Преэклампсия представляет собой впервые возникшую после 20 недель беременности гипертензию на фоне протеинурии, либо усугубление тяжести уже имеющейся гипертензии. Эклампсия – необъяснимые генерализованные судороги, развивающиеся у больных с преэклампсией. Диагноз ставится на основании измерения артериального давления и содержания белка в моче, а также с помощью тестов для оценки циркуляторно-ишемического повреждения внутренних органов (например, отек легких, нарушение функции печени или почек). Лечение при осложнениях со стороны матери или плода, как правило, заключается во внутривенном введении сульфата магния и родоразрешении в срок или ранее.
Преэклампсия встречается в 4,6%, а эклампсия — в 1,4% родов во всем мире (1). Преэклампсия и эклампсия развиваются после 20 недель беременности, хотя большинство случаев наблюдается после 34 недель (2). Некоторые случаи развиваются в послеродовом периоде, чаще всего в течение первых 4 дней, но иногда до 6 недель после родов.
Нелеченая преэклампсия существует в течение некоторого времени, а затем может внезапно перейти в эклампсию. Нелеченная эклампсия завершается фатальным исходом.
Общие справочные материалы
1. Abalos E, Cuesta C, Grosso AL, Chou D, Say L: Global and regional estimates of preeclampsia and eclampsia: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 170(1):1-7, 2013. doi:10.1016/j.ejogrb.2013.05.005
2. Lisonkova S, Sabr Y, Mayer C, Young C, Skoll A, Joseph KS. Maternal morbidity associated with early-onset and late-onset preeclampsia. Obstet Gynecol 124(4):771-781, 2014. doi:10.1097/AOG.0000000000000472
Этиология преэклампсии и эклампсии
Этиология преэклампсии неизвестна.
Тем не менее были выявлены факторы высокого и умеренного риска (1, 2).
К факторам повышенного риска относятся
Предыдущая беременность с преэклампсией
Многоплодная беременность
Патология почек
Аутоиммунные заболевания
Сахарный диабет 1 или 2 типа
Хроническую гипертензию
К умеренным факторам риска относятся
Первая беременность
Возраст матери ≥ 35 лет
Индекс массы тела (ИМТ) до беременности > 30
Преэклампсия в семейном анамнезе (у родственника первой степени родства)
Чернокожие женщины неиспаноязычного происхождения, женщины из числа американских индейцев или коренных жителей Аляски (3)
Более низкий уровень дохода
Справочные материалы по этиологии
1. Henderson JT, Whitlock EP, O'Conner E, et al: Table 8: Preeclampsia Risk Factors Based on Patient Medical History in Low-dose aspirin for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: A systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2014
2. American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG): ACOG Practice Bulletin, Number 222: Gestational Hypertension and PreeclampsiaObstet Gynecol 135(6):e237-e260, 2020. doi:10.1097/AOG.0000000000003891
3. Johnson JD, Louis JM: Does race or ethnicity play a role in the origin, pathophysiology, and outcomes of preeclampsia? An expert review of the literature. Am J Obstet Gynecol 226(2S):S876-S885, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2020.07.038
Патофизиология преэклампсии и эклампсии
Патофизиология преэклампсии и эклампсии неясны. Патогенез может включать недоразвитие спиральных артериол плаценты (что снижает маточно-плацентарный кровоток на поздних сроках беременности), генетические аномалии, иммунные нарушения и ишемию или инфаркт плаценты. Липидная пероксидация клеточных мембран, индуцированная свободными радикалами, также может способствовать развитию преэклампсии.
Система коагуляции активируется, возможно, вследствие эндотелиальной дисфункции, приводящей к активации тромбоцитов.
Осложнения
Преэклампсия и эклампсия являются основными причинами материнской смертности в США (1) и во всем мире (2). Женщины с преэклампсией подвержены риску отслойки плаценты в текущей беременности, возможно потому, что оба расстройства связаны с маточно-плацентарной недостаточностью. У беременных могут развиться отек легких, острое повреждение почек, разрыв печени или цереброваскулярное кровоизлияние с судорогами или без них.
К осложнениям со стороны плода можно отнести задержку роста, олигогидрамнион или мертворождение (3). Диффузный и многоочаговый спазм сосудов может вызывать ишемию у матери, с повреждением ряда органов, в частности мозга, почек и печени. Факторами, способствующими развитию сосудистого спазма, являются пониженный уровень простациклина (вазодилататор эндотелиального происхождения), повышенный уровень эндотелина (вазоконстриктор эндотелиального происхождения) и повышенный уровень Flt-1 (циркулирующий рецептор сосудистого эндотелиального фактора роста).
В 0,2–0,6% беременностей развивается HELLP-синдром (гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов и низкое количество тромбоцитов) (4). Большинство беременных женщин с HELLP- синдромом страдают гипертонией и протеинурией, но иногда не развивается ни того, ни другого нарушения.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Ford ND, Cox S, Ko JY, et al: Hypertensive Disorders in Pregnancy and Mortality at Delivery Hospitalization - United States, 2017-2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71(17):585-591, 2022. Опубликовано 29 апреля 2022 г. doi:10.15585/mmwr.mm7117a1
2. Say L, Chou D, Gemmill A, et al: Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health 2(6):e323-e333, 2014. doi:10.1016/S2214-109X(14)70227-X
3. Harmon QE, Huang L, Umbach DM, et al: Risk of fetal death with preeclampsia. Obstet Gynecol 125(3):628-635, 2015. doi:10.1097/AOG.0000000000000696
4. Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J, et al: Reproductive Health and Liver Disease: Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 73(1):318-365, 2021. doi:10.1002/hep.31559
Симптомы и признаки преэклампсии и эклампсии
Преэклампсия может протекать бессимптомно или вызвать отеки или внезапное чрезмерное увеличение веса (> 5 фунтов [2,27 кг] в неделю). Локальный отек, например, лица или рук (кольцо пациента больше не подходит на палец), более характерен, чем генерализованный отек.
Эклампсия манифестирует генерализованными (тонико-клоническими) судорогами.
Здравый смысл и предостережения
|
Преэклампсия с серьезными признаками может вызвать повреждение органов; эти признаки могут включать
Сильная головная боль
Нарушения зрения
Спутанность сознания
Гиперрефлексию
Боль в эпигастрие или правом верхнем квадранте живота (что отражает ишемию печени или растяжение ее капсулы)
Тошнота и/или рвота
Одышка (указывает на отек легких, острый респираторный дистресс-синдром [ОРДС] или сердечную дисфункцию на фоне повышенной постнагрузки)
Олигурия (отображает уменьшение объема плазмы или ишемический острый тубулярный некроз)
Инсульт (редко)
Диагностика преэклампсии и эклампсии
Преэклампсия: впервые возникшая гипертензия после 20 недель беременности плюс вновь возникшая необъяснимая протеинурия (> 300 мг/24 ч или соотношение белок/креатинин в моче ≥ 0,3) и/или признаки повреждения конечных органов (1)
Критериями артериального давления (АД) при преэклампсии является одно из следующего:
Систолическое АД ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥ 90 мм рт. ст. (at least не менее 2 измерения с интервалом не менее 4 часов)
Систолическое АД ≥ 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥ 110 мм рт. ст. (минимум 2 измерения)
Протеинурия определяется как потеря > 300 мг белка за 24 часа. В качестве альтернативы, протеинурию диагностируют по соотношению белок: креатинин ≥0,3 или результату 2+ при исследовании с тест-полоской; тест-полоска используется, только если другие количественные методы недоступны. Отсутствие протеинурии при определении менее точными методами (например, тест-полоской, стандартным анализом мочи) не исключает преэклампсии.
При отсутствии протеинурии преэклампсию можно диагностировать, если у беременных женщин наблюдаются диагностические критерии впервые возникшей артериальной гипертензии, а также впервые возникшие признаки поражения органов-мишеней.
Преэклампсия с тяжелыми проявлениями диагностируется у пациенток с впервые возникшей стойкой тяжелой гипертензией и/или признаками или симптомами повреждения органов-мишеней. Критерий АД: систолическое АД ≥ 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥ 110 мм рт. ст. по результатам как минимум двух измерений, проведенных с интервалом не менее 4 часа.
Признаки или симптомы повреждения органов-мишеней могут включать одну или несколько из следующих патологий:
Тромбоцитопению (уровень тромбоцитов < 100 x 109 л)
Нарушение функции печени (уровень аминотрансфераз более, чем в 2 раза выше нормального), не учитывается при альтернативных диагнозах
Сильную персистирующую боль в правом верхнем квадранте живота или эпигастрии, не поддающуюся купированию медикаментами
Почечную недостаточность (уровень креатинина сыворотки > 1,1 мг/дл или удвоение уровня креатинина сыворотки при отсутствии заболевания почек)
Отек легких
Впервые возникшую головную боль не реагирующую на лекарства и не объяснимую альтернативными диагнозами
Нарушения зрения
К дополнительным диагностическим категориям преэклампсии относятся:
HELLP-синдром классифицируется как тяжелая форма преэклампсии и диагностируется при наличии всех следующих признаков: уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) ≥ 600 МЕ/л, аминотрансферазы > 2 раза выше нормы и количество тромбоцитов < 100 × 109 л. Синдром HELLP может иметь нетипичную клиническую картину, при которой гипертензия или протеинурия отсутствуют у 15% пациенток (2).
Преэклампсия на фоне хронической гипертензии диагностируется, когда у пациентки с уже диагностированной хронической гипертензией после 20 недель гестации развивается одно из следующих состояний: новый случай протеинурии неясного генеза или ухудшение уже имеющейся протеинурии, повышение АД выше исходного уровня или признаки повреждения органов-мишеней. Женщины с хронической гипертензией подвержены высокому риску развития преэклампсии и должны находиться под пристальным наблюдением. Повышенный уровень мочевой кислоты свидетельствует об осложненной преэклампсии, а не только об одной хронической гипертензии (3).
Пациентки с любым типом преэклампсии имеют риск развития эклампсии. Иногда эклампсия возникает до постановки диагноза преэклампсии.
Эклампсия — это впервые возникшие тонико-клонические, фокальные или мультифокальные судороги, не имеющие других установленных причин (например, эпилепсии, ишемии или инфаркта мозговых артерий, внутричерепного кровоизлияния или употребления наркотиков).
Обследование
Если есть подозрение на преэклампсию, обследование включает в себя сбор анамнеза о факторах риска, текущих симптомах и анамнеза или симптомах, которые указывают на другое заболевание. Физикальное обследование включает измерение АД и оценку наличия отека лица, верхних или нижних конечностей, отека легких, болезненности верхнего правого квадранта живота и усиление рефлексов. Гинекологический осмотр проводится при наличии влагалищного кровотечения или регулярных схваток, или если планируется индукция родов. Лабораторные тесты включают общий анализ крови (ОАК), количество тромбоцитов, мочевую кислоту, печеночные пробы, азот мочевины крови (АМК), креатинин и, если уровень креатинина не в норме, клиренс креатина. Белок мочи проверяется с помощью тест-полоски или анализа мочи; если нет показаний к срочному родоразрешению, начинают проводить забор суточной мочи.
Состояние плода оценивают с помощью нестрессового тестирования или биофизического профиля (в том числе с оценкой объема амниотической жидкости) и измерений, позволяющих оценить вес плода.
Другие виды гипертензии при беременности
Преэклампсию следует дифференцировать от других гипертонических расстройств во время беременности (1):
Гестационная гипертензия — это впервые возникшая гипертензия на сроке > 20 недель беременности, без протеинурии или других признаков повреждения органов-мишеней; она разрешается в течение 12 недель (обычно в течение 6 недель) после родов.
Хроническая гипертензия предшествует беременности, наблюдается в сроке < 20 недель, или персистирует > 6 недель (как правило, > 12 недель) после родов (даже если гипертензия впервые отмечена в сроке > 20 недель беременности). Хроническая гипертензия может быть маскирована физиологическим подъемом АД на ранних сроках беременности.
Справочные материалы по диагностике
1. American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG): ACOG Practice Bulletin, Number 222: Gestational Hypertension and Preeclampsia, Obstet Gynecol 135(6):e237-e260, 2020. doi:10.1097/AOG.0000000000003891
2. Martin JNJr, Rinehart BK, May WL, et al: The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count) syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 180: 1373– 84, 1999. doi:10.1016/s0002-9378(99)70022-0
3. Lim KH, Friedman SA, Ecker JL, Kao L, Kilpatrick SJ: The clinical utility of serum uric acid measurements in hypertensive diseases of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 178(5):1067-1071, 1998. doi:10.1016/s0002-9378(98)70549-6
Лечение преэклампсии и эклампсии
Как правило, госпитализация
Родоразрешение, в зависимости от таких факторов как гестационный возраст, состояние плода и тяжесть преэклампсии
Сульфат магния для предотвращения или лечения новых судорог, или профилактики повторных приступов
Иногда назначается антигипертензивная терапия, если состояние пациентки соответствует критериям тяжелой гипертензии
Общий подход
Окончательным лечением преэклампсии является родоразрешение. Тем не менее риск преждевременных родов следует сопоставлять с такими факторами, как гестационный возраст, задержка роста плода, дистресс плода, тяжесть преэклампсии.
Как правило, немедленное родоразрешение после стабилизации состояния матери (купирование судорог, снижение артериального давления [АД]) показано при:
Сроке беременности ≥ 37 недель
Преэклампсии с серьезными признаками, если срок беременности составляет ≥ 34 недель
Ухудшении функции почек, легких, сердца, печени (включая HELLP-синдром)
Неудовлетворительных результатах мониторинга или тестирования состояния плода
Эклампсии;
Больных с эклампсией или преэклампсией с тяжелыми проявлениями часто госпитализируют в отделение интенсивного акушерского наблюдения или в палату интенсивной терапии и реанимации (ПИТР).
Беременных пациенток на сроках от 34 до < 37 недель беременности, которым не требуется немедленное родоразрешение, госпитализируют для обследования, по крайней мере первоначального. Если состояние матери и плода обнадеживает, возможно амбулаторное лечение; оно включает в себя изменение активности (постельный режим), измерение АД, лабораторный мониторинг, нестрессовый тест плода и посещения врача по крайней мере 1 раз в неделю. Если критерии тяжелых форм преэклампсии не наблюдаются, родоразрешение можно проводить (например, путем индукции) на сроке 37 недель.
При беременности в сроках < 34 недель, если роды можно безопасно отложить, для ускорения созревания легких плода в течение 48 часов вводят кортикостероиды. Некоторым пациенткам можно назначать кортикостероиды после 34 недель и до 36 недель (поздние сроки гестации), если им не давались кортикостероиды на ранних сроках беременности.
Мониторинг
Всех госпитализированных пациенток с преэклампсией часто обследуют на наличие признаков преэклампсии с тяжелыми симптомами, судорог или вагинального кровотечения; также проверяются АД, рефлексы и состояние плода (с помощью нестрессового теста или биофизического профиля). Количество тромбоцитов, уровни креатинина и печеночных ферментов в сыворотке до стабилизации состояния измеряют часто, затем не реже раза в неделю.
Амбулаторные пациенты обычно сопровождаются акушером или специалистом по материнской и фетальной медицине и обследуются не реже одного раза в неделю теми же лабораторными анализами, что и стационарные. Амбулаторное нестрессовое тестирование, как правило, проводится два раза в неделю с еженедельной оценкой индекса амниотической жидкости, обычно начиная с 32 недель. В некоторых отдельных случаях оно может быть предложено через 28 недель.
Магния сульфат
Мнение, что пациентки с преэклампсией без тяжелых признаков нуждаются во введении магнезии перед родоразрешением, вызывает споры.
Если у пациенток наблюдается преэклампсия с серьезными признаками, магния сульфат вводится для предотвращения судорог. Сразу после постановки диагноза эклампсии необходимо ввести сульфат магния для предотвращения рецидива приступов.
Назначается магния сульфат 4 г внутривенно в течение 20 минут, с последующей постоянной внутривенной инфузией 2 г/час. Дозу корректируют в зависимости от наличия почечной недостаточности. Сульфат магния назначают в течение 12-24 часов после родов.
Пациентам с очень высоким уровнем магния и выраженными симптомами (например, уровень магния > 10 мЭкв/л или внезапное снижение рефлекторной реактивности), нарушениями сердечной деятельности (например, одышкой или болью в груди) или гиповентиляцией после лечения сульфатом магния можно назначить глюконат кальция 1 г в/в.
Внутривенное введение магнезии может вызвать летаргию, гипотонию и транзиторное угнетение дыхания у новорожденных. Однако серьезные осложнения у новорожденных редки.
Поддерживающее лечение
Если пероральный прием запрещен, госпитализированным пациенткам проводят инфузионную терапию раствором лактата Рингера или раствором натрия хлорида 0,9%, начиная с 125 мл/час (с целью поддержания гемодинамического статуса). При стойкой олигурии лечение проводят с тщательным мониторингом нагрузки жидкостью. Мочегонные средства, как правило, не используют. Мониторирование с катетеризацией легочной артерии требуется редко, но в таких случаях его проводят после консультации со специалистом по интенсивной терапии и в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации. Больным с анурией на фоне нормоволемии могут потребоваться почечные вазодилататоры или диализ.
Если, несмотря на магнезиальную терапию, развиваются судороги, для их прекращения может быть введен диазепам или лоразепам внутривенно, а также гидралазин или лабеталол с титрацией доз для снижения систолического артериального давления до 140–155 мм рт. ст. и диастолического артериального давления до 90–105 мм рт. ст.
Способ родоразрешения
Следует применить наиболее эффективный метод родоразрешения. Если состояние шейки матки благоприятное и быстрое влагалищное родоразрешение представляется возможным, внутривенно вводят окситоцин в растворе, чтобы вызвать или ускорить роды; если роды активные, проводят вскрытие плодных оболочек. При неготовности родовых путей и низкой вероятности быстрых вагинальных родов можно рассмотреть проведение кесарева сечения. Преэклампсия и эклампсия, если они не разрешились до родов, после этого, как правило, разрешаются быстро, спустя 6–12 часов.
Последующее наблюдение
Необходимо тщательно следить за АД, пока оно не нормализуется после родов. Пациенток следует осматривать каждые 1–2 недели после родов с периодическим измерением АД. Если артериальное давление спустя 6 недель после родов остается высоким, может развиться хроническая гипертония, и пациентку для ее лечения следует направить к лечащему врачу.
Послеродовая преэклампсия
После родов может развиться преэклампсия. Признаки и симптомы похожи на преэклампсию во время беременности, поэтому женщинам следует рекомендовать звонить своему врачу в случае, если эти симптомы появились в послеродовой период. Обследование такое же, как и во время беременности, включая мониторинг артериального давления и лабораторную оценку. В случаях, соответствующих критериям тяжелой преэклампсии, пациенток госпитализируют и им вводят внутривенно сульфат магния в течение 24 часов для предотвращения судорог.
Справочные материалы по лечению
1. American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG): ACOG Practice Bulletin, Number 222: Gestational Hypertension and Preeclampsia, Obstet Gynecol 135(6):e237-e260, 2020. doi:10.1097/AOG.0000000000003891
Профилактика
Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что терапия низкими дозами аспирина у женщин с определенными факторами риска снижает частоту развития тяжелой преэклампсии и задержки роста плода (1, 2).
Низкие дозы аспирина (81 мг/день) рекомендуются пациенткам, имеющим факторы высокого риска развития преэклампсии (предшествующая беременность сопровождалась преэклампсией, многоплодная беременность, заболевания почек, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет 1 или 2 типа, хроническая гипертензия) (3). Он также рекомендуется лицам с одним и более фактором умеренного риска (первая беременность, возраст матери ≥ 35, индекс массы тела до беременности > 30, родственники первой степени родства с преэклампсией в анамнезе, женщины-представительницы негроидной расы [как показатель расового риска], более низкий доход, факторы личного анамнеза, такие как ребенок с низкой массой тела при рождении или малым весом для гестационного возраста, неблагоприятный исход предыдущей беременности или интервал между беременностями> 10 лет [4]). Некоторые данные свидетельствуют о том, что увеличение дозы аспирина до 162 мг 1 раз в день более эффективно для профилактики преэклампсии (5).
Профилактику аспирином следует начинать на 12–28 неделе беременности (в идеале до 16 недель) и продолжать до родоразрешения.
Справочные материалы по профилактике
1. Roberge S, Nicolaides K, Demers S et al: The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: Systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):110–120.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2016.09.076
2. Meher S, Duley L, Hunter K, Askie L: Antiplatelet therapy before or after 16 weeks gestation for preventing preeclampsia: An individual participant data meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):121–128.e2, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.016
3. American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 743 Summary: Low-Dose Aspirin Use During Pregnancy. Obstet Gynecol 132(1):254-256, 2018. Подтверждено в 2023 г. doi:10.1097/AOG.0000000000002709
4. American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG): ACOG Practice Bulletin, Number 222: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 135(6):e237-e260, 2020. doi:10.1097/AOG.0000000000003891
5. Ayyash M, Goyert G, Garcia R, et al: Efficacy and Safety of Aspirin 162 mg for Preeclampsia Prophylaxis in High-Risk Patients. Am J Perinatol. Опубликовано онлайн 29 июля 2023 г. doi:10.1055/s-0043-1771260
Основные положения
Преэклампсия – это впервые возникшая артериальная гипертензия с протеинурией после 20 недель беременности, а эклампсия – это необъяснимые генерализованные судороги у пациенток с преэклампсией; преэклампсия иногда развивается после родов.
Преэклампсию дифференцируют от хронической гипертензии и гестационной гипертензии по наличию впервые возникшей протеинурии и/или ишемического повреждения внутренних органов.
Преэклампсия считается тяжелой, если она вызывает тяжелую персистирующую гипертензию и/или значительную органную дисфункцию (например, почечную недостаточность, нарушение функции печени, отек легких, зрительные симптомы), даже при отсутствии протеинурии.
HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов) является сопутствующим заболеванием, которое встречается у 10–20% женщин с тяжелыми формами преэклампсии или эклампсией.
Необходимо проводить оценку и тщательное динамическое наблюдение за состоянием матери и плода, как правило, в специализированном отделении по уходу за матерью и ребенком, но иногда для легких случаев на сроке < 37 недель гестации допускается амбулаторное наблюдение.
Родоразрешение показано при беременности ≥ 37 недель, но если на сроке < 34 недель диагностирована преэклампсия, следует по возможности отложить роды (чтобы дать время для созревания легких плода). Если диагностированы преэклампсия с тяжелыми проявлениями, HELLP-синдром или эклампсия, необходимо немедленное родоразрешение.
Немедленно лечите эклампсию сульфатом магния, чтобы предотвратить повторение судорог; примите во внимание возможность применения сульфата магния для профилактики судорог у женщин, страдающих преэклампсией с тяжелыми проявлениями, но обычно не у тех женщин, которые страдают преэклампсией в легкой степени.
Если сульфат магния назначается для профилактики судорог, то следует продолжить его введение в течение 12–24 часов после родов.
Назначайте женщинам с определенными факторами риска низкие дозы аспирин с 12-28 недель для снижения риска преэклампсии, в идеале - до 16 недель.
