O sofrimento físico, psicológico, emocional e espiritual é comum entre os pacientes que convivem com uma doença fatal, e os pacientes geralmente temem o sofrimento prolongado sem alívio. Os profissionais de saúde ajudam a tranquilizar os pacientes de que os sintomas angustiantes são regularmente previstos, prevenidos e, quando presentes, tratados.
O tratamento dos sintomas deve se basear na etiologia, quando possível. Por exemplo, vômitos decorrentes de hipercalcemia são tratados de forma diferente dos decorrentes de aumento de pressão intracraniana. Entretanto, diagnosticar a causa do sintoma pode ser inapropriado se os exames trouxerem risco ou forem penosos, ou se o tratamento específico (p. ex., grande cirurgia) já tiver sido excluído. Para os pacientes terminais, as medidas de conforto, incluindo tratamentos não específicos ou tratamentos empíricos, curtos, sequenciais, geralmente, são melhores para os pacientes que uma avaliação diagnóstica exaustiva.
Em razão de um sintoma talvez apresentar várias causas e responder de forma diferente ao tratamento, na medida em que as condições do paciente se deterioram, os tratamentos devem ser monitorados com rigor e reavaliados frequentemente. A dosagem excessiva de fármacos ou a dosagem insuficiente deve ser evitada, em especial em razão das alterações fisiológicas causarem mudanças na metabolização e excreção dos fármacos. Recomenda-se reavaliação prudente e a interrupção apropriada de medicamentos crônicos.
Quando espera-se uma sobrevida curta, o tratamento é orientado com frequência pela gravidade dos sintomas.
Dor no paciente terminal
Uma parte significativa dos pacientes experimenta dor não aliviada no final da vida, apesar da disponibilidade de estratégias de controle da dor. Aproximadamente 50% de todos os pacientes que morrem de câncer têm dor intensa, mas apenas 50% dos pacientes com dor intensa recebem alívio confiável da dor (1). Em um estudo de coorte em todo o país, cerca de 25% dos pacientes que estavam na última semana de vida tiveram dor não aliviada, apesar de serem prescritos opioides (2). Vários pacientes que morrem de insuficiência de sistemas orgânicos e demência também apresentam dores intensas. Familiares e médicos podem utilizar persistentemente doses inadequadas de analgésicos devido às suas percepções equivocadas sobre a dor e os opioides e outros medicamentos utilizados para tratá-la. Os médicos devem lembrar que os sinais e sintomas da dor crônica (p. ex., fadiga, depressão, abandono da atividade, resignação) são bastante diferentes daqueles da dor aguda (p. ex., gritos, indicação da fonte aparente, agitação, demandas por alívio).
Pacientes percebem a dor de formas diferentes, dependendo da presença de outros fatores (p. ex., fadiga, insônia, ansiedade, depressão, náuseas). A escolha do analgésico depende muito da intensidade da dor e da causa, que pode ser determinada apenas por meio de conversa e observação dos pacientes. O paciente e os médicos devem reconhecer que toda dor pode ser aliviada por um medicamento apropriadamente potente, em uma dosagem suficiente, apesar desse tratamento agressivo também poder produzir sedação e confusão mental. Os fármacos comumente utilizados são ácido acetilsalicílico, paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para dores leves, codeína e oxicodona para dores moderadas; e hidromorfona, morfina, ou fentanila para dores intensas (ver Tratamento da dor).
Terapia por opioides
Nas doenças terminais, a administração oral de opioides é conveniente e eficaz em termos de custo. A administração sublingual também é conveniente, porque não requer que pacientes os ingiram. Uma vez que o paciente esteja em uma dose estável e eficaz, adesivos transdérmicos podem ser utilizados para proporcionar alívio constante sem a necessidade de doses frequentes. Opioides também podem ser administrados por via retal ou por injeção (IM, IV ou SC). Os opiáceos de ação prolongada são melhores para as dores de longa duração. Os médicos devem prescrever opioides em dosagens adequadas em uma base contínua e disponibilizar opioides de ação rápida adicionais para o tratamento ou a prevenção de dor episódica e atividades dolorosas antecipadas (p. ex., troca de curativos, fisioterapia).
Preocupações por parte do público e profissionais de saúde em relação à dependência podem limitar de modo ilógico a utilização adequada de opioides em pacientes terminais. Mesmo pacientes com história de transtorno por uso de substâncias devem poder receber opioides para alívio adequado da dor, embora o médico possa limitá-los devido aos riscos de abuso, utilizando formulações com menor probabilidade de serem desviadas e observando sinais de uso fora das doses prescritas. Estratégias para reduzir o desvio incluem a escolha do opioide (p. ex., metadona e buprenorfina), evitar a prescrição de mais comprimidos do que o necessário pelo paciente e monitoramento cuidadoso do suprimento de medicamentos. Dependência farmacológica resultará do uso regular, e é necessário cuidado para evitar abstinência inadvertida. A buprenorfina é um opioide eficaz e de longa ação que, semelhante à metadona, é um analgésico e evita a euforia que outros opioides causam. A cinética da buprenorfina é mais previsível do que a da metadona, que exige monitoramento atento. A meperidina não é recomendada para dor crônica por causa de sua curta duração de ação e maior incidência de efeitos adversos (p. ex., convulsões). Estratégias de mitigação do risco de opioides prescritos, como programas de monitoramento de fármacos prescritos e fármacos de reversão de opioides como naloxona, costumam não ser necessárias para pacientes terminais.
Os efeitos adversos dos opioides são náuseas, sedação, confusão mental, obstipação e depressão respiratória. Obstipação induzida por opioides deve ser tratada profilaticamente. Pacientes geralmente desenvolvem tolerância à depressão respiratória e aos efeitos sedativos dos opioides, mas muito menos tolerância aos efeitos analgésicos e de obstipação. Os opiáceos podem causar mioclonia, delirium hiperativo, hiperalgesia e convulsões. Esses efeitos neurotóxicos podem resultar do acúmulo de metabólitos tóxicos e costumam se resolver com a substituição por outro opiáceo. Para pacientes com esses efeitos adversos e dor contínua, geralmente recomenda-se procurar um especialista em cuidados paliativos ou dor.
Quando um opiáceo estável se torna inadequado, o aumento de 1½ a 2 vezes em relação à dose anterior (p. ex., calculado com base na dose diária) é razoável. Em geral, a depressão respiratória grave só ocorre se a dose aumentada for muito superior a duas vezes a dose tolerada previamente. Mudar de um opioide para outro ou alterar o método de administração reduz os efeitos adversos e melhora o controle da dor. Os opioides devem ser "alternados" quando ocorrem sintomas adversos. Ao alternar entre diferentes opioides, o cálculo de equivalentes de morfina pode ajudar a determinar as doses equianalgésicas (3).
Outras terapias adjuvantes
O uso de medicamentos adjuvantes para alívio da dor geralmente aumenta o conforto e permite que a dosagem e, consequentemente, os efeitos adversos dos opioides sejam reduzidos. Os corticoides reduzem a dor decorrente de inflamação e edema. Antidepressivos tricíclicos (p. ex., nortriptilina, doxepina) ajudam a controlar a dor neuropática; a doxepina também promove sedação na beira do leito. Duloxetina, o inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN), também funciona bem para dor neuropática. A gabapentina, um anticonvulsivante análogo ao ácido gama-aminobutírico (GABA), ajuda a aliviar a dor neuropática. A cetamina é uma alternativa não opioide eficaz para o tratamento da dor. As benzodiazepinas são úteis para pacientes cuja dor é agravada por ansiedade.
Para dor localizada intensa, bloqueios nervosos regionais administrados por um anestesiologista ou médico treinado no tratamento da dor podem fornecer alívio com poucos efeitos adversos. Podem-se utilizar várias técnicas para bloqueio de nervos. Catéteres de demora epidurais ou catéteres intratecais podem ser inseridos para fornecer infusão contínua dos analgésicos, geralmente misturados com anestésicos.
As técnicas de modificação da dor (p. ex., imaginação direcionada, hipnoterapia, acupuntura, ioga, relaxamento, biofeedback, Reiki) ajudam alguns pacientes. O aconselhamento sobre estresse e ansiedade pode ser muito útil, assim como o apoio espiritual de um capelão ou um líder religioso. Outras modalidades como arteterapia, musicoterapia e aromaterapia podem ser complementares aos medicamentos.
Pacientes terminais utilizam produtos de canábis para diversos sintomas, incluindo alívio da dor, insônia, agitação e depressão. As evidências disponíveis para apoiar o uso de produtos de cannabis para cuidados paliativos são limitadas e principalmente de baixa qualidade, em parte devido à falta de padronização na administração da canábis e na mensuração dos resultados, e outras questões metodológicas (4). Pacientes que, após razoável consideração, optam por experimentar uma das várias formas de canábis para alívio dos sintomas devem ser avaliados periodicamente quanto a seus efeitos. Baixas doses ou o uso intermitente de canábis geralmente têm poucas interações com outros medicamentos. No entanto, uma variedade de interações medicamentosas foi relatada com o canabidiol (CBD) (p. ex., via citocromo P450), que resultaram em maiores concentrações de fármacos metabolizados por essas vias (5). Aconselhamento de um farmacologista clínico especializado pode ser útil nessas circunstâncias.
Muitos pacientes e familiares abordam doenças graves com dependência de remédios fora da medicina convencional, incluindo ervas, uso não convencional de medicamentos, manipulações da pele e do corpo, orações e rituais. Os médicos devem discutir essas práticas e tratamentos de forma aberta e afirmativa para que pacientes e familiares estejam dispostos a descrever todos os seus remédios. Algumas terapias têm interações substanciais com pretensos cuidados médicos tradicionais, como interações fármaco-fármaco, e estas devem ser consideradas na criação do plano geral de cuidados. Outras práticas, como orações, são clinicamente inofensivas e, se parecerem ajudar na sensação geral de bem-estar do paciente, podem ser encorajadas, junto com os cuidados médicos tradicionais. Mesmo quando os pacientes optam por interromper os tratamentos médicos tradicionais, os médicos devem manter um relacionamento profissional e estar disponível se surgirem problemas ou perguntas.
Referências sobre dor
1. van den Beuken-van Everdingen MH, Hochstenbach LM, Joosten EA, Tjan-Heijnen VC, Janssen DJ: Update on Prevalence of Pain in Patients With Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage. 2016;51(6):1070-1090.e9. doi:10.1016/j.jpainsymman.2015.12.340
2. Klint Å, Bondesson E, Rasmussen BH, Fürst CJ, Schelin MEC: Dying With Unrelieved Pain-Prescription of Opioids Is Not Enough. J Pain Symptom Manage. 2019;58(5):784-791.e1. doi:10.1016/j.jpainsymman.2019.07.006
3. Nielsen S, Degenhardt L, Hoban B, Gisev N: A synthesis of oral morphine equivalents (OME) for opioid utilisation studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016;25(6):733-737. doi:10.1002/pds.3945
4. Kogan M, Sexton M: Medical Cannabis: A New Old Tool for Palliative Care. J Altern Complement Med. 2020;26(9):776-778. doi:10.1089/acm.2019.0184
5. Balachandran P, Elsohly M, Hill KP. Cannabidiol Interactions with Medications, Illicit Substances, and Alcohol: a Comprehensive Review. J Gen Intern Med. 2021;36(7):2074-2084. doi:10.1007/s11606-020-06504-8
Dispneia em pacientes terminais
A dispneia, um dos sintomas mais temidos, é extremamente assustadora para o paciente terminal. As principais causas da dispneia são doenças cardíacas e pulmonares. Outros fatores são anemia grave e doenças da parede torácica ou abdominal que causam dor ao respirar (p. ex., fratura de arco costal), ou que comprometem a respiração (p. ex., ascite volumosa). A acidose metabólica causa taquipneia, mas, em geral, não provoca sensação de dispneia. A ansiedade (às vezes decorrente de delirium ou dor) pode causar taquipneia com ou sem uma sensação de dispneia.
As causas reversíveis devem ser tratadas especificamente. Por exemplo, a colocação de um dreno de tórax para pneumotórax hipertensivo ou drenagem de derrame pleural fornecem um alívio rápido e definitivo. A suplementação de oxigênio algumas vezes pode corrigir a hipoxemia. O broncoespasmo e inflamação brônquica podem ser tratados com albuterol nebulizado ou corticoides orais ou injetáveis. Entretanto, se a morte for eminente, essas medidas não são necessárias, os pacientes podem ter conforto sem medidas invasivas ou agressivas, independentemente da causa da dispneia. Se a morte é esperada e os objetivos e o foco do tratamento são o conforto, então oximetria de pulso, gasometria arterial, ECG e exames de imagem não são indicados. Os médicos devem utilizar o tratamentos geral convencional direcionado ao conforto e bem-estar, incluindo o posicionamento (p. ex., sentado), aumentando a circulação do ar com um ventilador ou a abertura das janelas e técnicas de relaxamento à beira do leito.
Opioides são os fármacos de escolha para dispneia perto do fim da vida. Baixas doses de morfina, conforme necessário, ajudam a reduzir a falta de ar em um paciente que não utiliza opioides. A morfina pode diminuir a resposta medular à retenção de CO2 ou à diminuição de O2, reduzindo a dispneia e diminuindo a ansiedade, sem causar depressão respiratória significativa. Se um paciente está atualmente tomando opioides contra a dor, as doses que aliviam o novo início da dispneia muitas vezes devem ser o dobro da dose habitual do paciente. As benzodiazepinas costumam ajudar a aliviar ansiedade causada por dispneia e o medo da recidiva da apneia.
O oxigênio também pode proporcionar conforto psicológico aos pacientes e familiares, mesmo que a hipoxemia persista. Os pacientes geralmente preferem oxigênio por cânula nasal. A máscara facial de oxigênio pode aumentar a agitação de um paciente moribundo. Nebulização com soro fisiológico pode ser utilizada para tratar pacientes com secreções viscosas.
A morte agônica ocorre com respiração ruidosa que resulta do ar em movimento através das secreções acumuladas na orofaringe e nos brônquios e muitas vezes anuncia a morte em horas ou dias. Em geral, os estertores da morte não são uma fonte de desconforto para o paciente terminal, mas podem incomodar os familiares e cuidadores. Para minimizar a respiração agônica, as pessoas que cuidam dos pacientes devem limitar a ingestão de líquidos pelo paciente (p. ex., oral, IV ou enteral) e colocar os pacientes em uma posição lateral ou semi-pronação. A aspiração orofaríngea geralmente é ineficaz para alcançar as secreções acumuladas e pode causar desconforto. A congestão das vias respiratórias é mais bem tratada com um anticolinérgico como a escopolamina, o glicopirrolato ou a atropina. Os efeitos adversos ocorrem principalmente com a repetição da dose e compreendem turvação visual, sedação, delirium, palpitação, alucinação, obstipação e retenção urinária. O glicopirrolato não atravessa a barreira hematoencefálica e resulta em menos efeitos adversos do que outros anticolinérgicos.
Anorexia em pacientes terminais
A anorexia e a perda ponderal significativa são comuns em pacientes terminais. Em geral, para os membros da família do paciente é difícil aceitar a baixa ingestão oral do paciente, pois significa aceitar o fato de que o paciente irá morrer. Sempre que for possível devem ser oferecidos os alimentos favoritos ao paciente. Doenças que podem causar má ingestão e muitas vezes são facilmente tratáveis são gastrite, obstipação, dor de dente, candidíase oral, dor e náuseas. Alguns pacientes se beneficiam de estimulantes de apetite como corticoides orais (dexametasona ou prednisona), megestrol ou mirtazapina. Entretanto, se o paciente está próximo da morte, deve-se ajudar os membros da família a entender que nem alimentos, nem hidratação são necessários para manter o bem-estar do paciente.
Líquidos IV e suporte nutricional (p. ex., nutrição parenteral, nutrição enteral) não prolongam a vida dos pacientes terminais, podem aumentar o desconforto e até mesmo acelerar a morte. Os efeitos adversos da nutrição parenteral nos pacientes terminais podem incluir congestão pulmonar, pneumonia, edema e dor associada à inflamação. Inversamente, a desidratação e a cetose decorrentes da baixa ingestão calórica estão associadas a efeitos analgésicos e ausência de desconforto. O único desconforto relatado relacionado com a desidratação antes da morte é a xerostomia, que pode ser prevenida e aliviada com compressas orais ou gelo.
Pacientes debilitados e caquéticos podem viver durante várias semanas após a interrupção de toda a alimentação e hidratação. Os familiares devem entender que interromper a administração clínica de líquidos não resulta na morte imediata do paciente e, geralmente, não acelera a morte. Os cuidados de suporte, como boa higiene oral, são fundamentais para o conforto do paciente durante esse momento (ver também Suporte nutricional para pacientes terminais).
A interrupção voluntária da alimentação e hidratação (IVAH) é uma decisão deliberada de um indivíduo competente para acelerar a morte interrompendo a ingestão de alimentos e líquidos (1).
Referência sobre anorexia
1. Wechkin H, Macauley R, Menzel PT, Reagan PL, Simmers N, Quill TE: Clinical Guidelines for Voluntarily Stopping Eating and Drinking (VSED). J Pain Symptom Manage. 2023;66(5):e625-e631. doi:10.1016/j.jpainsymman.2023.06.016
Náuseas e vômitos no paciente terminal
Vários pacientes gravemente enfermos apresentam náuseas, frequentemente sem vômitos. A náuseas pode surgir por problemas gastrointestinais (p. ex., obstipação intestinal, gastrite), anormalidades metabólicas (p. ex., hipercalcemia, uremia), efeitos colaterais de medicamentos, aumento de pressão intracraniana secundário a câncer cerebral e estresse psicossocial. Quando possível, o tratamento deve ser orientado pela causa mais provável — p. ex., suspender AINEs, tratar gastrite com inibidores da bomba de prótons e prescrever corticoides para pacientes com suspeita ou presença de metástases cerebrais. Se a náusea é decorrente de distensão gástrica e refluxo, a metoclopramida ajuda a aumentar o tônus e contrações gástricas e a relaxar o esfíncter pilórico.
Os antagonistas da 5-hidroxitriptamina (5-HT3) ondansetrona e granisetrona costumam aliviar de forma drástica as náuseas. Pacientes sem nenhuma causa específica de náusea podem se beneficiar do tratamento com uma fenotiazina como proclorperazina. Medicamentos anticolinérgicos como escopolamina e os anti-histamínicos meclizina e difenidramina evitam a reincidência de náuseas em muitos pacientes. A associação de doses baixas dos medicamentos anteriores, geralmente, aumenta a eficácia. Náuseas intratáveis podem responder ao haloperidol.
Náuseas e dores decorrentes de obstrução intestinal são comuns em pacientes com câncer abdominal disseminado. Em geral, líquidos intravenosos e aspiração nasogástrica não são úteis em cuidados paliativos. Os pacientes podem preferir vomitar ocasionalmente em vez de receber aspiração nasogástrica. Os sintomas das náuseas, dor e espasmo intestinal respondem à hiosciamina, escopolamina, morfina ou a qualquer outro antiemético mencionado anteriormente. A octreotida inibe as secreções gastrointestinais e reduz drasticamente a náusea e a distensão dolorosa. Administrada com antieméticos, a octreotida geralmente elimina a necessidade de aspiração nasogástrica. Corticoides (dexametasona) podem diminuir a inflamação obstrutiva no local do tumor e aliviar temporariamente a obstrução. Líquidos intravenosos podem exacerbar o edema obstrutivo.
Obstipação em pacientes terminais
A obstipação é comum entre pacientes terminais em razão da inatividade, do uso de opiáceos e medicamentos anticolinérgicos e da diminuição da ingestão de líquidos e fibras alimentares. Os movimentos intestinais regulares são essenciais para o conforto dos pacientes terminais, até um ou dois dias antes da morte. O monitoramento da função intestinal é essencial. Os laxantes previnem a impacção fecal, especialmente em pacientes que utilizam opioides. A maioria dos pacientes suporta bem a administração duas vezes ao dia de um laxante estimulante leve (p. ex., casantranol, sene). Se os laxantes estimulantes causarem desconforto, os pacientes podem responder a um laxante osmótico, como lactulose ou sorbitol. Embora haja uma ampla variedade de laxantes, nenhum provou ser superior a outros nessa situação clínica (1).
A impactação de fezes amolecidas pode ser tratada com supositório de bisacodil ou enema de salina. Para impactação de fezes endurecidas, pode-se administrar enema de óleo mineral, possivelmente com benzodiazepina (p. ex., lorazepam) ou analgésico via oral, seguido de desimpactação digital. Após a desimpactação, os pacientes devem ser colocados em um esquema intestinal rigoroso para evitar a recidiva.
Referência sobre obstipação
1. Candy B, Jones L, Larkin PJ, et al: Laxatives for the management of constipation in people receiving palliative care. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 5. Art. No.: CD003448, 2015. doi: 10.1002/14651858.CD003448.pub4
Lesões por pressão no paciente terminal
Vários pacientes terminais estão imóveis, mal nutridos, incontinentes e caquéticos e, apresentam risco substancial de lesão por pressão. A prevenção exige a redução da pressão movimentando o paciente a cada 2 horas; um colchão especial ou cama de suspensão contínua a ar também pode ajudar. Os pacientes incontinentes devem ser mantidos os mais secos possíveis. Em geral, justifica-se o uso de uma sonda de demora, com sua inconveniência e risco de infecção, quando alterações no leito causam dor ou quando os pacientes ou familiares expressam forte preferência por seu uso. Úlceras de decúbito justificam debridamento e outros tratamentos intrusivos somente se o paciente tiver probabilidade de viver por meses. Do contrário, é improvável que as úlceras de decúbito cicatrizem ou melhorem na maioria dos pacientes terminais; portanto, tratamentos intrusivos costumam ser incômodos e sem benefícios.
Delirium e confusão no paciente terminal
As alterações psicológicas que acompanham o estágio terminal de uma doença podem causar desconforto aos pacientes e familiares; entretanto, geralmente os pacientes não as percebem. Delirium é comum, embora um tanto evitável, com reorientação repetida, presença calmante de um cuidador, e limitação do uso de medicamentos psicoativos (1). As causas do delirium incluem medicamentos, privação do sono, hipóxia, distúrbios metabólicos e doenças intrínsecas do sistema nervoso central. Se a causa puder ser determinada, o tratamento simples pode ser administrado, caso permita ao paciente se comunicar de forma mais significativa com membros da família e amigos. Por exemplo, a privação de sono pode ser causada por dor mal controlada. A confusão mental em pacientes debilitados agrava-se pela privação do sono, o que pode ser prevenida utilizando uma rotina familiar na hora de dormir e quarto escuro.
Pacientes agitados muitas vezes se beneficiam de uma presença humana calma, orações, massagens e atividade física. Antipsicóticos ou benzodiazepínicos também podem ajudar, mas frequentemente causam efeitos adversos substanciais, incluindo confusão. Pacientes próximos à morte que estão confusos ou calmamente alucinantes, mas que parecem confortáveis e menos conscientes de seus arredores podem se sair melhor sem nenhum tratamento. Às vezes, o paciente relata ter visto entes queridos há muito tempo falecidos ou ter memórias, como de uma mala cheia de coisas, o que pode ser tranquilizador para o paciente, mas desorientador para a família.
Familiares e visitantes podem ajudar a reduzir a confusão mental segurando frequentemente as mãos do paciente e repetindo o local onde o paciente se encontra e descrevendo o que está acontecendo. Os pacientes com agitação terminal intensa resistentes às outras medidas podem responder melhor a barbitúricos. Mas deve-se informar aos familiares que, após o uso desses medicamentos, os pacientes podem não recuperar a capacidade de interação coerente. Os medicamentos a considerar incluem pentobarbital, um barbitúrico de ação rápida e curta duração, e fenobarbital, que tem ação prolongada.
Referência sobre delirium e confusão
1. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); January 18, 2023.
Fragilidade, demência e doenças neuromusculares no paciente terminal
Fragilidade, demência e doenças neuromusculares (p. ex., doença de Parkinson avançada) têm evolução prolongada com declínio da função e prognóstico persistentemente incerto de sobrevida. Os familiares muitas vezes prestam cuidados pessoais por anos, e o paciente pode ser incapaz de demonstrar gratidão pela assistência. A equipe médica deve trabalhar com os cuidadores para prevenir quedas, infecções e comportamentos de risco do paciente, bem como para encorajar e apoiar a família e os cuidadores. A constância na resposta, o conhecimento e a orientação para os serviços de apoio disponíveis na comunidade e a elaboração de planos de cuidado bem elaborados para as condições crônicas do paciente são extremamente benéficos. A morte pode se tornar previsível devido a uma doença intercorrente como infecção ou acidente vascular encefálico, mas os pacientes podem sobreviver com capacidade funcional mínima por longos períodos com cuidados pessoais confiáveis. Para esses pacientes, as questões relacionadas ao declínio e morte devem ser antecipadas e planos de cuidados devem ser desenvolvidos.
Depressão e suicídio no paciente terminal
A maioria dos pacientes terminais apresenta alguns sintomas de depressão. Fornecer apoio psicológico e permitir ao paciente expressar suas preocupações e sentimentos geralmente constitui a melhor abordagem. Um assistente social capacitado, um médico, uma enfermeira ou um religioso podem ajudar com essas preocupações.
Um teste com antidepressivos é muitas vezes apropriado para pacientes com depressão persistente clinicamente significativa e duração de sobrevida prevista mais longa do que o início típico de 2 a 4 semanas do efeito antidepressivo. Os pacientes deprimidos com ansiedade e insônia podem se beneficiar de um antidepressivo tricíclico sedativo, administrado ao deitar. Para pacientes com sinais de isolamento ou com sinais vegetativos, o metilfenidato pode ser iniciado, proporcionando rapidamente alguns dias ou semanas de aumento de energia para pacientes fatigados ou sonolentos devido ao uso de analgésicos e à doença avançada. Metilfenidato tem efeito rápido, mas pode precipitar agitação. Em razão da curta duração da ação, os efeitos adversos também são breves.
A doença clínica grave é um fator de risco importante de suicídio. Os fatores de risco de suicídio são comuns entre gravemente enfermos para morrer; eles incluem idade avançada, sexo masculino, comorbidade psiquiátrica, pressão financeira, diagnóstico de infecção por HIV em estágio final (aids) e dor não controlada. Pacientes com câncer têm quase o dobro de incidência de suicídio que a população geral, e pacientes com câncer de pulmão, estômago, cabeça e pescoço têm a incidência mais alta de suicídio entre todos os pacientes com câncer (1). Os médicos devem avaliar rotineiramente pacientes gravemente enfermos para depressão e ideação suicida. Para proteger tanto os pacientes como os cuidadores, a equipe médica deve questionar todo paciente terminal e sua família sobre a existência de armas de fogo e outros armamentos, e incentivar o armazenamento seguro de todas as armas (p. ex., armas de fogo travadas e guardadas separadamente das munições). Os psiquiatras devem avaliar com urgência todos os pacientes que ameaçam se automutilarem ou têm ideação suicida.
Referência sobre depressão e suicídio
1. Kam D, Salib A, Gorgy G, et al: Incidence of Suicide in Patients With Head and Neck Cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;141(12):1075-1081. doi:10.1001/jamaoto.2015.2480
Estresse e luto associados ao paciente terminal
Algumas pessoas encaram a morte pacificamente, porém, mais comumente, os pacientes e familiares têm período de estresse. A morte é particularmente estressante quando os conflitos interpessoais impedem que os pacientes e familiares compartilhem juntos os últimos momentos. Esses conflitos podem causar excesso de culpa ou incapacidade de manifestar luto nos sobreviventes e causa angústia. Um familiar que cuida de um parente moribundo em casa pode sofrer lesões físicas (p. ex., tentar evitar uma queda em um paciente enfraquecido), estresse emocional e sofrimento. Em geral, o estresse dos membros da família e do paciente é mais bem tratado com compaixão, informação, orientação e, às vezes, psicoterapia breve. Serviços comunitários podem estar disponíveis para aliviar a sobrecarga do cuidador. Sedativos devem ser utilizados de forma escassa e breve.
Quando o parceiro morre, o sobrevivente pode se sobrecarregar ao tomar decisões sobre questões legais, assuntos financeiros ou gerenciamento das questões domésticas. Para um casal idoso, a morte do parceiro pode revelar uma deficiência cognitiva no sobrevivente, que antes era compensada pela falecido. Os médicos devem identificar essas situações de alto risco, geralmente com auxílio de assistentes sociais, de forma a mobilizarem os recursos necessários para evitar sofrimento indevido e disfunção. Nos Estados Unidos, programas de hóspice que recebem fundos do Medicare são obrigados a providenciar serviços funerários a familiares e amigos por pelo menos um ano após a morte do paciente sob cuidados do programa de hóspice.
O luto é um processo normal que se inicia antes de uma morte antecipada. Para pacientes, o luto geralmente inicia-se com a negação causada por medo da perda de controle, separação, sofrimento, futuro incerto e perda de sua individualidade. No passado, pensava-se que as etapas após a perda seguiam esta sequência: negação, raiva, negociação, depressão e aceitação. Entretanto, os estágios pelos os quais os pacientes e sobreviventes passam e sua ordem de ocorrência variam. Os membros da equipe clínica podem ajudar os pacientes e famílias a aceitar o prognóstico ouvindo suas preocupações, ajudando-os a compreender que podem controlar elementos importantes de suas vidas, explicando como a doença irá se agravar e como a morte virá e assegurando que seus sintomas físicos serão controlados. Às vezes, discutir com os futuros sobreviventes as tarefas específicas que precisam ser tratadas após a morte (p. ex., como ser notificado e quais serviços funerários ocorrerão) os ajuda a começar a lidar pragmaticamente. Se o luto ainda for muito grave ou causar psicose ou ideação suicida ou se o paciente ou familiar apresentar transtorno psiquiátrico grave anterior, o encaminhamento para avaliação profissional e aconselhamento sobre o luto pode ajudar a pessoa a enfrentar isso.
Qualquer membro da equipe clínica que conhece o paciente e os familiares pode ajudá-los a atravessar esse processo e, se necessário, direcioná-los a serviços profissionais. Os médicos e outros membros da equipe clínica devem desenvolver procedimentos regulares que assegurem o acompanhamento dos familiares durante o processo de pesar.
