Герпетический кератит – это инфицирование роговицы вирусом простого герпеса. Он может затрагивать и радужку. Характерные симптомы и признаки включают чувство инородного тела, слезотечение, светобоязнь и гиперемию конъюнктивы. Рецидивы являются распространенными и могут привести к гипостезии роговицы, изъязвлению, образованию постоянных рубцов, помутнению, истончению стромы роговицы и ухудшению зрения. Диагноз ставится на основании клинического подозрения, результатов осмотра с помощью щелевой лампы и иногда вирусологического исследования. Лечение проводится местными и системными противовирусными средствами.
Кератит, вызванный вирусом простого герпеса, обычно поражает поверхность роговицы, но иногда в этот процесс вовлекается строма (глубокие слои роговицы) или внутренняя поверхность роговицы (эндотелий), передняя камера и радужка. Вероятно, вовлечение стромы – это иммунологический ответ на вирус.
Как и при всех поражениях вирусом простого герпеса, за первичным инфицированием следует латентная фаза, во время которой вирус проникает в нервные корешки. Латентный вирус может реактивироваться, приводя к рецидиву симптомов.
Простой герпетический кератит является основной причиной слепоты во всем мире.
Симптомы и признаки простого герпетического кератита
Первичное инфицирование
Первичное инфицирование, как правило, представляет собой неспецифический самоизлечивающийся конъюнктивит, часто возникающий в раннем детстве и обычно протекающий без вовлечения роговицы. При вовлечении роговицы симптомами являются слезотечение, светобоязнь и гиперемия конъюнктивы. После этого в некоторых случаях развивается везикулярный блефарит (пузырьки на веках), сопровождающийся усугублением симптомов и затуманиванием зрения; пузырьки лопаются и изъязвляются, затем разрешаются в течение недели, не оставляя рубцов.
Рецидивирующая инфекция
Рецидивирующий глазной герпес поражает роговицу. Тремя основными типами герпетического кератита являются
Эпителиальный кератит (древовидный кератит)
Дискообразный кератит (локализованный эндотелит)
Стромальный кератит
ARGENTUM/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Реактивация латентного простого герпеса может быть вызвана воздействием УФ-излучения (например, интенсивным солнечным светом, крос-линкингом роговицы [лечение ультрафиолетовым светом, придающим роговице жесткость] или лазерные рефракционные процедуры), лихорадкой, менструацией, значительным системным физическим стрессом (например, ожоги или множественные переломы), иммуносупрессией или использованием глюкокортикоидов (местные офтальмологические, периокулярные инъекции, внутриглазные инъекции или системные). Рецидивы обычно принимают форму эпителиального кератита (который также называют дендритным кератитом) с слезотечением, ощущением инородного тела и характерным ветвящимся (дендритным или змеевидным) поражением эпителия роговицы с луковицеобразными окончаниями, которые окрашиваются флуоресцеином. Множественные рецидивы могут привести к гипостезии или анестезии роговицы, ее изъязвлению, образованию постоянных рубцов, помутнению, истончению стромы роговицы и ухудшению зрения.
У большинства пациентов с дисковидным кератитом, при котором вовлекается в первую очередь роговичный эндотелий, имеется эпителиальный кератит в анамнезе. Дискоформный кератит является более глубокой, дисковидной, локализованной областью вторичного отека и помутнения роговицы, сопровождающийся передним увеитом. Эта форма может вызвать боль, светобоязнь и обратимую потерю зрения.
Стромальный кератит может вызвать некроз стромы и сильную боль, светобоязнь, ощущение инородного тела, изъязвление, образование постоянных рубцов, помутнение, неоваскуляризацию, истончение стромы роговицы и необратимое снижение зрения.
Диагностика герпетического кератита
Обследование с помощью щелевой лампы
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Осмотр пациента на щелевой лампе является обязательным. В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно обнаружения характерного для герпесвирусного дендритного кератита древовидного дефекта роговицы. Диагноз герпетического дискоидного кератита и герпетического стромального кератита является преимущественно клиническим, на основании герпетической болезни глаз в анамнезе и результатах осмотра с помощью щелевой лампы. Герпетический стромальный кератит характеризуется помутнением стромы, часто сопровождающейся неоваскуляризацией и воспалением. Герпетический дискоидный кератит вызывает отек стромы вследствие дисфункции эндотелия роговицы.
Если по внешним проявлениям затруднительно поставить диагноз, то подтвердить диагноз можно путем посева вируса на вирусные культуры или исследованием мазка по методу амплификации нуклеиновых кислот (МАНК).
Герпетический кератит
Местно ганцикловир или трифлуридин (в РФ не зарегистрирован)
Перорально или внутривенно ацикловир или валацикловир
При стромальном кератите и увеите к антибактериальным средствам рекомендуется добавлять местные кортикостероиды
Чаще всего лечением пациентов с кератитом занимается офтальмолог. Если в процесс вовлекается строма или сосудистая оболочка, обращение к офтальмологу является обязательным (1).
Дендритный (эпителиальный) кератит можно лечить местными медикаментозными средствами (например, ганцикловиром или трифлуридином). Местная терапия обычно эффективна, дозу препаратов постепенно снижают в течение 2–3 недель.
Как другой вариант также эффективна пероральная терапия (например, ацикловир или валацикловир). Ацикловир или валацикловир могут быть назначены в качестве подавляющей терапии для предотвращения частых рецидивов, а также для сохранения зрения у пациентов, у которых имеется угроза его потери. Для пациентов с нарушением функции почек доза каждого препарата должна быть скорректирована.
Лечение больных со сниженным иммунитетом обычно включает внутривенное введение антивирусных средств (например, ацикловир).
При эпителиальном кератите противопоказаны местные глюкокортикоиды, но они могут быть эффективны при использовании их в сочетании с противовирусными средствами на более поздней стадии заболевания при присоединении стромального (дисковидного) кератита или увеита. В таких случаях пациентам может быть назначен преднизолона ацетат.
Если эпителий, окружающий древовидный дефект, прикреплен неплотно и отечен, ускорить заживление может его удаление аппликатором с ватным наконечником перед началом медикаментозной терапии. Местное лечение фотофобии включает атропин 1%-й раствор и скополамин 0,25%-й раствор 3 раза в сутки.
Справочные материалы по лечению
1. White ML, Chodosh J: Herpes simplex virus keratitis: A treatment guideline — 2014. American Academy of Ophthalmology. Accessed July 1, 2024.
Основные положения
Кератит, вызванный вирусом простого герпеса, обычно является рецидивом первичной глазной инфекции простого герпеса, которая обычно проявляется неспецифическим, самокупирующимся конъюнктивитом.
Характерным признаком является разветвленное древовидное или змеевидное поражение роговицы (что указывает на древовидный кератит) или дискообразный локализованный отек и помутнение роговицы с передним увеитом (что указывает на дисковидный кератит) или рубцевание стромы (указывающее на стромальный кератит).
Диагноз подтверждается характерной клинической картиной, результатами вирусологического исследования или мазком с использованием МАНК.
Лечение включает антивирусные средства, зачастую топические ганцикловир или трифлуридин, или пероральные ацикловир или валацикловир.
