Recursos do assunto
Pacientes com sintomas psiquiátricos, preocupações ou comportamento desordenado podem se apresentar em diversos contextos clínicos, incluindo atenção primária e serviços de atendimento urgente ou emergencial. Sintomas ou preocupações podem ser novos ou a continuação de uma história de problemas psiquiátricos. Os sintomas podem ser causados por doença psiquiátrica ou por uma condição médica geral. O método de avaliação depende se os sintomas constituem uma emergência ou se são relatados em uma visita de rotina. Em uma emergência, o médico pode ter que focalizar a história, os sintomas e o comportamento mais imediatos para ser capaz de tomar uma decisão de tratamento. Em visita agendada, avaliação mais ampla é apropriada.
A avaliação psiquiátrica de rotina inclui uma avaliação médica e psiquiátrica geral, bem como um exame do estado mental. (See also the American Psychiatric Association’s Psychiatric Evaluation of Adults Quick Reference Guide, 3rd Edition [1].)
Referência
1. Silverman JJ, Galanter M, Jackson-Triche M, et al; American Psychiatric Association: The American Psychiatric Association practice guidelines for the psychiatric evaluation of adults. Am J Psychiatry 172(8):798-802, 2015. doi: 10.1176/appi.ajp.2015.1720501
História
O médico deve primeiro determinar se o paciente pode fornecer uma história precisa (i.e., se mantém relativa integridade cognitiva) e pode responder rápida e coerentemente às perguntas iniciais. Do contrário, as informações são obtidas com a família, cuidadores e outras fontes colaterais (p. ex., assistentes sociais, polícia). Mesmo quando o paciente é comunicativo, familiares próximos, amigos ou outras pessoas que têm conhecimento sobre a situação médica e social do paciente podem fornecer informações adicionais clinicamente úteis. Avaliações e tratamentos psiquiátricos prévios, assim como a adesão a esses tratamentos, são revisados.
A entrevista psiquiátrica deve ser realizada por um médico experiente. Perguntas abertas devem ser utilizadas e tempo suficiente deve ser alocado para permitir que os pacientes se sintam confortáveis e obter informações relevantes. Isso permite que os pacientes contem sua história com suas próprias palavras e descrevem circunstâncias sociais associadas e revelam reações emocionais.
A entrevista deve explorar inicialmente o que desencadeou a necessidade de avaliação psiquiátrica (p. ex., pensamentos indesejados ou incômodos, comportamento problemático), incluindo o quanto os sintomas apresentados afetam o paciente ou interferem na vida social, profissional e interpessoal. O entrevistador então tenta obter uma perspectiva mais ampla sobre os sintomas físicos do paciente revisando eventos significativos da vida — atuais e passados — e as respostas do paciente a eles (ver tabela Avaliação psiquiátrica inicial).
Revisa-se a história psiquiátrica, médica, social e do desenvolvimento. Os medicamentos atuais, bem como os medicamentos passados relevantes, são observados. Uma revisão dos sistemas para verificar se há outros sintomas não descritos na história psiquiátrico é importante. Concentrar-se apenas nos sintomas presentes, com exclusão da história pregressa e outros sintomas, pode resultar em um diagnóstico primário incorreto (e, assim, recomendar o tratamento errado) e não perceber outras comorbidades médicas ou psiquiátricas. Por exemplo, deixar de perguntar sobre episódios maníacos passados em um paciente com depressão pode resultar em um diagnóstico incorreto de transtorno depressivo maior em vez de transtorno bipolar. Além disso, uma história médica completa e revisão dos sintomas físicos podem identificar potenciais causas médicas gerais dos sintomas psiquiátricos (p. ex., hipertireoidismo como possível causa de ansiedade).
Avaliação psiquiátrica inicial
Área | Elementos |
|---|---|
História psiquiátrica | Diagnósticos atuais História psiquiátrica pregressa relevante (p. ex., sintomas psicóticos ou episódios maníacos) Tratamentos anteriores, incluindo medicações, procedimentos (p. ex., eletroconvulsoterapia) e hospitalizações |
História clínica geral | Condições e tratamentos médicos atuais e passados Sintomas físicos de início recente Alterações recentes na saúde (p. ex., gestação, menopausa) Medicamentos atuais e quaisquer medicamentos anteriores relevantes Revisão dos sistemas |
História social | Situações de moradia (p. ex., sozinho, com a família, em residência coletiva ou abrigo, na rua) História de relacionamento, incluindo a qualidade e a estabilidade dos casamentos ou relacionamentos significativos Padrão de vida social (p. ex., qualidade e frequência de interação com amigos e família) História ocupacional, incluindo estabilidade e efetividade no trabalho Nível de escolaridade e história educacional (p. ex., situação atual como estudante, conclusão de etapas educacionais [p. ex., diploma do ensino médio, conclusão do curso superior, se iniciado], razões para quaisquer dificuldades na escola) História legal, incluindo detenções e encarceramentos Outros determinantes sociais da saúde (p. ex., estabilidade financeira, acesso a cuidados de saúde, ambiente social e comunitário) |
História familiar | Diagnósticos conhecidos, incluindo transtornos mentais |
Respostas às vicissitudes comuns da vida | Divórcio, perda de emprego, morte de amigos e familiares, doenças, outros fracassos, reveses e perdas |
História desenvolvimental | Composição e atmosfera familiar durante a infância Comportamento na escola Manejo de diferentes papéis familiares e sociais Adaptação e experiências sexuais |
História atual e pregressa de uso indevido de substâncias | Uso atual ou passado ou mau uso de tabaco, álcool e/ou drogas ilícitas e/ou recreacionais |
Potencial de danos para si mesmo ou para os outros | Pensamentos, planos e intensões suicidas Tentativas anteriores de suicídio e meios utilizados Intenção de ferir outros |
O perfil de personalidade que exterioriza-se pode sugerir características que são adaptativas (p. ex., franqueza a experiências, conscientização) ou mal-adaptativas (p. ex., egocentrismo, dependência, baixa tolerância à frustração) e pode mostrar os mecanismos de enfrentamento utilizados. A entrevista pode revelar obsessões (pensamentos ou impulsos repetitivo indesejados e perturbadores), compulsões (comportamentos excessivos, repetitivos e propositais aos quais a pessoa se sente compelida) e delírios (crenças falsas e fixas que são firmemente mantidas apesar de evidências do contrário) e pode determinar se a aflição é expressa como sintomas físicos (p. ex., cefaleia, dor abdominal), sintomas mentais (p. ex., comportamentos fóbicos, depressão) ou comportamentos sociais (p. ex., isolamento, rebeldia). O paciente também deve ser questionado sobre atitudes a respeito de tratamentos psiquiátricos, incluindo medicamentos e psicoterapia, de maneira que a informação possa ser incorporada no plano de tratamento.
O entrevistador deve estabelecer se uma condição médica geral ou seu tratamento está causando ou piorando uma condição mental (ver Avaliação médica do paciente com sintomas psiquiátricos). Além de apresentar efeitos diretos (p. ex., sintomas, incluindo sintomas mentais), muitas condições clínicas gerais causam estresse enorme e exigem mecanismos de enfrentamento para resistir às pressões relacionadas à condição. Muitos pacientes com condições médicas graves experimentam algum tipo de transtorno de adaptação, e aqueles com transtornos psiquiátricos subjacentes podem experimentar uma piora de seus sintomas.
A observação do comportamento e do comportamento do paciente durante uma entrevista pode fornecer evidências de transtornos psiquiátricos ou médicos gerais. A linguagem corporal pode revelar evidências de atitudes e sentimentos negados pelo paciente. Por exemplo, o paciente inquieta-se ou anda para frente e para trás apesar de negar ansiedade? O paciente parece triste apesar de negar sentimentos depressivos? A aparência geral também pode fornecer pistas. Por exemplo, como está a higiene do paciente? Há tremor ou assimetria facial?
Exame do estado mental
O exame do estado mental utiliza observação e questões para avaliar vários domínios da função mental, incluindo
Fala
Expressão emocional
Pensamento e percepção
Funções cognitivas
Questionários breves e padronizados de rastreamento estão disponíveis para avaliar certos componentes do exame do estado mental, incluindo aqueles especialmente delineados para avaliar orientação e memória, bem como sintomas de depressão e ansiedade. Essas avaliações padronizadas podem ser usadas durante uma consulta de rotina para ajudar a rastrear pacientes, identificar os sintomas mais importantes e fornecer uma linha de base para medir a resposta ao tratamento. Entretanto, questionários de triagem não podem substituir um exame do estado mental mais amplo e detalhado.
A aparência geral deve ser avaliada quanto às pistas não verbais de condições subjacentes. Por exemplo, a aparência dos pacientes pode ajudar a determinar se
São incapazes de cuidar de si mesmos (p. ex., parecem desnutridos, desgrenhados ou vestidos inadequadamente para o clima ou têm odor corporal significativo)
Não conseguem ou não querem respeitar normas sociais (p. ex., utilizam roupas socialmente inadequadas)
Envolveram-se em uso de substâncias ou tentaram autoagressão (p. ex., têm cheiro de álcool, cicatrizes sugerindo uso de drogas intravenosas ou lesão autoinfligida)
O discurso pode ser avaliado pela observação da espontaneidade, sintaxe, velocidade e volume. Um paciente com depressão pode falar lenta e suavemente, enquanto um paciente em mania pode falar rápido e alto. Anormalidades, como disartrias e afasias, podem indicar uma causa médica geral para as mudanças no estado mental, como traumatismo craniano, acidente vascular encefálico, tumores cerebrais ou esclerose múltipla.
A expressão emocional pode ser avaliada pedindo ao paciente que descreva seus sentimentos. O tom de voz dele, sua postura, gestos com as mãos e expressão facial são considerados. Deve-se avaliar o humor (estado emocional relatado pelo paciente) e o afeto (estados emocionais expressos pelo paciente como observado pelo entrevistador). Deve-se observar o afeto e seu alcance (isto é, total versus constrito), bem como a adequação do afeto ao conteúdo do pensamento (p. ex., paciente sorrindo ao discutir um evento trágico).
O pensamento e as percepções podem ser avaliados pela observação não apenas do que é comunicado, mas também pela maneira como é comunicado. Conteúdo anormal pode assumir a forma dos seguintes:
Delírios (convicções falsas e fixas)
Ideias de referência (experimentar eventos inócuos ou coincidentes como tendo forte significado pessoal, p. ex., ver as pessoas na rua rindo e assumir que as pessoas estão rindo delas)
Obsessões (pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes, persistentes, indesejados e intrusivos)
O médico pode avaliar se as ideias parecem estar conectadas e direcionadas a um objetivo e se as transições de um pensamento para o seguinte são lógicas. Pacientes com mania ou psicose podem ter pensamentos desorganizados ou fuga abrupta de ideias.
Funções cognitivas do paciente são
Nível de alerta
Atenção ou concentração
Orientação em relação a pessoas, espaço e tempo
Memória imediata de curto prazo e longo prazo
Raciocínio abstrato
Discernimento
Julgamento
Anormalidades da cognição ocorrem mais frequentemente com delirium ou demência ou com interrupção ou intoxicação por substâncias, mas também podem ocorrer na depressão.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
American Psychiatric Association: Practice Guideline for the sychiatric Evaluation of Adults
