Диплопия представляет собой удвоенное изображение одного объекта. Бывает монокулярной или бинокулярной. Монокулярная диплопия – двоение изображения, когда только один глаз открыт. Бинокулярная диплопия исчезает при закрытии одного из глаз.
Этиология диплопии
Монокулярная диплопия возникает, когда по какой-либо причине нарушается световая передача через глаз на сетчатку. При этом возникает 2 или более изображений одного и того же предмета. Одно из изображений передается в нормальном качестве (яркость, контраст, ясность), в то время как все остальные изображения отличаются худшим качеством. Самые частые причины монокулярной диплопии включают:
Изменение формы роговицы, такие как кератоконус или неровности поверхности роговицы
Аномалии рефракции (чаще всего астигматизм)
Менее частые причины включают рубцы роговицы и дислокацию хрусталика. Жалобами также могут быть симуляцией.
Бинокулярная диплопия почти всегда предполагает разнонаправленное положение глаз. Есть только 2 изображения и они одинакового качества. Возможных причин множество (см. таблицу Причины бинокулярной диплопии). Самые распространенные включают
Паралич черепных нервов (третий, четвертый или шестой)
Воспалительные заболевания орбиты (например, тиреоидная инфильтративная офтальмопатия, глазничный псевдотумор)
Чаще всего разнонаправленный взгляд является следствием заболеваний, влияющих на III, IV и VI пару черепных нервов, иннервирующих экстраокулярные мышцы. Эти параличи могут быть идиопатическими или быть результатом заболеваний, вовлекающих ядра черепных нервов или инфрануклеарные волокна. Наличие боли зависит от заболевания. Другие причины включают механическое препятствие движению глазного яблока (что часто сопровождается болью) и генерализованное расстройство нервно-мышечной передачи (что обычно не сопровождается болью).
Причины бинокулярной диплопии
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Заболевания, влияющие на черепные нервы, иннервирующие экстраокулярные мышцы (наличие боли зависит от причины) | ||
Заболевания ЦНС, вовлекающие мост или средний мозг | Пожилой возраст, факторы риска (гипертензия атеросклероз, диабет) Иногда межъядерная офтальмоплегия или другие неврологические дефициты Боль отсутствует | МРТ |
Сдавливающее поражение (например, аневризма, опухоль) | Частый симптом – боль (внезапная в случае разрыва аневризмы) и прочие неврологические дефекты | Немедленное проведение КТ или МРТ |
Идиопатические причины (чаще всего связанные с нарушением микроциркуляции) | Отсутствие других симптомов | Проверка на наличие прочих дефектов, симптомов Для изолированной диплопии – ожидание спонтанного разрешения Если спонтанное разрешение не наступило в течение нескольких недель – КТ или МРТ |
Воспалительные или инфекционные заболевания (синуситы, абсцессы, тромбоз кавернозного синуса) | Постоянная боль В некоторых случаях лихорадка, общая симптоматика, изменения в лицевой чувствительности, экзофтальм | КТ или МРТ |
Злоупотребление алкоголем в анамнезе, атаксия, спутанность сознания | Клинический диагноз | |
Механическое препятствие движению глазного яблока (часто представляет собой боль) | ||
Болезнь Грейвса (инфильтративная офтальмопатия, обычно ассоциированная с гипертиреозом) | Местные симптомы: боль в глазу, экзофтальм, слезотечение, сухость глаз, раздражение, светобоязнь, слабость глазных мышц, приводящая к диплопии, снижение зрения из-за компрессии глазного нерва Системные симптомы: пальпитация, тревожность, повышение аппетита, потеря веса, бессонница, зоб, узловатый муциноз кожи В некоторых случаях глазные симптомы предшествуют системным | Исследование функции щитовидной железы |
Окулярный миозит | Постоянные болевые ощущения, усиливающиеся при движениях глазного яблока, экзофтальм, в некоторых случаях инъекция глазного яблока | МРТ |
Травма (перелом, гематома) | Внешние признаки травмы, анамнез | КТ или МРТ |
Опухоли (основания черепа, пазух, орбиты) | Частый симптом – боль, не зависящая от движения глазного яблока, односторонний экзофтальм, в некоторых случаях – другая неврологическая симптоматика | КТ или МРТ |
Нарушения нервно-мышечной передачи (как правило, боль отсутствует) | ||
Иногда перед желудочно-кишечными симптомами Нисходящая слабость, другие дисфункции черепных нервов, расширенные зрачки, нормальная чувствительность | Исследование сыворотки крови и кала на токсины | |
Вариант синдрома Гийена–Барре (синдром Миллера–Фишера) | Атаксия, сниженные рефлексы | Люмбальная пункция |
Интермиттирующие, мигрирующие неврологические симптомы, включая парестезию или слабость конечностей, нарушение зрения, дисфункция мочевого пузыря Иногда межъядерная офтальмоплегия | МРТ головного и спинного мозга | |
Перемежающаяся диплопия, часто сопровождающаяся птозом, бульбарные симптомы, прогрессирующая слабость | Тест со льдом на глаза, электромиограмма (ЭМГ) одиночного мышечного волокна, анализ на антитела к ацетилхолиновому рецептору | |
Обследование при диплопии
Анамнез
Из анамнеза необходимо определить, изображение двоится в одном или обоих глазах, двоение интермиттирующее или постоянное и разделяются ли изображения вертикально, горизонтально или в обоих направлениях. Необходимо обратить внимание на присутствие боли и ее связь с движениями глазного яблока.
Осмотр систем органов включает проверку на симптомы других дисфункций черепных нервов, таких как нарушение зрения (II пара черепных нервов), онемение лба и щеки (V пара черепных нервов), слабость лицевых мышц (VII пара черепных нервов), головокружение, потеря слуха, изменения походки (VIII пара черепных нервов), трудности при глотании или речи (IX или XII пара черепных нервов соответственно). Необходимо обследовать пациента на наличие других постоянных или интермиттирующих неврологических симптомов, таких как слабость и сенсорные нарушения. Также следует проверить наличие общих симптомов, которые могут указывать на потенциальные причины заболевания. Они включают тошноту, рвоту и диарею (ботулизм); пальпитации, термочувствительность и потерю веса (болезнь Грейвса), недержание мочи (рассеянный склероз).
При выяснении анамнеза перенесенных заболеваний должны быть выявлены такие уже диагностированные заболевания и состояния, как гипертония, диабет или их сочетание, атеросклероз, в особенности цереброваскулярные заболевания, а также алкоголизм.
Объективное обследование
Осмотр пациента начинается с исследования основных показателей жизнедеятельности на наличие общих симптомов лихорадки и отравления (например, прострации и спутанности сознания).
Офтальмологическое обследование начинается с наружного осмотра и измерения остроты зрения с коррекцией каждого глаза по отдельности и обоих вместе, что позволяет установить монокулярный и бинокулярный характер диплопии. При осмотре глаз следует отметить наличие проптоза (выпячивание одного или обоих глаз), птоза (опущение века), зрачковых аномалий, а также рассогласованного движения глаз и нистагма (непроизвольное, ритмичное движение глаз) во время исследования глазодвигательных функций. Необходимо провести офтальмоскопию, обращая внимание на любые аномалии хрусталика (например, катаракта, дислокация) и сетчатки (например, эпиретинальная мембрана).
Подвижность глазных яблок проверяется, когда больной устойчиво держит голову и следит за пальцем экзаменатора, который двигается до максимального взора вправо, влево, вверх, вниз, диагонально в любую сторону и, наконец, внутрь к носу пациента (конвергенция). Однако, мягкий парез движения глаз, достаточный, чтобы вызвать двоение, может не определяться при таком исследовании.
Если диплопия возникает в одном направлении взора, глаз, который продуцирует каждое изображение, может быть определен при повторном исследовании с красным стеклом, закрывающим один из глаз больного. Изображение, которое располагается более периферийно, возникает в ослабленном глазу; например, если более периферийно находится изображение красного цвета, красное стекло закрывает ослабленный глаз. Если красное стекло недоступно, в некоторых случаях пораженный глаз можно определить, закрывая глаза по очереди. Паретическим глазом является глаз, при закрытии которого устраняется более периферическое изображение.
С целью определить, присутствуют ли какие-либо отклонения или косоглазие при обоих открытых глазах (явное косоглазие/тропия) или только при открытии одного глаза (латентное косоглазие/фория) также могут быть использованы тест с прикрытием и тест с прикрытием/открытием. Оба теста выполняются на обоих глазах. При выполнении теста с прикрытием пациента просят сконцентрироваться на предмете с открытыми глазами, при этом один глаз прикрывают щитком. В этот момент наблюдают за другим глазом на предмет движений рефиксации, указывающих на то, что ранее он был смещен, что свидетельствует о явном косоглазии (тропии). Тест с прикрытием/открытием проводится аналогичным образом, за исключением того, что проверяемый глаз закрывается на несколько секунд, а затем щиток убирают. За тем же глазом наблюдают на предмет движений рефиксации, в случае их наличия это указывает на латентное косоглазие (форию). Во время установочного движения пациент может также видеть объект «прыгающим» при любом из тестов.
Другие черепно-мозговые нервы исследуются, а остальная часть неврологического обследования, включая проверку силы, чувствительности, рефлексов, мозжечковой функции и наблюдение за походкой, завершена.
Соответствующие неофтальмоневрологические компоненты обследования включают пальпацию шеи на наличие зоба и осмотр голеней на наличие признаков претибиальной микседемы (болезнь Грейвса).
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Нарушение функции более, чем одного черепно-мозгового нерва
Вовлечение зрачка любой степени
Любые неврологические симптомы, помимо диплопии
Боль
Проптоз
Интерпретация результатов
Результаты обследований иногда свидетельствуют о вовлечении определенной пары черепно-мозговых нервов:
Третья: опущение века, отклонение глазного яблока латерально и книзу, иногда расширение зрачка
Четвертая: вертикальная диплопия, усиливающаяся при взгляде вниз (пациент наклоняет голову, чтобы лучше видеть)
Шестая: глаз отклонен медиально, диплопия усиливается при боковом взгляде (пациент поворачивает голову, чтобы лучше видеть)
Прочие результаты обследований также помогают предположить причину (см. таблицу Причины бинокулярной диплопии) диплопии.
Интермиттирующая диплопия говорит о неврологическом расстройстве с динамичной симптоматикой (периодами усиливается и ослабевает), таком как миастения гравис или рассеянный склероз, или манифестации латентной фории (отклонения оси глаза). У пациентов с латентной форией отсутствуют другие неврологические симптомы.
Межъядерная офтальмоплегия (МО) возникает вследствие поражения ствола мозга в области медиального продольного пучка. МО проявляется во время исследования подвижности глазного яблока диплопией, ограниченной аддукцией с поврежденной стороны (как, правило, не далее центральной линии) и контрлатеральным нистагмом. Тем не менее, при исследовании конвергенции аддукция пораженного глаза не ограничена (при этом не требуется интактность медиального продольного пучка).
Болевые ощущения позволяют предположить давящее поражение или воспалительное заболевание.
Обследование
Пациентов с монокулярной диплопией необходимо направлять на специализированное обследование к офтальмологу без проведения предварительных исследований.
При бинокулярной диплопии, у пациентов с односторонним параличом одной из пар черепно-мозговых нервов, нормальной реакцией зрачков на свет и отсутствием других симптомов и признаков, как правило, можно наблюдать без проведения обследования в течение нескольких недель. Зачастую состояние спонтанно разрешается само собой. Для уточнения характера нарушения и состояния пациента рекомендуется офтальмологический осмотр, особенно при параличе третьей пары черепных нервов, так как нарушения могут прогрессировать и вовлекать зрачок.
Прочим пациентам может потребоваться проведение нейровизуализации (МРТ) для уточнения поражений орбиты, черепа или центральной нервной системы (ЦНС). Если есть подозрение на металлическое инородное тело в глазнице или в случае недоступности или противопоказаний к проведению МРТ, диагностику можно провести с помощью компьютерной томографии. В случае подозрения на инфекцию, аневризму или острый инсульт, визуализацию необходимо проводить безотлагательно.
Исследование функций щитовидной железы (анализ на тироксин сыворотки крови [T4] и тиреотропин [ТТГ]) показано пациентам с признаками болезни Грейвса. Пациентам с интермиттирующей диплопией рекомендовано проведение исследований на миастению гравис и рассеянный склероз.
Лечение диплопии
Лечение заключается в терапии основного заболевания.
Основные положения
Изолированный паралич одного из пары черепных нервов, не вовлекающий зрачок, может разрешаться спонтанно.
Пациентам с тревожными симптомами рекомендовано проводить КТ или МРТ.
