Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, типичными проявлениями которого служат боль в животе, анорексия, болезненность при пальпации. Диагностика основывается на клинических проявлениях; для подтверждения нередко проводятся КТ или УЗИ. Лечение состоит в оперативном удалении аппендикса.
(См. также Острая боль в животе (Acute Abdominal Pain).)
В США острый аппендицит – наиболее частая причина острой боли в животе, при которой возникает необходимость в хирургическом лечении. В популяции частота развития аппендицита превышает 5%. Чаще он отмечается у подростков и в течение 3-ей декады жизни, но может возникнуть в любом возрасте.
Другие болезненные процессы, которые могут возникать в аппендиксе, – карциноид, рак, ворсинчатые аденомы, дивертикулы. Аппендикс также может поражаться при болезни Крона или язвенном панколите (воспалительное заболевание кишечника).
Этиология аппендицита
Предполагают, что в основе развития аппендицита лежит обструкция апендикулярного просвета, как правило, гиперплазированной лимфоидной тканью, в ряде случаев – фекалитом, инородным телом, опухолью и даже паразитом. Обструкция ведет к растяжению, избыточному бактериальному росту, ишемии, воспалению. В отсутствие лечения развиваются некроз, гангрена, перфорация. При прикрытии перфорации сальником развивается аппендикулярный абсцесс.
Симптомы и признаки аппендицита
Классические симптомы острого аппендицита включают
боль в эпигастрии или области пупка, сопровождающуюся кратковременной тошнотой, рвотой, анорексией
Через несколько часов боль смещается в правый нижний квадрант живота. Боль усиливается при кашле и движении.
Классические признаки аппендицита:
Отдающая в правый нижний квадрант болезненность в точке Мак-Бурнея (на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью подвздошной кости)
Дополнительные признаки аппендицита – боль в правом нижнем квадранте живота при пальпации в левом нижнем квадранте (симптом Ровзинга), нарастание боли при пассивном разгибании в правом тазобедренном суставе, что сопровождается растяжением подвздошно-поясничной мышцы (псоас-симптом), а также боль, вызванная пассивной ротацией согнутого бедра кнутри (симптом запирательной мышцы).
Часто отмечается лихорадка низких градаций (ректальная температура 37,7–38,3° C).
Многие вариации симптомов и признаков аппендицита встречаются у > 50% пациентов. Боль может не иметь локализованного характера, особенно у детей. Болезненность может быть диффузной или, в редких случаях, отсутствовать. Пальпаторная болезненность может иметь разлитой характер и в отдельных случаях отсутствовать; при наличии диареи необходимо заподозрить ретроцекальное расположение аппендикса. В моче могут выявляться эритроциты или лейкоциты.
У пожилых и беременных нередки атипичные проявления; в меньшей степени выражены боль и местная пальпаторная болезненность.
Диагностика аппендицита
Клиническая оценка
При необходимости – КТ брюшной полости
УЗИ – альтернатива КТ
При наличии классических проявлений аппендицита его диагностика основывается на клинических данных. В таких случаях промедление с операцией аппендицита из-за применения методов визуализации лишь повышает риск перфорации и последующих осложнений.
При атипичных или сомнительных проявлениях необходимо незамедлительно прибегнуть к методам визуализации. КТ с контрастированием обладает достаточной точностью в диагностике аппендицита, а также помогает установить другие причины «острого живота». УЗИ с дозированной компрессией легковыполнимо и не несет лучевой нагрузки (что особенно важно у детей); однако в ряде случаев ее применение ограничено наличием газов в кишечнике, оно также менее информативно в распознавании неаппендикулярных причин боли.
Диагноз аппендицита остается преимущественно клиническим. Избирательное и разумное использование визуализирующих методов исследования может снизить частоту необоснованых лапаротомий.
Лапароскопию проводят с целью диагностики, а также лечения аппендицита; особенно ценно это вмешательство при боли неясного происхождения в нижнем отделе живота у женщин. Типичный лабораторный признак – лейкоцитоз (12 000–15 000/мкл [12,00 to 15,00 × 109/л]), однако этот показатель может значительно варьировать; при нормальном содержании лейкоцитов в крови исключить наличие аппендицита нельзя.
Лечение аппендицита
Хирургическое удаление аппендикса
Внутривенное введение растворов и антибиотиков
Лечение острого аппендицита проводится путем открытой или лапароскопической аппендэктомии. Поскольку задержка лечения увеличивает смертность, отрицательная частота аппендэктомии в 15% считается приемлемой.
Как правило, удается удалить даже перфорированный аппендикс. Иногда аппендикс трудно обнаружить. В этих случаях он обычно располагается позади слепой кишки или подвздошной кишки и брыжейки правой толстой кишки.
Противопоказание к аппендэктомии – воспалительное заболевание с поражением слепой кишки. Однако при наличии терминального илеита и отсутствии изменений слепой кишки аппендикс следует удалить.
Аппендэктомии должно предшествовать внутривенное введение антибиотиков. Предпочтительно назначение цефалоспоринов 3-его поколения. При аппендиците без перфорации дальнейшее введение антибиотиков не показано. При перфорации аппендикса антибиотики следует продолжать в течение 4 дней (1). При невозможности хирургического вмешательства введение антибиотиков существенно повышает выживаемость, хотя и не позволяет достичь излечения.
Хотя несколько неоперативного лечения аппендицита (т.е., с использованием исключительно антибиотиков) показали высокий процент рассасывания в период первичной госпитализации, у значительного числа пациентов наблюдается рецидив и является необходимой аппендэктомия в течение следующего года (2). Таким образом, аппендэктомия все еще рекомендуется, особенно если на КТ виден аппендиколит.
Если определяется большой воспалительный инфильтрат с вовлечением аппендикса, терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки, предпочтительно проведение резекции всего объемного образования с наложением илеостомы. В запущенных случаях, когда завершилось формирование периколического абсцесса, проводится его дренирование через катетер чрескожным доступом под контролем ультразвука или открытым способом (с последующим отсроченным проведением аппендэктомии).
Справочные материалы по лечению
1. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al: Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med 372(21):1996–2005, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1411162
2. Poon SHT, Lee JWY, Ng KM, et al: The current management of acute uncomplicated appendicitis: Should there be a change in paradigm? A systematic review of the literatures and analysis of treatment performance. World J Emerg Surg 12:46, 2017. doi: 10.1186/s13017-017-0157-y
Прогноз при аппендиците
Без хирургического вмешательства или антибиотиков смертность при аппендиците составляет > 50%.
При хирургическом вмешательстве в ранние сроки летальность составляет < 1%, восстановление протекает полно и без осложнений.
При осложнениях (разрыв и развитие абсцесса или перитонита) и/или в пожилом возрасте прогноз хуже.
Основные положения
При классических проявлениях следует предпочесть проведение лапаротомии, не обращаясь к дополнительным методам визуализации.
При недостаточной информативности данных следует прибегнуть к визуализации процесса с помощью КТ или – в особенности у детей – УЗИ.
Перед оперативным лечением следует назначить цефалоспорин 3-го поколения и, если произошла перфорация аппендикса, продолжить введение антибиотика после операции.
