Prontuários médicos eletrônicos (PME) e suporte à decisão clínica

O prontuário médico eletrônico (PME) possibilitou mudanças na prestação de cuidados de saúde disponibilizando grandes quantidades de dados e informações clínicas sobre o paciente para uso em suporte à decisão clínica (CDS), bem como permitindo que os pacientes tenham acesso direto a muitas das mesmas informações.

Nos Estados Unidos, a legislação criou incentivos financeiros para a adoção de um prontuário eletrônico de saúde (EHR) e, mais importante, para promover seu uso significativo. Embora a adoção do prontuário médico eletrônico tenha sido vigorosa nos Estados Unidos, seu impacto final no tratamento do paciente, bem-estar do médico e satisfação profissional não está claro e provavelmente continuará a evoluir por muitos anos à medida que novos usos e desafios são descobertos.

A enorme quantidade de informações sobre o paciente disponíveis em um único local eletrônico, muitas vezes pesquisáveis digitalmente, em vez de em vários volumes de papel, pode auxiliar na tomada de decisão clínica, mesmo que o PES sirva como nada mais do que um depósito de informações e imagens que podem ser pesquisadas, revisadas e comparadas.

Os seguintes são alguns dos potenciais benefícios do PES:

• O prontuário eletrônico elimina os problemas de legibilidade dos registros escritos à mão (embora possam introduzir erros do software de reconhecimento de voz)

• O prontuário médico eletrônico permite que vários profissionais de saúde visualizem um prontuário simultaneamente de vários locais.

• Alertas automáticos de interações medicamentosas e alergias, e detecção de erros de posologia podem reduzir os erros de medicamento.

• Links clinicamente relevantes incorporados ao PES com relação a doenças, rastreamento, imunizações e tratamento apropriados podem encorajar o médico a acessar em tempo real as informações mais atuais sobre o problema do paciente.

• Ferramentas de pontuação clínica e calculadoras de probabilidade pré-teste vinculadas ou incorporadas ao prontuário eletrônico podem coletar informações do prontuário de um paciente específico para auxiliar o médico a tomar decisões de diagnóstico e tratamento, e permitir a intervenção mais precoce no curso da doença. A triagem da linguagem real das entradas dos médicos por meio de algoritmos de inteligência artificial pode oferecer considerações diagnósticas e facilitar a realização de pesquisas clínicas.

• Parâmetros clínicos (p. ex., sinais vitais, resultados de exames) contidos no prontuário eletrônico podem ser utilizados para criar alertas que notificam o médico ou até que fazem solicitações predeterminadas ou conjuntos de solicitações, pacotes diagnósticos e terapêuticos ou rotas clínicas. As an example, in a recent study, pediatric patients between the ages of 10 and 17 were randomized to usual care or care bolstered by EHR-linked clinical decision support (CDS) during visits where blood pressure was measured at each encounter. A ferramenta CDS mostrou as pressões arteriais e os percentis, identificou novos diagnósticos de hipertensão e ofereceu conjuntos de solicitações de exames personalizados. Foi feito diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica em 1,7% dos 31.579 pacientes em um período de 2 anos. Quando a CDS estava disponível, 17,1% dos pacientes hipertensos foram encaminhados para aconselhamento sobre perda ponderal e prática de exercícios; 9,4% fizeram outros exames relacionados com a hipertensão arterial. No entanto, com o tratamento habitual, apenas 3,9% dos pacientes hipertensos foram encaminhados para o aconselhamento e 4,2% passaram fizeram exames complementares. Os autores concluem que o suporte à decisão clínica vinculado ao prontuário eletrônico teve um efeito significativo e benéfico na identificação da hipertensão entre as crianças e os jovens (1).

• A disponibilização da CDS vinculada ao prontuário eletrônico no momento da solicitação dos exames complementares pode diminuir o uso de exames inadequados ou com baixo rendimento. Em um estudo recente, os médicos que, no momento da entrada da solicitação receberam os critérios de adequação aos exames de imagem do American College of Radiology (ACR) solicitaram menos exames de RM, TC, medicina nuclear, PET e ultrassonografia sem indicação adequada. Os médicos foram solicitados a selecionar uma indicação estruturada para o teste desejado. A indicação selecionada foi mapeada por uma ferramenta CDS disponível comercialmente (ACR Select) em relação aos critérios do ACR que caracterizavam o exame selecionado como: baixa utilidade ou geralmente não apropriado, utilidade marginal ou intermediária e bem indicado ou geralmente apropriado. Esse suporte da CDS reduziu a frequência de exames de baixa utilidade de 11% para 5,4% e aumentou a frequência dos exames de alta utilidade de 64,5% para 84%. Observou-se melhora entre os médicos assistentes, médicos residentes e profissionais de saúde avançados (enfermeiros e técnicos de enfermagem), mais pronunciada entre os médicos residentes (2).

Em geral, essas medidas visam reduzir a variação da prática clínica orientando os médicos sobre o que é considerado a melhor prática, conforme determinado por grupos de especialistas, associações profissionais, planos de saúde ou instituições de saúde. Como o prontuário eletrônico registra o momento em que essas indicações ou alertas são fornecidos aos médicos, pode-se avaliar sua adesão aos protocolos ou às diretrizes. Esses exemplos ilustram o potencial ainda a ser alcançado pelo prontuário eletrônico na CDS. O amadurecimento e o refinamento dos sistemas de prontuário eletrônico e prontuário eletrônico-CDS no futuro ampliará a tomada de decisão clínica tradicional. Além disso, a incorporação de software de inteligência artificial e aprendizado de máquina no prontuário eletrônico, embora ainda em seus estágios iniciais, tem o potencial de mudar a forma como os médicos coletam e analisam as informações do paciente (3).

Por outro lado, potenciais efeitos prejudiciais do prontuário eletrônico também foram observados:

• Aumento acentuado no tempo que o profissional de saúde dedica à documentação e digitação (incluindo durante o atendimento ao paciente, alterando significativamente a natureza social da interação); o uso do EHR é um fator bem reconhecido na contribuição para o esgotamento dos médicos.

• O aumento do volume de informações no prontuário dificulta identificar informações relevantes (p. ex., copiar o conteúdo das notas anteriores e colá-lo sem atualização nas notas da consulta atual, possivelmente por conveniência ou para justificar o nível de cobrança, leva a confusão e ceticismo quanto à precisão do restante das anotações)

• Menus rolantes para inserção de prescrições aumentam a probabilidade de erros de seleção (4)