При неонатальной инфекции, вызванной вирусом гепатита В, заражение, как правило, происходит во время родов. Протекает болезнь обычно бессимптомно, но может привести к развитию хронических субклинических заболеваний в позднем детстве или зрелом возрасте. При клинически выраженной инфекции выявляют желтуху, вялость, нарушение роста и прибавки в весе, вздутие живота и стул землистого цвета. Диагноз ставят на основании результатов серологических исследований. В редких случаях тяжелая форма заболевания может привести к острой печеночной недостаточности, требующей трансплантации печени. Менее тяжелые формы лечат поддерживающей терапией. Активная и пассивная иммунизация помогает предотвратить вертикальную передачу инфекции.
( See also page Обзор острых вирусных гепатитов (Overview of Acute Viral Hepatitis) у взрослых и Обзор неонатальных инфекций).
Из известных форм первичных вирусных гепатитов, только вирусный гепатит В (HBV) является причиной неонатального гепатита. Неонатальное заражение другими вирусами (например, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса) может вызвать воспаление печени, а также другие проявления.
Этиология неонатальной ВГB-инфекции
HBV-инфекция передается во время родов от инфицированной матери. Риск передачи от серопозитивных женщин составляет 70–90% для поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и е-антигена гепатита В (HBeAg— see page Серология) во время родов. Женщины без е-антигена или с анти-HBe передают инфекцию лишь в 5–20% случаев.
Передача HBV от матери ребенку происходит в основном при микротрансфузиях от матери ребенку во время родов или при контакте с инфицированными выделениями родовых путей. Трансплацентарная передача выявлена в < 2% случаях инфекций. Послеродовая передача возбудителя происходит редко в результате контактов с инфицированной материнской кровью, молоком, слюной, калом, мочой или кожей груди. У практически 90% детей, инфицированных внутриутробно, будет развиваться хроническая инфекция, а перинатально приобретенная HBV-инфекция может быть важным вирусным резервуаром в некоторых общинах.
Симптомы и признаки неонатальной ВГВ- инфекции
У большинства новорожденных HBV-инфекция протекает бессимптомно, но при этом развивается хроническая субклиническая инфекция, которая характеризуется стойкой циркуляцией HBsAg в крови и периодически повышающейся активностью трансаминаз. Многие новорожденные дети, рожденные женщинами, перенесшими острый гепатит В во время беременности, имеют низкий вес при рождении независимо от того, были они инфицированы или нет.
В редких случаях у инфицированных новорожденных развивается острый симптоматический гепатит В, который обычно протекает в легкой форме и проходит самостоятельно. У них развиваются желтуха, вялость, отсутствие быстрого роста, вздутие живота, стул землистого цвета. Иногда развиваются тяжелые инфекции с гепатомегалией, асцитом и гипербилирубинемией (повышается в основном связанный билирубин). Редко заболевание протекает молниеносно и даже с летальным исходом. Молниеносная форма чаще встречается у новорожденных детей, матери которых являются хроническими носителями гепатита В.
Диагностика неонатальной инфекции ВГB
Серологическое тестирование
Диагноз неонатальная ВГВ-инфекция устанавливается с помощью серологических исследований, в том числе определения уровня HBsAg, HBeAg, антител к е-антигену вируса гепатита В (анти-HBe) и количественного определения ДНК HBV в крови. Другие начальные обследования включают общий анализ крови (ОАК) с подсчетом тромбоцитов, исследование уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ) и α-фетопротеин и УЗИ печени.
Наличие в семейном анамнезе рака печени или заболевания печени отмечается из-за долгосрочного риска гепатоцеллюлярной карциномы. Если по результатам обследования предполагается HBV-инфекция, то рекомендуется консультация с детским гепатологом.
Прогноз неонатальной ВГB-инфекции
Долгосрочный прогноз непредсказуемый, хотя хроническая HBV-инфекция с первых дней жизни увеличивает риск заболевания печени в дальнейшем, включая хронический гепатит, цирроз печени, терминальную стадию заболевания печени и гепатоцеллюлярную карциному.
Лечение неонатальной ВГВ- инфекции
Поддерживающая терапия
Необходимыми являются симптоматическая терапия и адекватное питание. Ни глюкокортикоиды, ни иммуноглобулин против гепатита B (HBIG) неэффективны при острой инфекции. Никакая терапия не снижает вероятность развития хронического, субклинического гепатита после заражения инфекцией.
Все дети с хроническим гепатитом В должны быть иммунизированы с помощью вакцины против гепатита A. У детей с хроническим гепатитом может быть эффективным назначение противовирусных препаратов (например, интерферона альфа, ламивудина, адефовира), но назначать их следует только после консультации с детским гепатологом.
Профилактика неонатальной инфекции ВГB
Беременные должны быть проверены на HBsAg на раннем этапе беременности. В противном случае они должны быть обследованы при поступлении на роды. Некоторым HBsAg-позитивным женщинам в третьем триместре вводят ламивудин или телбивудин, что может предупредить перинатальную передачу HBV.
Новорожденным детям, рожденным от HBsAg-позитивных матерей, следует ввести 1 дозу иммуноглобулина против HBV – 0,5 мл внутримышечно в течение первых 12 часов после рождения. Рекомбинантную вакцину против HBV следует назначать внутримышечно в 3 дозах, как это рекомендуется для всех младенцев в США. (ПРИМЕЧАНИЕ: дозы для вакцин варьируют). Первую дозу вводят одновременно с иммуноглобулином, но в другое место. Вторую дозу вводят через 1–2 месяцев, третью дозу вводят через 6–18 месяцев после первой. Если ребенок весит < 2 кг, первая доза вакцины может быть менее эффективной. Последующую дозу вакцины вводят в возрасте 30 дней (или при выписке из больницы), а затем еще 2 дозы вводят через 1–2 месяца, и 6 месяцев, после 30-дневной дозы.
Новорожденные, чьи матери имеют неизвестный статус по HBsAg на время родов, также должны получить первую дозу вакцины в течение 12 часов после рождения. Для младенцев < 2 кг первая доза вводится одновременно с HBIG (0,5 мл в/м) в другое место. Для младенцев ≥ 2 кг и для тех, чьи матери могут быть протестированы на HBsAg, и для состоявших на учете, введение иммуноглобулина для серотерапии гепатита B (0,5 мл в/м) может быть отложено до 7 дней в ожидании положительного теста на материнской HBsAg. Исследование для выявления HBsAg и анти-HBs в 9-15 месяцев рекомендуется для всех детей, рожденных от HBsAg-положительных матерей.
Новорожденные, чьи матери известны как HBsAg-отрицательные, должны получить первую дозу вакцины в течение 24 часов после рождения, если они стабильны с медицинской точки зрения и весят ≥ 2 кг. Для грудных детей весом < 2 кг назначается 1 доза в возрасте 1 месяца или перед выпиской из больницы.
Разеление новорожденных детей и HBsAg-положительных матерей не рекомендуется, считается, что грудное вскармливание не увеличивает риск передачи HBV, особенно если уже введен иммуноглобулин против HBV и проведена вакцинация. Однако при наличии у матери трещин сосков, абсцессов или другой патологии молочных желез, при грудном вскармливании потенциально может произойти передача HBV.
Основные положения
Только вирус гепатита B (ВГВ) является основной причиной неонатального гепатита; как правило, он передается во время родов.
Большинство новорожденных являются бессимптомными, но у них развивается хроническая субклиническая циркуляция HBsAg в крови и повышенная активность трансаминаз.
У некоторых младенцев развивается умеренный гепатит, и лишь у немногих из них – молниеносная болезнь печени.
Следует провести серологическое исследование ребенка и матери.
Новорожденные, чьи матери являются HBsAg-положительными, должны получать 1 дозу иммуноглобулина против ВГВ – 0,5 мл внутримышечно в течение первых 12 часа после рождения.
HBV-инфицированные дети должны быть иммунизированы вакциной против гепатита А; анти-HBV препараты, (например, альфа-интерферон) могут быть эффективными, но их следует назначать только после консультации детского гепатолога.
