Заболевания печени при беременности

Желтуха может быть результатом как неакушерских, так и акушерских состояний.

Причины развития желтухи, не связанные с беременностью, включают

• Острый вирусный гепатит (наиболее часто)

• Медицинские препараты

• Острый Холецистит

• Билиарную обструкцию желчными камнями

Желчные камины более распространены во время беременности, вероятно, потому, что литогенность желчи увеличивается, а сократительная способность желчного пузыря снижается.

Акушерские причины развития желтухи включают в себя

• Гиперемезис беременных (обычно вызывающий легкую желтуху)

• Жировая печень беременных

• Септический аборт

Оба этих нарушения вызывают повреждение гепатоцитов и гемолиз.

Наиболее частой причиной желтухи при беременности является острый вирусный гепатит. Беременность не влияет на течение большинства типов вирусных гепатитов (А, В, С, D); однако гепатит Е в период беременности может протекать тяжелее.

Острый вирусный гепатит может способствовать преждевременным родам, но, по-видимому, не имеет тератогенного действия.

Вирус гепатита В может быть перенесен новорожденному сразу после родов или, менее часто, попадает плоду через плаценту. Заражение наиболее вероятно у женщин е-антиген позитивных и хронических носительниц поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) либо контактировавших с больным гепатитом в 3 триместре беременности. Зараженные новорожденные скорее перенесут субклиническую печеночную дисфункцию и станут носителями, чем у них разовьется клиническая форма гепатита. Всех беременных обследуют на HBsAg антиген с целью определения необходимости профилактики вертикального заражения (пренатальной профилактики иммуноглобулином ивакцинации новорожденных против вируса гепатита В).

Хронический гепатит, особенно с циррозом, нарушает репродуктивную функцию. В случаях наступления беременности возрастает риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов, но риск материнской смертности не возрастает.

Несмотря на стандартную иммунопрофилактику, новорожденные у женщин с высокой вирусной нагрузкой часто оказывались инфицированными вирусом гепатита В. Существуют данные, свидетельствующие о том, что прием противовирусных препаратов в течение 3-го триместра может предотвратить сбой иммунопрофилактики. Воздействие лекарственных препаратов на плод должно быть минимизировано, поэтому противовирусные препараты следует назначать только в случае, если у женщины наблюдается прогрессирующий гепатит или риск печеночной недостаточности. Наиболее часто применяют ламивудин, телбивудин или тенофовир.

Прием кортикостероидов для лечения хроническихаутоиммунных гепатитов до беременности может быть продолжен во время беременности,поскольку не доказано превышение фетальных рисков для кортикостероидов надрисками материнского хронического гепатита. Иногда, при тяжелом течении, несмотря на риск для плода, назначают азатиоприн и другие иммуносупрессоры.

Это относительно частое нарушение, вероятно, является результатом идиосинкразической реакции на нормальный холестаз вследствие гормональных изменений. Заболеваемость зависит от этнической принадлежности и является самой высокой в Боливии и Чили.

Последствия внутрипеченочного холестаза включают повышенный риск

• Преждевременные роды плода

• Мертворождение

• Пассаж стула (мекония) плодом до рождения, что может привести к синдрому аспирации мекония

Иногда затем появляются желтуха и темный цвет мочи. Самый ранний симптом – интенсивный зуд, возникает в течение 2 или 3 триместра. Острой боли и системной симптоматики не бывает. Внутрипечёночный холестаз полностью проходит после родоразрешения, но имеет тенденцию к рецидивированию при последующих беременностях или приеме оральных контрацептивов.

Внутрипеченочный холестаз предполагают на основании симптомов. Наиболее чувствительным и специфичным лабораторным показателем является концентрация желчных кислот в сыворотке крови > 10 ммоль/л. Такая концентрация возникает только в присутствии биохимических нарушений. Гибели плода является более вероятной, если концентрация желчных кислот в крови натощак составляет > 40 ммоль/л.

Препаратом выбора является урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 5 мг/кг перорально 2 или 3 раза в день (или до 7,5 мг/кг 2 раза в день). Этот препарат помогает уменьшить выраженность симптоматики и нормализовать биохимические маркеры функции печени; однако он не снижает частоту фетальных осложнений. Окончательным лечением является родоразрешение. Американская коллегия акушеров и гинекологов (АКАГ)/Сообщество медицины матери и плода (СММП) рекомендуют (1)

• Для пациенток с общим уровнем желчных кислот < 100 микромоль/л: родоразрешение на сроке от 36 до 39 недель беременности или при постановке диагноза, если диагноз был установлен на сроке > 39 недель

• Для пациенток с общим уровнем желчных кислот ≥ 100 мкмоль/л: родоразрешение на сроке 36 недель беременности или при постановке диагноза, если диагноз будет поставлен позже

Это редкое, малоизученное заболевание наблюдается в конце беременности, иногда вместе с пре-эклампсией. У пациентов может наблюдаться наследуемый дефект митохондриального бета-окисления жирных кислот (обеспечивающего энергией скелетную и сердечную мышцы); риск жировой дистрофии печени при беременности в 20 раз выше у женщин с мутацией, затрагивающей длинноцепочечную 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназу (LCHAD), особенно с мутацией G1528C в одной или обеих аллелях (аутосомное наследование).

Симптомы ожирения печени включают острые приступы тошноты и рвоты, дискомфорт в животе и желтуху, за которой, в серьезных случаях, следует быстро прогрессирующая печеночная недостаточность. При тяжелом течении высоки материнская и перинатальная смертность.

По-видимому идентичное заболевание может развиться на любом сроке беременности при внутривенном введении высоких доз тетрациклинов.

Результаты клинических и лабораторных исследований такие же, как при остром вирусном гепатите, исключая то, что уровни аминотрансферазы могут быть < 500 единиц/л и может быть гиперуремия.

Диагноз жировой печени беременных основывается на

• Клинические критерии

• Печеночные тесты

• Серологические исследования на гепатиты

• Биопсия печени

При биопсии обнаруживаются диффузные мелкие включения жира в гепатоциты, обычно с минимальным сопутствующим некрозом, но в некоторых случаях гистологическая картина не отличима от таковой при вирусном гепатите.

Для женщин с симптоматикой и их младенцев следует провести исследование на наличие известных генетических вариантов LCHAD.

В зависимости от срока обычно предлагается экстренное родоразрешение или прерывание беременности, хотя улучшает ли это результаты для матери, неясно. Выжившие полностью поправляются, рецидивов не бывает.

Выраженная преэклампсия может быть причиной печеночных проблем с накоплением фибрина в печени, некрозом и кровоизлиянием, которое может привести к возникновению болей в животе, тошноте, рвоте и невыраженной желтухе.

Иногда наблюдается субкапсулярная гематома с внутрибрюшным кровотечением, чаще всего у женщин с преэклампсией, прогрессирующей в HELLP синдром (гемолиз, повышенные печеночные ферменты, сниженное количество тромбоцитов). Очень редко гематома, патогенез которой неизвестен, может стать причиной спонтанного разрыва печени, который представляет угрозу жизни.

Беременность может временно ухудшить течение холестаза при первичном циррозе печени и других хронических холестатических нарушениях, а увеличивающийся в 3 триместре общий объем плазмы несколько увеличивает риск кровотечений из варикозно расширенных вен при циррозе печени. Однако беременность обычно не приносит вреда женщинам с хроническими заболеваниями печени.

Кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям.

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine. Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138(1):e35-e39, 2021. doi:10.1097/AOG.0000000000004447