Гиповитаминоз ниацина

(Пеллагра)

Авторы:Larry E. Johnson, MD, PhD, University of Arkansas for Medical Sciences
Проверено/пересмотрено авг. 2024

Дефицит пищевого ниацина (вызывающий пеллагру) встречается редко в странах с низким уровнем продовольственной безопасности. Клинические проявления включают три Д: локализованная пигментная сыпь (дерматит), гастроэнтерит (диарея) и многочисленные неврологические нарушения, включающие снижение когнитивных функций (деменция). Диагноз, как правило, клинический, и применение пищевых добавок (перорально или, если необходимо, внутримышечно) обычно даёт хорошие результаты.

Ресурсы по теме

Производные ниацинаникотиновой кислоты включают никотинамидадениндинуклеотид (НАД) и никотинамидадениндинуклеотидфосфат (НАДФ), которые яв­ляются коферментами в реакциях окис­ления-восстановления. Они являются жизненно необходимыми в метаболиз­ме клетки.

Пищевые источники ниацина включают в себя печень, красное мясо, рыбу, домашнюю птица, бобовые и цельное зерно или обогащенные злаки и хлеб. Поскольку триптофан, потребляемый с пищей, может превращаться в ниацин, то пищевые продукты, богатые триптофаном (например, молочные продукты), могут компенсировать неа­декватное потребление ниацина.

(См. также Обзор витаминов (Overview of Vitamins)).

Этиология дефицита ниацина

Первичный дефицит никотиновой кислоты – результат чрез­вычайно неадекватного поступления и никотиновой кислоты и триптофана, ко­торый обычно встречается в регионах, где маис (индейская кукуруза) составляет основу рациона. Связанная никотиновая кисло­та, обнаруженная в кукурузе, не усваивается в желудочно-кишечном тракте, если предварительно не обрабо­тана щелочью, как это делается при выпекании маисо­вых лепешек. Белок кукурузы (маиса) также содержит недостаточно триптофана. Высокая заболеваемость пеллагрой в Индии среди людей, которые едят просо с высоким содержанием лейцина, приве­ла к появлению гипотезы, что в данная аминокислота может вносить свой вклад в развитие этого дефицита. Дефицит белка и не­которых витаминов группы В обычно со­провождают первичный дефицит никотиновой кислоты.

Вторичная недостаточность никотиновой кислоты может быть вызвана диареей, циррозом или расстройством, связанным с употреблением алкоголя. Пеллагра также может возникать при карциноидном синдроме (триптофан превращается в 5-гидрокситриптофан и серотонин) и при болезни Хартнупа (дефектная абсорбция триптофана в кишечнике и почках).

Симптомы и признаки Ниацин Дефицит

Пеллагра характеризуется симптома­ми поражения кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Прогрессирование пеллагры приводит к симметричным высыпаниям на участках кожи, открытых солнцу, сто­матиту, глосситу, диарее и психическим расстройствам. Симптомы могут появ­ляться поодиночке или в комбинации.

Кожные симптомы включают несколь­ко типов поражений, которые обычно симметричны с двух сторон. Распределение поражений — в области точек давления или на открытых участках кожи, подверженных солнечному воздействию — является более патогномоничным, чем форма самих поражений. Поражения могут ох­ватывать область ношения перчаток («пеллагрическая перчатка») или обуви («пеллагрический ботинок»). Солнечный свет вызывает появление на шее воротника Касаля и поражений в виде «крыльев бабочки» на лице.

Кожные проявления пеллагры
Пеллагрическая перчатка
Пеллагрическая перчатка

На этой фотографии: подвергавшихся действию солнечного света дорсальных поверхностях обеих рук можно видеть чешуйчатые бляшки от вишневого до коричневого цвета, возникшие в результате дефицита никотина.

... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Воротник Касаля
Воротник Касаля

На этой фотографии: гиперпигментированная чешуйчатая сыпь в виде ожерелья у пациента с пеллагрой.

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Пеллагрические изменения кожи (стопы)
Пеллагрические изменения кожи (стопы)

На этом изображении показаны гиперпигментированные и гиперкератотические изменения кожи, характерные для пеллагры (дефицит ниацина).

... Прочитайте дополнительные сведения

Image courtesy of Karen McKoy, MD.

Пеллагрические изменения кожи (кисть)
Пеллагрические изменения кожи (кисть)

На этом изображении показаны гиперпигментированные и гиперкератотические изменения кожи, характерные для пеллагры (дефицит ниацина).

... Прочитайте дополнительные сведения

Image courtesy of Karen McKoy, MD.

Пеллагра
Пеллагра

Эта фотография показывает неспецифическое изменение цвета кожи (с гиперпигментацией предплечья и эритемой на кисти) на участках, подверженных солнечному воздействию.

... Прочитайте дополнительные сведения

Photo courtesy of Karen McKoy, MD.

Симптомы поражения слизистых проявляются прежде всего в полости рта, но могут также поражаться влагалище и уретра. Глоссит и стоматит характеризу­ют острый дефицит. При прогрессировании дефицита язык и слизистые оболочки полости рта становятся яркими, алыми (алый глоссит), что сопровождается бо­лью во рту, увеличенным слюноотделени­ем, отеком языка. Могут появляться язвы, особенно под языком, на слизистой обо­лочке нижней губы и напротив моляров.

Симптомы в желудочно-кишечном тракте при ранней стадии недостаточности включают жжение в глотке и пищеводе, дискомфорт в пищеводе и вздутие живота. Обычно возникает запор. Позднее могут наблюдаться тошнота, рвота и диарея. Поносы часто с примесью крови из-за гиперемии и изъязвления ки­шечника.

Симптомы нарушений центральной нервной системы включают психозы, энцефалопатию (характеризуемый синдромом спутанности сознания) и снижение когнитивных способностей (слабоумие). Психоз характеризуется нарушением памяти, дезориентацией, спутанностью сознания и конфабуляциями. Доминирующим симптомом может быть возбуждение, депрессия, мания, делирий или паранойя.

Никакой связи между содержанием в организме никотиновой кислоты и гипертонией не установлено.

Диагностика гиповитаминоза ниацина

  • Клиническая оценка

Диагноз недостаточность ниацина, как правило, клинический, и может быть поставлен очень быстро, когда у пациента одновременно наблюдаются очаговые поражения кожи и рта, диарея, делирий и деменция. Чаще случается, что проявления не такие явные. Трудно отличить изменения в центральной нервной системе от изменений, вызванных недостаточностью тиамина. Анамнез питания с недостаточностью никотиновой кислоты и триптофана мо­жет помочь установить диагноз. Благо­приятная реакция на лечение никотиновой кислотой обычно подтверждает его.

Если имеется возможность, то лабора­торные исследования могут помочь под­твердить диагноз, особенно когда он неясен. Выделение N1-метилникотинамида с мочой понижено; уровень < 0,8 мг/день (< 5,8 мкмоль/день) предполагает недостаточность ниацина.

Лечение гиповитаминоза ниацина

  • Никотинамид и другие нутриенты

Поскольку множественная недостаточность довольно распространена, необходима сбалансированная диета, включающая другие витамины группы B (особенно рибофлавин и пиридоксин).

Для лечения недостаточности ниацина обычно применяется никотинамид, поскольку он, в отличие от никотиновой кислоты (наиболее распространенной формы ниацина), не вызывает гиперемию, зуд, ощущения жжения или покалывания. Никотинамид вводится по 250-500 мг перорально, ежедневно.

Основные положения

  • Ниацин дефицит может вызвать пеллагру, главным образом в странах с высоким уровнем продовольственной безопасности.

  • Пеллагра вызывает светочувствительность, сыпь, мукозит, нарушение функционирования желудочно-кишечного тракта и нервно-психические дисфункции.

  • Если возможно пройдите клиническую диагностику.

  • Используйте никотинамид для лечения недостаточности, благоприятная реакция на лечение может подтвердить диагноз.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Норовирусный гастроэнтерит

Авторы:Jonathan Gotfried, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University
Проверено/пересмотрено авг. 2024

Норовирус является распространенной причиной диареи. Симптомы включают рвоту, боли в животе и диарею, которые обычно проходят через 1–3 дня. Диагноз основывается на клинических подозрениях, для выявления различных причин острого гастроэнтерита может быть проведено исследование полимеразной цепной реакции как часть мультиплексной панели исследования. Лечение поддерживающее с использованием пероральных растворов; в более тяжелых случаях может потребоваться внутривенное введение жидкости.

С момента введения ротавирусных вакцин норовирус стал наиболее распространенной причиной острого спорадического и эпидемического вирусного гастроэнтерита в Соединенных Штатах во всех возрастных группах, включая детей; с пиком заболеваемости в возрасте от 6 до 18 месяцев.

Инфекции в США возникают круглогодично, но большинство из них случается с ноября по апрель (1). Наблюдаются крупные вспышки заболевания, связанные с загрязненными пищевыми продуктами и водой.

Вследствие высокой контагиозности вируса также вероятна передача от человека к человеку. Норовирус вызывает большинство случаев эпидемий гастроэнтерита на круизных судах и в домах престарелых.

Инкубационный период составляет от 24 до 48 часов.

(См. также Обзор гастроэнтерита).

Справочные материалы

  1. 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Norovirus Burden and Trends. По состоянию на 12 мая 2023 года.

Симптомы и признаки норовирусного гастроэнтерита

Для норовирусной инфекции характерно острое появление рвоты, схваткообразной боли в животе, диареи; симптомы сохраняются обычно в течение 1–3 дней. У детей рвота более выражена, чем диарея; у взрослых – наоборот.

Степень потери жидкости варьирует от легкой до тяжелого обезвоживания.

У пациентов может также быть жар, головная боль и боль в мышцах.

Здравый смысл и предостережения

  • Положительный результат теста на норовирус у пациента с атипичными симптомами, такими как кровянистая диарея, или у пациента с положительным тестом на другой патоген, свидетельствует о том, что норовирус не является причиной гастроэнтерита.

Диагностика норовирусного гастроэнтерита

  • Иногда применяется полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР)

Диагностика норовируса обычно основана на клинических подозрениях у пациента с типичными симптомами, особенно во время вспышки.

Подтвердить диагноз норовирусной инфекции может лабораторное тестирование с помощью ОТ-ПЦР из образца кала. Этот тест обычно проводится с использованием мультиплексной ПЦР-панели для определения целого ряд причин гастроэнтерита. При интерпретации положительного результата теста на норовирус следует быть осторожным, потому что может быть бессимптомное вирусовыделение, которое может обнаружить очень чувствительный тест ПЦР. Положительный результат теста на норовирус у пациента с атипичными симптомами, такими как кровянистая диарея, или у пациента с положительным тестом на другой патоген, свидетельствует о том, что норовирус не является причиной гастроэнтерита.

Лечение норовирусного гастроэнтерита

  • Пероральная или внутривенная регидратация

  • Иногда антидиарейные препараты и/или противорвотные средства

Поддерживающая терапия, включая регидратацию жидкостями и электролитами, является основой лечения и является единственным необходимым лечением для большинства взрослых. Употребление глюкозо-электролитных растворов для пероральной регидратации, бульона помогает предотвратить дегидратацию и восстановить водно-солевой обмен при нетяжелой дегидратации. У детей дегидратация развивается быстрее, и их необходимо обеспечивать соответствующими растворами для регидратации (в продаже имеется несколько их видов, см. Оральная регидратация). Если рвота затрудняет пероральную регидратацию, могут назначаться противорвотные средства (например, ондансетрон).

При тяжелом обезвоживании, гиповолемическом шоке или нарушении психического состояния, кишечной непроходимости, а также при отсутствии ответа на пероральную регидратационную терапию следует назначать изотонические внутривенные жидкости, такие как лактат Рингера и нормальный физиологический раствор (см. также 2017 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea Американского общества инфекционистов [IDSA]). При тяжелой дегидратации внутривенную регидратацию следует продолжать до нормализации пульса, перфузии и психического состояния.

Противодиарейные препараты (например, лоперамид) не следует назначать детям < 18 лет с острой диареей (см. Руководства Американского общества инфекционных болезней [IDSA]). Антидиарейные препараты могут быть рассмотрены у взрослых пациентов с водянистой диареей (что подтверждается гем-отрицательным стулом), особенно во время вспышки заболевания, у которой предполагается вирусная причина. Однако, антидиарейные препараты могут вызвать ухудшение состояния у пациентов инфицированных Clostridioides difficile или E. coli O157: H7 и, следовательно, не должны назначаться пациентам, у которых причина диареи не была идентифицирована и у которых могут подозреваться эти заболевания (т.е., на основании недавнего применения антибиотиков, кровавой диареи, положительных результатов кала на скрытую кровь или диареи с лихорадкой).

Основные положения

  • Норовирус является наиболее распространенной причиной острого вирусного гастроэнтерита в Соединенных Штатах во всех возрастных группах.

  • Клиническое течение короткое, но может включать тяжелую рвоту и диарею.

  • Пероральной регидратации обычно достаточно, но могут потребоваться противорвотные средства и, иногда, внутривенное введение инфузионных растворов.

  • Антидиарейные препараты безопасны для взрослых с водянистой диареей, но их следует избегать назначать детям < 18 лет и любым пациентам с недавним приемом антибиотиков, кровавой диареей, гемоположительным стулом или диареей с лихорадкой.

Дополнительная информация

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

  1. Infectious Diseases Society of America: Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea (2017)

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS