатита устанавливают при наличии как минимум 2 из следующих признаков:
Характерная для заболевания боль в животе
Уровень сывороточной амилазы и/или липазы более чем в 3 раза превышает верхний предел нормы (нормальный диапазон уровней амилазы и липазы может варьироваться в зависимости от используемого метода анализа)
Характерные признаки при кросс-секторной визуализации с контрастированием
Дифференциальная диагностика симптомов острого панкреатита проводится с
Перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки
Инфарктом брыжейки
Печеночной коликой
Инфарктом миокарда нижней стенки
Гематома мышц передней брюшной стеки или селезенки
Для исключения других причин боли в животе и для диагностики метаболических осложнений острого панкреатита, при первичном осмотре проводится широкий спектр исследований. Исследования включают в себя лабораторные и визуализационные тесты.
Лабораторные методы
Уровень амилазы и липазы в сыворотке крови увеличивается в первый день острого панкреатита и обычно возвращается к нормальному через 3–7 дней. Липаза более специфична для панкреатита, но уровень обоих ферментов может быть увеличен при почечной недостаточности и различных заболеваниях брюшной полости (например, при перфоративной язве, мезентериальном тромбозе, кишечной непроходимости). Другие причины повышения амилазы в сыворотке крови включают заболевания слюнных желез, макроамилаземию, а также опухоли, секретирующие амилазу. Разделение фракций амилазы в сыворотке, в частности на панкреатическую (p-тип) и слюнную (s-тип) изоамилазы, увеличивает точность определения острого панкреатита в случае изолированного повышения р-амилазы.
Уровни и амилазы, и липазы могут оставаться нормальными, если при рецидивирующем остром панкреатите значительная часть экзокринной паренхимы поджелудочной железы замещена фиброзной тканью. Нормальный диапазон уровней амилазы и липазы может отличаться в зависимости от использованного метода анализа. Сыворотка пациентов с гипертриглицеридемией может содержать циркулирующий ингибитор, который должен быть растворен прежде, чем повышение амилазы в сыворотке может быть обнаружено.
Уровни амилазы сыворотки могут быть хронически повышены при макроамилаземии, где амилаза связана с сывороточным иммуноглобулином с образованием комплекса, который медленно фильтруется из крови почками. Отношение уровня амилазы к клиренсу креатинина не имеет достаточной чувствительности или специфичности для диагностики панкреатита. Этот тест создан для диагностики макроамилаземии, как правило не сочетающейся с панкреатитом.
Чувствительность и специфичность теста на определение трипсиногена-2 в моче более 90% при остром панкреатите.
Общее количество лейкоцитов обычно возрастает до 12 000-20 000/мкл (12-20 × 109/л). Потеря жидкости в интерстициальном пространстве может увеличить гематокрит до 50-55% и поднять концентрацию азота мочевины в крови (АМК), что указывает на сильное воспаление. Стойкое повышение азота мочевины крови, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, является индикатором возросших рисков заболеваемости и смертности у пациента.
Могут возникнуть гипергликемия и гипокальциемия. Пациенты могут иметь патологические отклонения в данных функциональных проб печени, в том числе гипербилирубинемию различной выраженности вследствие камней в желчном протоке или из-за сдавления желчного протока отечной поджелудочной железой. Пациенты в состоянии шока могут иметь метаболический ацидоз с повышенным анионным разрывом или другие патологические изменения электролитного состава. У пациентов с гипокальциемией следует исключить гипомагниемию.
Методы визуализации
КТ с в/в контрастом является визуализирующим исследованием выбора для постановки диагноза острого панкреатита и выявления локальных осложнений. Это делается на ранних стадиях течения болезни, если диагноз острого панкреатита неопределен или нужно исключить другие причины симптомов, наблюдаемых у пациента. Кроме того, если острый панкреатит диагностирован на более поздних стадиях течения заболевания, необходимо проведение КТ для поиска зон некрозов, скоплений жидкости или псевдокист, особенно при сохранении симптомов в брюшной полости. Некротические ткани поджелудочной железы не усиливаются внутривенным контрастированием. Как правило, МРТ выявляет холедохолитиаз и панкреатический некроз лучше, чем КТ, и должна проводиться пациентам, у которых другие тесты на холедохолитиаз были сомнительными, а также пациентам, которые, предположительно, нуждаются в процедуре дренирования поджелудочной железы.
УЗИ брюшной полости должно быть сделано, если имеется подозрение на желчнокаменный панкреатит (и другая причина не очевидна), чтобы обнаружить камни в желчном пузыре или дилатацию общего желчного протока, что указывает на непроходимость желчных путей. Может визуализироваться отек поджелудочной железы, но наличие газа в кишечнике часто мешает адекватному осмотру.
Если оно выполняется, обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости способно выявить кальцификацию протоков поджелудочной железы (доказательство предшествующих атак острого панкреатита и, следовательно, существования хронического панкреатита), кальцифицированные конкременты желчного пузыря, локальную кишечную непроходимость сегмента тонкой кишки в левом верхнем квадранте или в центре живота (рентгенологический признак, известный в англоязычной литературе как "sentinel loop") или признак отсечения толстой кишки (отсутствие воздуха в левом изгибе ободочной кишки или нисходящей ободочной кишке) при более тяжёлом заболевании. Тем не менее, ценность общепринятых рентгеновских исследований брюшной полости является спорной.
Должно быть выполнено рентгеновское исследование органов грудной клетки, которое может выявить ателектаз или наличие выпота в плевральной полости (обычно левостороннего или двустороннего, но изредка – зажатого в правом плевральном пространстве), что является показателем тяжести заболевания.
Эндоскопическая ультрасонография имеет ограниченное значение при остром панкреатите. Эндоскопическое ультразвуковое исследование имеет сравнимую чувствительность с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ) для обнаружения камней общего желчного протока, но МРХПГ выигрывает за счет неинвазивности. МРХПГ выполняется, если печеночные пробы, особенно прямой билирубин и аланинаминотрансфераза (АЛТ), повышены по сравнению с исходными значениями, а УЗИ органов брюшной полости не исключает наличие желчных камней в общем желчном протоке как этиологию желчнокаменного острого панкреатита.
У пациентов с желчнокаменным панкреатитом, которые имеют повышенный сывороточный билирубин и признаки холангита, для устранения закупорки желчных протоков должна быть оперативно сделана эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
Лечение острого панкреатита
Поддерживающие меры
При тяжелом остром панкреатите с осложнениями антибиотики и лечебные вмешательства по мере необходимости
Лечение острого панкреатита обычно состоит из поддерживающей терапии. Пациенты, у которых развиваются осложнения, могут нуждаться в специфической дополнительной терапии. (См. также рекомендации 2013 года по ведению пациентов с острым панкреатитом Американского колледжа гастроэнтерологии [ACG]).
Основа лечения острого панкреатита
Как можно более ранняя целевая инфузионная терапия
Обезболивание
Парентеральное питание
Руководство ACG 2013 года рекомендует раннюю агрессивную инфузионную терапию, определенную как 250–500 мл/час кристаллоидного изотонического раствора (в идеале раствор Рингер-лактатный), которая проводится всем пациентам в течение первых 12–24 часов, за исключением случаев, когда коморбидные факторы, связанные с сердечно-сосудистой системой, почками или другими органами и системами, являются противопоказаниями для данной терапии. Адекватность инфузионной терапии может быть оценена с помощью снижения гематокрита и азота мочевины в течение первых 24 часов, особенно, если они были высокими в начале заболевания. Другие параметры включают в себя улучшение витальных функций и поддержание адекватного диуреза. Руководства Американской коллегии гастроэнтерологов также рекомендуют пересматривать потребность в жидкости с частыми интервалами начиная с первых 6 часов приема и в течение следующих 24-48 часов. Пациентам, которым проводится массивная инфузионная регидратация, должна постоянно проводиться пульсоксиметрия, они должны получать поддерживающую терапию кислородом при необходимости и иметь жесткий контроль за объемом введенной и выделенной жидкости. Тем не менее эти рекомендации, вероятно, изменятся, потому что сверхагрессивная инфузионная терапия, как было показано, увеличивает неблагоприятные исходы. Исследование предполагает умеренную инфузионную терапию в качестве предпочтительного протокола реанимации (1,5 мл/кг/час лактированного раствора Рингера, а для пациентов с гиповолемией — 10 мл/кг болюсно) (1).
Для обезболивания необходимо использовать парентеральные опиоиды, такие как гидроморфон или фентанил, которые должны быть назначены в адекватных дозах. Поскольку морфин теоретически может повышать давление в сфинктере Одди, гидроморфон обычно предпочтительнее морфина. Для купирования тошноты и рвоты должны использоваться противорвотные препараты.
Рекомендовано раннее энтеральное питание, поскольку оно ассоциировано со снижением клинических проявлений болезни по сравнению с поздним или полным отсутствием питания. Пациенты с панкреатитом легкой степени тяжести могут начать пероральное питание мягкой высокоусвояемой пищей с низким содержанием жиров, как только это будет возможно. Если пероральное питание невозможно начать на ранних этапах заболевания, энтеральное питание предпочтительнее общего парентерального питания, поскольку парентеральное питание связано с повышенным риском инфекционных осложнений и органной недостаточности.
Тяжелый острый панкреатит и осложнения
Лечение тяжелого острого панкреатита и осложнений включает в себя
Лечение в отделении интенсивной терапии (ОИТ)
Энтеральное питание предпочтительнее парентерального
Антибиотики для лечения экстрапанкреатических инфекций и инфицированного некроза
Некрэктомия (удаление некротических тканей) при инфицированном некрозе
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) при остром панкреатите и сопутствующем остром холангите
Дренирование псевдокист
Лечение больных с тяжелыми формами острого панкреатита и его осложнений должно быть индивидуализировано с использованием мултидисциплинарного подхода включающего терапевта, эндоскописта, интервенционного радиолога и хирурга. Пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны тщательно наблюдаться в первые 24-48 часов в палате интенсивной терапии. Пациенты с ухудшением состояния или распространенными местными осложнениями, требующими вмешательства, должны быть транспортированы в медицинские центры, специализирующиеся на заболеваниях поджелудочной железы (если таковые имеются).
Пациентам с тяжелой формой острого панкреатита, возможно, потребуется перевод на искусственную нутритивную поддержку, хотя оптимальное время ее начала и продолжительность пока не ясны. Руководство 2013 года АКГ (ACG) рекомендует использовать энтеральное питание и давать парентеральное питание только в том случае, если энтеральный путь недоступен, не переносится или не соответствует потребностям в калориях. Энтеральный путь является предпочтительным, поскольку
Помогает поддерживать барьер слизистой оболочки кишечника
Предотвращает кишечную атрофию, которая может возникнуть при длительном покое кишечника (и помогает предотвратить транслокацию бактерий, которая может стать пусковым фактором развития панкреатического некроза)
Позволяет избежать риска инфицирования центрального внутривенного катетера
Дешевле
Назоеюнальный зонд, размещенный за пределами связки Трейтца, может помочь избежать стимуляции желудочной фазы пищеварительного процесса; данная процедура требует рентгенологического или эндоскопического контроля. Если нельзя поставить назоеюнальный зонд, следует назначить питание с использованием назогастрального зонда. В обоих случаях пациенты должны находится в вертикальном положении, чтобы уменьшить риск аспирации. В рекомендациях ACG отмечено, что назогастральное и назоеюнальное питание сопоставимы по эффективности и безопасности.
Согласно руководству АКГ от 2013 года и Американской гастроэнтерологической ассоциации от 2018 года в руководстве по первичному лечению острого панкреатита профилактическое применение антибиотиков у пациентов с острым панкреатитом не рекомендуется независимо от типа и тяжести заболевания. Однако антибиотики следует назначить, если у пациентов развивается внепанкреатическая инфекция (например, холангит, пневмония, септицемия, инфекция мочевыводящих путей) или инфицированный панкреонекроз.
У пациентов с признаками ухудшения состояния (например, лихорадка, гипотензия, тахикардия, изменение психического состояния, увеличение количества лейкоцитов) или у тех, у кого не наблюдается улучшения после 7–10 дней госпитализации, следует подозревать инфекцию (панкреатическую или экстрапанкреатическую). Большинство инфекций при некрозе поджелудочной железы являются моноинфекциями бактерий из просвета кишечника. Наиболее распространенными микроорганизмами являются грамотрицательные бактерии; грамположительные бактерии и грибы встречаются редко. У пациентов с инфицированным некрозом, рекомендуются антибиотики которые обладают известным свойством проникать в зону панкреонекроза: карбапенемы, фторхинолоны и метронидазол.
Для некрэктомии (удаления инфицированных тканей), минимально инвазивный подход предпочтительнее, чем открытый хирургический доступ, и должен быть предпринят на начальном этапе. В руководстве от 2013 года Американской коллегией гастроэнтерологов рекомендуется отложить дренирование инфицированного некроза (рентгенологическим, эндоскопическим или хирургическим путем) предпочтительно на срок > 4 недель у стабильных пациентов для обеспечения ликвификации содержимого и развития фиброзной капсулы вокруг зоны некроза (инкапсуляция некроза).
У более 80% пациентов с желчнокаменным панкреатитом камни проходят спонтанно и им не требуется проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Пациентам с острым панкреатитом и сопутствующим острым холангитом как можно раньше должна быть проведена ЭРХПГ. Пациентам с желчнокаменным панкреатитом средней тяжести, состояние которых самопроизвольно улучшилось, должна быть проведена холецистэктомия перед выпиской для предотвращения повторных атак.
Псевдокисты, размеры которых нарастают в динамике, имеющие признаки инфицирования или кровотечения, угрожающие разрывом, должны быть дренированы. Выбор вида дренирования при чрескожной, хирургической или эндоскопический ультразвуковой цистогастростомии зависит от локализации псевдокисты и статуса пациента.
Справочные материалы по лечению
1. de-Madaria E, Buxbaum JL, Maisonneuve P, et al: Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis. N Engl J Med 387(11):989-1000, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2202884
Прогноз при остром панкреатите
Тяжесть острого панкреатита определяется наличием органной недостаточности, местных и системных осложнений, или их комбинации. Использование связанных с пациентом факторов риска, с целью оценки степени тяжести на ранних стадиях заболевания может помочь выявить пациентов с повышенным риском развития дисфункции органов и других осложнений. Эти пациенты могут принимать максимальные дозы поддерживающей терапии, чтобы улучшить состояние организма и снизить заболеваемость и смертность.
Для первоначальной оценки риска, связанные с пациентом факторы риска, которые предрасполагают к тяжелому течению, включают следующее:
Возраст ≥ 60 лет
Коморбидные проблемы со здоровьем
Ожирение с индексом массы тела > 30
Долгосрочное злоупотребление алкоголем
Наличие синдрома системной воспалительной реакции (SIRS)
Лабораторные маркеры гиповолемии (например, повышенный азот мочевины крови, повышение гематокрита)
Наличие плеврального выпота и/или инфильтратов на рентгеновском снимке грудной клетки
Изменение психического состояния
Системы оценки степени тяжести требуют множественных измерений и могут задерживать соответствующие алгоритмы действий. Некоторые из них можно сделать при поступлении, чтобы помочь в сортировке пациентов, в то время как на другие нельзя полагаться до истечения 48-72 часов от появления симптомов.
Критерии Ренсона (1): эта система баллов весьма громоздка и требует для полной оценки данных, собранных в течение 48 часов, но имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата.
Шкала APACHE II: Эта система сложна и неудобна для применения, но имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата.
Оценка синдрома системного воспалительного ответа: это недорого, легко доступно и может быть применено у постели больного.
Индекс тяжести при остром панкреатите (BISAP): Эта оценка является простой в использовании и рассчитывается в течение первых 24 часов.
Шкала безопасности острого панкреатита: Эта простая оценка рассчитывается в течение 30 минут после поступления.
Шкалы органной недостаточности: Эти шкалы непосредственно измеряют степень тяжести острого панкреатита.
Индекс тяжести КТ (Шкала Бальтазара): Эта оценка основана на степени некроза, воспаления и наличия жидкостных скоплений на КТ.
Долгосрочные риски после перенесенного острого панкреатита включают в себя риски, связанные с повторяющимися атаками и развитием хронического панкреатита. Факторы риска включают тяжесть и площадь панкреонекротического поражения в начальном эпизоде острого панкреатита, а также этиологию. Длительное злоупотребление алкоголем и курение увеличивают риск развития хронического панкреатита.
Справочные материалы по прогнозу
1. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, et al: Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 139(1):69-81, 1974. PMID: 4834279
Основные положения
Существует множество причин развития острого панкреатита, но наиболее распространенными остаются желчнокаменная болезнь и злоупотребление алкоголем.
В легких случаях воспаление вовлекает только поджелудочную железу, но с прогрессированием степени тяжести может развиться тяжелый системный воспалительный ответ, приводящий к шоку и/или органной недостаточности.
Как только диагноз панкреатита подтвержден, необходимо оценить факторы риска с использованием клинических критериев и шкал для понимания необходимости назначения пациентам интенсивной и более агрессивной терапии, а также для оценки прогноза.
Лечение базируется на внутривенной инфузионной терапии, контроле боли и нутритивной поддержке.
Осложнения, включающие псевдокисты и инфицированный панкреонекроз, должны быть распознаны с назначением соответствующего лечения (например, дренирование псевдокисты, некрэктомия).
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American College of Gastroenterology: Guidelines for the management of acute pancreatitis (2013)
American Gastroenterological Association: Guidelines on the initial management of acute pancreatitis (2018)
