Болезни тяжелых цепей являются неопластическими плазмоклеточными заболеваниями, которые характеризуются гиперпродукцией тяжелых цепей моноклональных иммуноглобулинов. Симптомы, диагностика и лечение варьируют в зависимости от конкретного заболевания.
(См. также Обзор плазмоклеточных нарушений [Overview of Plasma Cell Disorders]).
Болезни тяжелых цепей являются плазмоклеточными заболеваниями, которые обычно носят злокачественный характер. При большинстве плазмоклеточных заболеваний образуются М-протеины (моноклональные иммуноглобулины), аналогичные по структуре нормальным молекулам антител. Напротив, при болезнях тяжелых цепей синтезируются неполные моноклональные иммуноглобулины (истинные парапротеины). Они состоят только из компонентов тяжелых цепей (альфа [α], гамма [γ], мю [μ] или дельта [δ]), легкие цепи отсутствуют. Эпсилон (ε) болезнь тяжелых цепей не описана. Большая часть белков тяжелых цепей является фрагментами их нормальных копий с делецией внутренних участков различной длины; эти делеции относятся к структурным генетическим мутациям. Клиническая картина в большей степени напоминает лимфому, чем множественную миелому. Болезнь тяжелых цепей необходимо подозревать у пациентов с манифестацией клинических симптомов, характерных для лимфопролиферативных заболеваний.
Болезнь тяжелых цепей IgA (болезнь альфа цепей)
Болезнь тяжелых цепей IgA является наиболее распространенной формой болезни тяжелых цепей и иногда называется средиземноморской лимфомой (иммунопролиферативной болезнью тонкой кишки).
Болезнь тяжелых цепей IgA обычно возникает в возрасте 10–30 лет и географически сконцентрирована на Ближнем Востоке. Причиной может быть неадекватный иммунный ответ на паразитарную инвазию или инфекцию.
Обычно присутствует атрофия ворсинок и плазмоклеточная инфильтрация слизистой оболочки тощей кишки, иногда может наблюдаться инфильтрация мезентериальных лимфатических узлов. Периферические лимфоузлы, костный мозг, печень и селезенка обычно интактны. Формы, поражающие респираторный тракт, регистрируются редко.
Распространенные проявления включают лихорадку, легкую анемию, затрудненное глотание (дисфагию), рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, а также увеличение печени и селезенки. Остеолитические повреждения нехарактерны.
Почти во всех случаях наблюдаются признаки диффузной абдоминальной лимфомы и мальабсорбции. В общем анализе крови могут определяться анемия, лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия, наличие циркулирующих атипичных лимфоцитов или плазматических клеток.
В половине случаев электрофорез сывороточных белков не выявляет патологий; часто наблюдается повышение фракций альфа-2 и бета или снижение гамма-фракции. Диагностика основана на выявлении моноклональных альфа-цепей при иммунофиксационном электрофорезе. Иногда их компоненты можно обнаружить в концентрированной моче. Если эта моноклональная альфа-цепь не может быть обнаружена в сыворотке или моче, необходимо провести биопсию кишечника. Иногда аномальный белок определяется в кишечном секрете. Инфильтрация кишечника может быть плеоморфной и не иметь явных признаков злокачественности. Протеинурия Бенс-Джонса отсутствует.
Лечение - кортикостероиды, цитотоксические препараты и антибиотики широкого спектра действия. Течение сильно варьирует. Некоторые пациенты умирают через 1–2 года, у других наблюдается длительная ремиссия, в особенности после лечения.
Болезнь тяжелых цепей IgG (болезнь гамма цепей)
Болезнь тяжелых цепей IgG, как правило, имеет агрессивный характер, сходный со злокачественной лимфомой, однако в редких случаях она может протекать бессимптомно и доброкачественно.
Болезнь тяжелых цепей IgG чаще всего возникает у мужчин пожилого возраста, но может встречаться и у детей. К ассоциированным хроническим заболеваниям относятся ревматоидный артрит, синдром Шегрена, системная красная волчанка, туберкулез, миастения гравис, гиперэозинофильный синдром, аутоиммунная гемолитическая анемия, тиреоидит. Наблюдается снижение уровня нормальных иммуноглобулинов. Литические поражения костей нехарактерны. Иногда развивается амилоидоз.
Манифестация заболевания чаще всего включает в себя следующие признаки: лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, лихорадка, рецидивирующие инфекции. У четверти пациентов наблюдается отек неба.
В общем анализе крови могут определяться анемия, лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия, наличие циркулирующих атипичных лимфоцитов или плазматических клеток.
Диагностика основана на выявлении фрагментов свободных моноклональных цепей IgG в сыворотке крови и моче методом иммунофиксации. У половины пациентов содержание моноклональных компонентов, которые зачастую обширные и гетерогенные, в сыворотке крови составляет > 1 г/дл (> 10 г/л), а в половины возникает протеинурия > 1г/24 часа. Хотя белки тяжелых цепей могут относиться к любому IgG подклассу, чаще всего встречаются иммуноглобулины подкласса G3. Биопсия костного мозга или лимфатических узлов выполняется в том случае, если другие методы неинформативны, при этом выявляются различные гистопатологические изменения.
Медиана выживаемости при данном агрессивном заболевании составляет около 1 г. Летальный исход обычно обусловлен бактериальной инфекцией или прогрессированием злокачественного процесса. Применение алкилирующих препаратов, винкристина, кортикостероидов и лучевой терапии может привести к временной ремиссии.
Болезнь тяжелых цепей IgM (болезнь мю-цепей)
Болезнь тяжелых цепей IgM встречается редко, ее клиническая картина сходна с хроническим лимфолейкозом или другими лимфопролиферативными заболеваниями.
Болезнь тяжелых цепей иммуноглобулина М чаще всего поражает людей старше 50 лет. Характерно поражение висцеральных органов (селезенки, печени, абдоминальных лимфатических узлов), которое, однако, не сопровождается распространенной периферической лимфаденопатией. Могут наблюдаться патологические переломы и амилоидоз.
Электрофорез сывороточных белков обычно не выявляет патологии, может наблюдаться гипогаммаглобулинемия. Протеинурия Бенс-Джонса (тип κ) возникает у 10–15% пациентов. В общем анализе крови могут определяться анемия, лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия, наличие циркулирующих атипичных лимфоцитов или плазматических клеток.
Диагностика, как правило, основана на исследовании костного мозга; вакуолизированные плазматические клетки, которые обнаруживаются у 2/3 пациентов, являются фактически патогномоничным признаком.
Летальный исход может наступать как в течение нескольких месяцев, так и через много лет после постановки диагноза. Основной причиной смерти является неконтролируемая пролиферация клеток хронического лимфолейкоза.
Лечение зависит от состояния пациента, оно может включать в себя алкилирующие препараты в сочетании с кортикостероидами либо терапию, аналогичную лечению лимфопролиферативных заболеваний, с которыми данная патология имеет значительное сходство.
