Alívio dos sintomas para o paciente terminal

Cerca de metade dos pacientes que morrem de câncer apresenta dores intensas. Porém, apenas metade desses pacientes recebe fármacos confiáveis para alívio da dor. Vários pacientes que morrem de insuficiência de sistemas orgânicos e demência também apresentam dores intensas. Algumas vezes, a dor poderia ser controlada, mas persiste, pois os pacientes, os membros da família e os médicos têm conceitos errados sobre dor e fármacos que podem controlá-las (em especial os opiáceos), resultando em séria e persistente subdosagem desses fármacos.

Pacientes percebem a dor de formas diferentes, dependendo da presença de outros fatores (p. ex., fadiga, insônia, ansiedade, depressão, náuseas). A escolha do analgésico depende muito da intensidade da dor e da causa, que pode ser determinada apenas por meio de conversa e observação dos pacientes. O paciente e os médicos devem reconhecer que toda dor pode ser aliviada por um fármaco apropriadamente potente, em uma dosagem suficiente, apesar desse tratamento agressivo também poder produzir sedação e confusão mental. Os fármacos comumente utilizados são ácido acetilsalicílico, paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para dores leves, codeína e oxicodona para dores moderadas; e hidromorfona, morfina, ou fentanila para dores intensas (ver Tratamento da dor).

Nas doenças terminais, a administração oral de opioides é conveniente e eficaz em termos de custo. A administração sublingual também é conveniente, particularmente porque não requer que pacientes os ingiram. Nos casos incomuns em que opioides não podem ser administrados por via oral ou sublingual, pode-se administrá-los por via retal ou por injeção (IM, IV ou por via subcutânea). Os opiáceos de ação prolongada são melhores para as dores de longa duração. Os médicos devem prescrever opioides em doses adequadas e posologia regular e disponibilizar opioides de curta ação para novas dores. Preocupações por parte do público e profissionais de saúde em relação à dependência podem limitar de modo ilógico a utilização adequada de opioides em pacientes terminais. A dependência farmacológica pode resultar da utilização regular, mas não causa problemas em pacientes terminais, exceto a necessidade de evitar abstinência inadvertida. Estratégias de mitigação do risco de opioides prescritos, como programas de monitoramento de fármacos prescritos e fármacos de reversão de opioides como naloxona, costumam não ser necessárias para pacientes terminais.

Os efeitos adversos dos opioides incluem náuseas, sedação, confusão mental, obstipação e depressão respiratória. Obstipação induzida por opioides deve ser tratada profilaticamente. Pacientes geralmente desenvolvem tolerância à depressão respiratória e aos efeitos sedativos da morfina, mas muito menos tolerância aos efeitos analgésicos e de obstipação. Os opiáceos podem causar mioclônias, delirium agitado, hiperalgesia e crises epilépticas. Esses efeitos neurotóxicos podem resultar do acúmulo de metabólitos tóxicos e costumam se resolver com a substituição por outro opiáceo. Para pacientes com estes efeitos adversos e dor intensa, geralmente é recomendado procurar um especialista em cuidados paliativo ou em dor.

Quando um opiáceo estável se torna inadequado, o aumento de 1½ a 2 vezes em relação à dose anterior (p. ex., calculado com base na dose diária) é razoável. Em geral, a depressão respiratória grave só ocorre se a dose é muito superior a duas vezes a dose tolerada previamente.

O uso de fármacos associados para alívio da dor geralmente aumenta o conforto e permite que a dosagem e, consequentemente, os efeitos adversos dos opiáceos sejam reduzidos. Os corticoides podem reduzir a dor decorrente de inflamação e edema. Antidepressivos tricíclicos (p. ex., nortriptilina, doxepina) auxiliam no controle da dor neuropática; a doxepina também promove sedação na beira do leito. A gabapentina, 300 a 1.200 mg por via oral 3 vezes ao dia, pode auxiliar no alívio da dor neuropática. Metadona é eficaz para dor neuropática ou refratária; entretanto, sua cinética varia e torna necessário um monitoramento rigoroso. A cetamina pode ser uma alternativa não opioide eficaz para o tratamento da dor. As benzodiazepinas são úteis para pacientes cuja dor é agravada por ansiedade.

Para dor intensa localizada, os bloqueios nervosos regionais realizados por um anestesista experiente em tratamento de dor pode aliviá-la com poucos efeitos adversos. Podem-se utilizar várias técnicas para bloqueio de nervos. Catéteres de demora epidurais ou catéteres intratecais podem ser posicionados para fornecer infusão contínua de analgésicos, geralmente acrescentados a anestésicos.

As técnicas de modificação da dor (p. ex., imaginação direcionada, hipnoterapia, acupuntura, relaxamento, biofeedback) ajudam alguns pacientes. Tratamento de estresse e ansiedade pode ser útil, da mesma forma que o apoio espiritual de um religioso.

A dispneia é um dos sintomas mais temidos e é extremamente assustadora para o paciente terminal. As principais causas da dispneia são doenças cardíacas e pulmonares. Outros fatores são anemia grave e doenças da parede torácica ou abdominal que causam dor ao respirar (p. ex., fratura de arco costal), ou que comprometem a respiração (p. ex., ascite volumosa). A acidose metabólica causa taquipneia, mas não provoca sensação de dispneia. Ansiedade (às vezes decorrente de delirium ou dor) pode causar taquipneia com ou sem uma sensação de dispneia.

As causas reversíveis devem ser tratadas especificamente. Por exemplo, a colocação de um dreno de tórax para pneumotórax hipertensivo ou drenagem de derrame pleural fornecem um alívio rápido e definitivo. A suplementação de oxigênio algumas vezes pode corrigir a hipoxemia. O broncoespasmo e inflamação brônquica podem ser tratados com albuterol nebulizado ou corticoides orais ou injetáveis. Entretanto, se a morte for eminente, essas medidas não são necessárias, os pacientes podem ter conforto sem medidas invasivas ou agressivas, independentemente da causa da dispneia. Se a morte é esperada e os objetivos e o foco do tratamento são o conforto, então oximetria de pulso, gasometria arterial, ECG e exames de imagem não são indicados. Os médicos devem utilizar o tratamentos geral convencional direcionado ao conforto e bem-estar, incluindo o posicionamento (p. ex., sentado), aumentando a circulação do ar com um ventilador ou a abertura das janelas e técnicas de relaxamento à beira do leito.

Opioides são os fármacos de escolha para dispneia perto do fim da vida. Baixas doses de morfina 2 a 10 mg via sublingual ou 2 a 4 mg por via subcutânea a cada 2 horas ajudam a reduzir a falta de ar em pacientes virgens de opioides. A morfina pode diminuir a resposta medular à retenção de CO2 ou à diminuição de O2, reduzindo a dispneia e diminuindo a ansiedade, sem causar depressão respiratória significativa. Se os pacientes já estão tomando opioides para a dor, as doses que aliviam a dispneia de início recente com frequência precisam ser o dobro das doses habituais do paciente. As benzodiazepinas costumam ajudar a aliviar ansiedade causada por dispneia e o medo da recidiva da apneia.

A administração de oxigênio também pode dar bem-estar psicológico aos pacientes e familiares, mesmo se não corrigir a hipoxemia. Os pacientes geralmente preferem oxigênio por cânula nasal. A máscara facial de oxigênio pode aumentar a agitação de um paciente moribundo. Nebulização com soro fisiológico pode ser utilizada para tratar pacientes com secreções viscosas.

A morte agônica ocorre com respiração ruidosa que resulta do ar em movimento através das secreções acumuladas na orofaringe e nos brônquios e muitas vezes anuncia a morte em horas ou dias. A respiração agônica não é um sinal de desconforto para o paciente terminal, mas pode incomodar os familiares e aqueles que cuidam dos pacientes. Para minimizar a respiração agônica, as pessoas que cuidam dos pacientes devem limitar a ingestão de líquidos pelo paciente (p. ex., oral, IV ou enteral) e colocar os pacientes em uma posição lateral ou semi-pronação. A aspiração orofaríngea geralmente é ineficaz para alcançar as secreções acumuladas e pode causar desconforto. A congestão das vias respiratórias é mais bem tratada com um anticolinérgico como a escopolamina, o glicopirrolato ou a atropina (p. ex., glicopirrolato iniciando com 0,2 mg por via subcutânea a cada 4 a 6 horas, ou 0,2 a 0,4 mg por via oral a cada 8 horas, com aumento da dose conforme necessário). Os efeitos adversos ocorrem principalmente com a repetição da dose e compreendem turvação visual, sedação, delirium, palpitação, alucinação, obstipação e retenção urinária. O glicopirrolato não atravessa a barreira hematoencefálica e resulta em menos efeitos adversos do que outros anticolinérgicos neurotóxicos.

A anorexia e a perda ponderal significativa são comuns em pacientes terminais. Em geral, para os membros da família do paciente é difícil aceitar a baixa ingestão oral do paciente, pois significa aceitar o fato de que o paciente irá morrer. Sempre que for possível devem ser oferecidos os alimentos favoritos ao paciente. Devem ser tratadas as condições que podem causar a redução da ingestão de alimentos e que são facilmente tratáveis — gastrite, obstipação, candidíase oral, dor e náuseas. Alguns pacientes se beneficiam de estimulantes do apetite, como corticoides orais (dexametasona, 2 a 8 mg 2 vezes ao dia; ou prednisona, 10 a 30 mg, uma vez ao dia) ou megestrol, 160 a 480 mg por via oral uma vez ao dia. Entretanto, se o paciente está próximo da morte, deve-se ajudar os membros da família a entender que nem alimentos, nem hidratação são necessários para manter o bem-estar do paciente.

Líquidos intravenosos, nutrição parenteral total (NPT) e alimentação por sonda não prolongam a vida de pacientes terminais, mas podem aumentar o desconforto e até mesmo acelerar a morte. Os efeitos adversos da nutrição parenteral nos pacientes terminais podem incluir congestão pulmonar, pneumonia, edema e dor associada à inflamação. Inversamente, a desidratação e a cetose decorrentes da restrição calórica estão associadas a efeitos analgésicos e ausência de desconforto. O único desconforto relatado relacionado com a desidratação antes da morte é a xerostomia, que pode ser prevenida e aliviada com compressas orais ou gelo.

Mesmo pacientes debilitados e caquéticos podem viver várias semanas após a interrupção de toda a alimentação e hidratação. Os familiares devem entender que interromper a administração clínica de líquidos não resulta na morte imediata do paciente e, geralmente, não acelera a morte. Os cuidados de suporte, incluindo higiene oral (escovar os dentes, limpar a cavidade oral, aplicar pomada labial e gelo para xerostomia), representam uma parte útil dos cuidados que os familiares podem prestar ao paciente terminal.

Vários pacientes gravemente enfermos apresentam náuseas, frequentemente sem vômitos. A náuseas pode surgir por problemas gastrointestinais (p. ex., obstipação intestinal, gastrite), anormalidades metabólicas (p. ex., hipercalcemia, uremia), efeitos colaterais de fármacos, aumento de pressão intracraniana secundário a câncer cerebral e estresse psicossocial. Quando possível, o tratamento deve ser orientado pela causa mais provável, p. ex., suspensão de AINEs, tratamento de gastrite com inibidores da bomba de prótons e tentar corticoides para pacientes com suspeita ou presença de metástases cerebrais. Se a náusea é decorrente de distensão gástrica e refluxo, a metoclopramida (p. ex., 10 a 20 mg por via oral ou por via subcutânea 4 vezes ao dia conforme necessário ou administrada de maneira programada) ajuda a aumentar o tônus e contrações gástricas e a relaxar o esfíncter pilórico.

Os antagonistas da 5-hidroxitriptamina (5-HT3) ondansetrona e granisetrona costumam aliviar de forma drástica as náuseas. Se não for identificada uma causa para náuseas leve, o paciente pode se beneficiar de tratamento não específico com fenotiazina (p. ex., prometazina, 25 mg por via oral 4 vezes ao dia; proclorperazina, 10 mg por via oral, antes das refeições ou para pacientes que não conseguem ingerir fármacos via oral, 25 mg VR 2 vezes ao dia). Fármacos anticolinérgicos como escopolamina e os anti-histamínicos meclizina e difenidramina evitam a reincidência de náuseas em muitos pacientes. A associação de doses baixas dos fármacos anteriores, geralmente, aumenta a eficácia. A segunda linha de fármacos para náuseas intratáveis inclui o haloperidol (iniciado em 1 mg por via oral ou subcutânea a cada 6 a 8 horas, então titulado até 15 mg/dia).

Náuseas e dores decorrentes de obstrução intestinal são comuns em pacientes com câncer abdominal disseminado. Em geral, líquidos intravenosos e aspiração nasogástrica não são úteis em cuidados paliativos. Os sintomas de náuseas, dor e espasmo intestinal podem ser controlados com hiosciamina (0,125 a 0,25 mg, via sublingual ou subcutânea, a cada 4 horas); escopolamina (1,5 mg, tópica); morfina (subcutânea ou retal); ou qualquer dos antieméticos anteriores. Octreotida 150 mcg, por via subcutânea ou IV a cada 12 horas inibe as secreções gastrointestinais e reduz drasticamente náuseas e distensão dolorosa. Administrada com antieméticos, a octreotida geralmente elimina a necessidade de aspiração nasogástrica. Corticoides (p. ex., dexametasona, 4 a 6 mg IV, IM ou retal 3 vezes ao dia) podem diminuir a inflamação obstrutiva no local do tumor e aliviar temporariamente a obstrução. Líquidos intravenosos podem exacerbar o edema obstrutivo.

A obstipação é comum entre pacientes terminais em razão da inatividade, do uso de opiáceos e fármacos anticolinérgicos e da diminuição da ingestão de líquidos e fibras alimentares. Os movimentos intestinais regulares são essenciais para o conforto dos pacientes terminais, pelo menos até um ou dois dias antes da morte. Os laxantes ajudam a prevenir a impacção fecal, em especial nos pacientes que utilizam opiáceos. O monitoramento da função intestinal regularmente é essencial. A maioria dos pacientes suporta bem a administração duas vezes ao dia de um laxante estimulante leve (p. ex., casantranol, sene). Se os laxantes estimulantes causam cólicas, os pacientes podem responder ao uso de laxante osmótico, como lactulose ou sorbitol, iniciado na dose de 15 a 30 mL por via oral 2 vezes ao dia, e escalonado para se obter o efeito desejado. No entanto, há uma grande variedade de laxantes apropriados e nenhum deles mostrou superioridade nesses casos (1).

A impactação de fezes amolecidas pode ser tratada com supositório de bisacodil ou enema de salina. Para impactação de fezes endurecidas, pode-se administrar enema de óleo mineral, possivelmente com benzodiazepina (p. ex., lorazepam) ou analgésico via oral, seguido de desimpactação digital. Após a desimpactação, os pacientes devem ser colocados em um esquema intestinal rigoroso para evitar a recidiva.

Vários pacientes terminais estão imóveis, mal nutridos, incontinentes e caquéticos e, assim, apresentam risco de lesão por pressão. A prevenção requer redução da pressão, movimentando-se o paciente a cada 2 horas, utilizando um colchão especial ou cama de suspensão contínua a ar. Os pacientes incontinentes devem ser mantidos os mais secos possíveis. Em geral, justifica-se a utilização de uma sonda de demora, que é inconveniente e aumenta o risco de infecção, caso as mudanças de posição no leito causem dor ou se o paciente ou os membros da família preferirem muito essa opção.

As alterações mentais que acompanham o estágio terminal de doenças podem causar desconforto ao paciente e a seus familiares, entretanto, geralmente os pacientes não as percebem. O delirium é comum. As causas incluem fármacos, hipóxia, distúrbios metabólicos e doenças intrínsecas do sistema nervoso central. Se a causa puder ser determinada, o tratamento simples pode ser administrado, caso permita ao paciente se comunicar de forma mais significativa com membros da família e amigos. Pacientes que estejam confortáveis, mesmo não conscientes do meio que os cerca, podem permanecer melhores sem qualquer tratamento. Quando possível, o médico deve se certificar das preferências do paciente e de seus familiares e utilizá-las para orientar o tratamento.

Causas simples do delirium devem ser investigadas. Em geral, agitação e inquietação resultam de retenção urinária, que é resolvida prontamente com a sondagem. A confusão mental em pacientes debilitados agrava-se pela privação do sono. Os pacientes agitados podem se beneficiar de antipsicóticos ou benzodiazepinas; entretanto, benzodiazepinas também podem causar confusão. A dor mal controlada pode causar insônia e agitação. Se a dor for adequadamente controlada, um sedativo à noite pode ajudar.

Os membros da família e visitantes podem ajudar a reduzir a confusão mental segurando as mãos do paciente e repetindo o local onde o paciente se encontra e o que está acontecendo. Os pacientes com agitação terminal intensa resistentes às outras medidas podem responder melhor a barbitúricos. Mas deve-se informar aos familiares que, após o uso desses fármacos, os pacientes podem não recuperar a capacidade de interação coerente. Pode-se administrar pentobarbital, um barbitúrico de curta e rápida ação, 100 a 200 mg IM a cada 4 horas, conforme necessário. Pode-se administrar fenobarbital, que tem ação mais prolongada, por via oral, subcutânea ou retal.

A maioria dos pacientes terminais apresenta alguns sintomas de depressão. Fornecer apoio psicológico e permitir ao paciente expressar suas preocupações e sentimentos geralmente constitui a melhor abordagem. Um assistente social capacitado, um médico, uma enfermeira ou um religioso podem ajudar com essas preocupações.

Uma tentativa com antidepressivos geralmente é adequada a pacientes com depressão persistente, clinicamente significativa. Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRI) são úteis para pacientes que provavelmente viverão mais de 4 semanas, geralmente, o período necessário para início da ação antidepressiva. Os pacientes deprimidos com ansiedade e insônia podem se beneficiar de um antidepressivo tricíclico sedativo, administrado ao deitar. Para pacientes isolados ou com sinais vegetativos, pode-se iniciar metilfenidato na dose de 2,5 mg por via oral uma vez ao dia e aumentada para 2,5 a 5 mg 2 vezes ao dia (administrados no café da manhã e almoço) conforme necessário. O metilfenidato (mesma dosagem) pode fornecer maior energia por alguns dias ou semanas em pacientes com fadiga ou sonolência decorrente de analgésicos e doença avançada. Metilfenidato tem efeito rápido, mas pode precipitar agitação. Em razão da curta duração da ação, os efeitos adversos também são breves.

Alguns indivíduos encaram a morte pacificamente, mas a maioria das pessoas e familiares apresenta estresse. A morte é particularmente estressante quando os conflitos interpessoais impedem o paciente e seus familiares de dividirem os últimos momentos em paz. Esses conflitos podem causar excesso de culpa ou incapacidade de manifestar luto nos sobreviventes e pode causar angústia. Um membro da família que cuida do paciente em casa pode apresentar estresse físico e emocional. Em geral, o estresse dos membros da família e do paciente é mais bem tratado com compaixão, informação, orientação e, às vezes, psicoterapia breve. O serviço social pode ser necessário para aliviar a carga do cuidador. Sedativos devem ser utilizados de forma escassa e breve.

Quando o parceiro morre, o sobrevivente pode estar sobrecarregado por ter que tomar decisões sobre assuntos legais ou financeiros ou cuidar da manutenção doméstica. Para um casal idoso, a morte de um dos indivíduos pode revelar uma alteração cognitiva do sobrevivente, que vinha sendo compensada pelo parceiro morto. Os médicos devem identificar essas situações de alto risco, geralmente com auxílio de assistentes sociais, de forma a mobilizarem os recursos necessários para evitar sofrimento indevido e disfunção. Nos Estados Unidos, programas hospice que recebem fundos do Medicare são obrigados a prestar serviços fúnebres a familiares e amigos por pelo menos um ano após a morte do paciente sob cuidados hospice.