Недостаточность витамина К является следствием крайне неадекватного приема с пищей, мальабсорбции липидов. Риск кровотечения увеличивается при использовании антикоагулянтов кумарина. Дефицит является особенно распространенным у детей, находящихся на грудном вскармливании. Гиповитаминоз К способствует ухудшению свертывания крови. Предположить диагноз возможно на основании результатов рутинного исследования коагулограммы и подтвердить реакцией на введение витамина К. Лечение состоит из орального или парентерального (если причиной является нарушение всасывания жира или высокий риск кровотечения) введения витамина К.
Дефицит витамина К снижает уровни протромбина и других витамин К-зависимых факторов свертывания крови, вызывая нарушения коагуляции и потенциально кровотечения.
Во всем мире дефицит витамина К может вызывать рост детской заболеваемости и смертности.
Дефицит витамина К вызывает геморрагическую болезнь новорожденных, которая обычно проявляется на 1–7-й день после рождения. У таких новорожденных родовая травма может вызвать внутричерепное кровоизлияние и кровотечение. Поздняя форма этого заболевания может возникнуть у младенцев приблизительно в возрасте 2-12 недель, обычно у находящихся на грудном вскармливании и не получающих пищевые добавки с витамином К. Если мать принимала противоэпилептические препараты группы фенитоина, антикоагулянты группы кумарина или антибиотики цефалоспоринового ряда, риск развития геморрагической болезни возрастает.
У здоровых взрослых дефицит пищевого витамина К редок, потому что витамин К широко распространен в зеленых овощах, а бактерии интактного кишечника синтезируют менахиноны.
(См. также Обзор витаминов (Overview of Vitamins)).
Физиология недостаточности витамина К
Витамин K1 (филлохинон) – это пищевой витамин К. Источники включают зеленые листовые овощи (особенно капуста, шпинат и зелень салата), бобы сои и растительные масла. Жир пищи усиливает его поглощение. В молочные смеси для младенцев вводят добавки витамина К. После окончания неонатального периода бактерии желудочно-кишечного тракта начинают синтезировать витамин К, который абсорбируется и используется организмом.
Витамин K2 относится к группе соединений (менахиноны), синтезируемых бактериями кишечника; синтезируемое количество не удовлетворяет потребности в витамине К.
Витамин К контролирует образование нескольких факторов свертывания крови: II (протромбин), VII, IX и X в печени (см. таблицу Источники, функции и воздействие витаминов [Sources, Functions, and Effects of Vitamins]). Другими факторами свертывания, зависящими от витамина К, являются протеин С, протеин S и протеин Z; протеины С и S являются антикоагулянтами. Метаболические пути способствуют сохранению витамина К. Как только витамин К принимает участие в формировании факторов свертывания крови, продукт данной реакции – эпоксид витамина К – ферментативно превращается в активную форму– гидрохинон витамина К.
Для функционирования витамин К-зависимых белков требуется кальций. Витамин К-зависимые белки, остеокальцин и матриксный гамма-карбоксиглутамат-содержащий белок могут играть важную роль в костной и других тканях. Формы витамина K применяются как общетерапевтическое средство для лечения остеопороза в Японии и других странах.
Этиология дефицита витамина К
Новорожденные склонны к дефициту витамина К, потому что:
плацента относительно плохо пропускает липиды и витамин К;
синтез протромбина в пока еще незрелой печени несовершенен;
в грудном молоке низкое содержание витамина К – приблизительно 2,5 мкг/л (коровье молоко содержит 5000 мкг/л);
кишечник новорожденных стерилен в течение первых нескольких дней жизни.
У взрослых недостаточность витамина К может быть результатом
Мальабсорбции жиров (например, из-за обструкции желчевыводящих путей, нарушения всасывания, кистозного фиброза или резекции тонкого кишечника)
Антикоагулянты группы кумарина препятствуют синтезу витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) в печени.
Определенные антибиотики (особенно некоторые цефалоспорины и другие антибиотики широкого спектра действия), салицилаты, сверхдозы витамина Е и печеночная недостаточность увеличивают риск кровотечений у больных с дефицитом витамина К.
Недостаточное потребление витамина К обычно не приводит к появлению каких-либо симптомов.
Симптомы и признаки дефицита витамина К
Кровотечения являются самыми обычными проявлениями. Характерны легкость образования гематом и кровоточивость слизистых (особенно носовое кровотечение, желудочно-кишечные кровотечения, меноррагия и гематурия). Кровь может сочиться из порезов или проколов.
У младенцев геморрагическая болезнь новорожденных и поздняя геморрагическая болезнь могут привести к кожным, желудочно-кишечным, внутригрудным и, в худших случаях внутримозговым кровотечениям. При механической желтухе кровотечение – если оно случается – обычно начинается спустя 4–5 дней. Кровотечение может начаться как медленное просачивание из хиругической раны, десен, носа, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта или как массивное желудочно-кишечное кровотечение.
Диагностика недостаточности витамина К
Обычно пролонгированное протромбиновое время (ПВ) и повышенное международное нормализованное отношение (МНО) уменьшаются после приема фитонадиона
Дефицит витамина К или антагонизм (вызванный приемом антикоагулянтов кумаринового ряда) можно заподозрить в том случае, когда у пациентов группы риска наблюдаются патологические кровотечения. Исследование свертывания крови могут предварительно подтвердить диагноз. Протромбиновое время (ПВ), в настоящее время – MHO (международное нормализованное отношение) удлиняется, но частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), тромбиновое время, количество тромбоцитов, время кровотечения, уровни фибриногена, продуктов деградации фибрина и D-димер находятся в норме.
Если при внутривенном введении 1 мг фитонадиона (Фармакопея Соединённых Штатов Америки - аналоговое название витамина K1) ПВ значительно снижается в течение 2–6 часов, то вряд ли причиной является заболевание печени, и, тем самым, подтверждается диагноз дефицита витамина К.
Некоторые медицинские центры могут обнаруживать недостаточность витамина K более непосредственно, путем измерения уровня витамина в сыворотке крови. У здоровых людей, потребляющих адекватные количества витамина K1 (50–150 мкг в день), сывороточный уровень витамина K1 варьирует от 0,2 до 1,0 нг/мл. Знание о количестве потребленного витамина K помогает интерпретировать показатели сывороточных уровней; недавнее потребление влияет на уровни витамина К в сыворотке крови, но не в тканях.
В настоящее время в стадии исследования находятся более чувствительные индикаторы статуса витамина К, такие как PIVKA (protein induced in vitamin K absence or antagonism – белок, индуцируемый в отсутствие или при антагонизме витамина K) или недокарбоксилированный остеокальцин.
Лечение недостаточности витамина К
Фитонадион
Всякий раз, если это возможно, фитонадион нужно назначать перорально или подкожно. Обычная доза для взрослых – 1–20 мг. (Редко, даже если фитонадион правильно разведен и вводится медленно, замена на внутривенное введение может привести к анафилактическому шоку или анафилактическим реакциям). Международное нормализованное отношение (MHO) обычно уменьшается в течение 6–12 часов. Доза может быть повторена через 6–8 часов, если не произошло достаточного снижения MHO.
Фитонадион в дозе 1–10 мг внутрь перорально назначается для не экстренной коррекции пролонгированного MHO у больных, принимающих антикоагулянты. Коррекция обычно возникает через 6–8 часов. Когда желательна только частичная коррекция MHO (например, когда MHO должен оставаться немного повышенным из-за искусственного клапана сердца), можно назначать более низкие дозы (1–2,5 мг) фитонадиона.
Младенцам с кровотечениями вследствие недостаточности витамина К назначают фитонадион в дозе 1 мг однократно подкожно или внутримышечно. Доза повторяется, если MHO остается повышенным. Дозы могут быть более высокими, если мать принимала оральные антикоагулянты.
Профилактика недостаточности витамина К
Чтобы уменьшить частоту внутричерепных кровоизлияний при родовой травме и классической геморрагической болезни новорожденных (риск увеличения кровотечения через 1–7 дней после рождения) для всех новорожденных в течение 6 часов после рождения рекомендуется фитонадион в дозировке 1 мг внутримышечно для младенцев, которые весят > 1500 г, ИЛИ 0,3–0,5 мг/кг внутримышечно для младенцев, которые весят ≤ 1500 г (1). Он также используется с профилактической целью перед хирургическим вмешательством.
Некоторые врачи рекомендуют беременным женщинам, принимающим противосудорожные препараты, принимать фитонадион 10 мг перорально один раз в день в течение 1 месяца или 20 мг перорально один раз в день в течение 2 недель до родов. Из-за низкого содержания витамина K1 в грудном молоке матери его можно увеличить, рекомендуя принимать с пищей до 5 мг/день филлохинона.
Справочные материалы по профилактике
1. Hand I, Noble L, Abrams SA: Vitamin K and the newborn infant. Pediatrics 149(3):e2021056036, 2022. doi: 10.1542/peds.2021-056036
Основные положения
Во всем мире недостаточность витамина К может вызывать рост детской заболеваемости и смертности.
Недостаточность вызывает кровотечение (например, склонность к гематомам, кровотечение слизистой).
Оцените риск недостаточности в группе пациентов с патологическим или чрезмерным кровотечениями.
Измерьте ПВ или МНО до и после приема фитонадиона. Уменьшение пролонгированного ПВ или повышенного МНО после приема фитонадиона подтверждает диагноз.
Следует лечить фитонадионом, назначая его перорально или подкожно.
