Transtornos depressivos são caracterizados por tristeza e irritabilidade suficientemente graves ou persistentes para interferir na atividade normal ou provocar um distúrbio considerável. O diagnóstico é por critérios clínicos. O tratamento é com antidepressivos, terapia de suporte e cognitivo-comportamental ou uma combinação desas modalidades.
(Ver também a discussão sobre Transtornos de depressão em adultos.)
Os transtornos depressivos em crianças e adolescentes incluem
Transtorno disruptivo da desregulação do humor
Transtorno depressivo maior
Transtorno depressivo persistente (distimia)
O termo depressão é muitas vezes utilizado vagamente para descrever o humor para baixo ou desencorajado que resulta de decepções (p. ex., doença) ou perdas (p. ex., a morte de uma pessoa querida). Entretanto, esses humores negativos, ao contrário da depressão, ocorrem em surtos que tendem a estar associados a pensamentos ou lembranças do fato desencadeador, desaparecem quando as circunstâncias ou eventos melhoram, podem ser intercalados por períodos de emoção e humor positivos, e não são acompanhados de sentimentos difusos de inutilidade e autoaversão. O humor para baixo geralmente dura dias, ao contrário de semanas ou meses; pensamentos de suicídio e perda funcional prolongada são muito menos prováveis. Esses humores negativos são mais apropriadamente chamados de desmoralização ou pesar. Mas eventos e estressores que causam desmoralização e pesar também podem precipitar um episódio depressivo maior.
A etiologia da depressão em crianças e adolescentes é desconhecida, mas é semelhante à etiologia em adultos; acredita-se que seja o resultado das interações entre fatores de risco determinados geneticamente e um estresse ambiental [particularmente o estresse no início da vida, como maus-tratos, lesões, desastre natural, violência doméstica, morte de um familiar e privação (1)].
Durante a pandemia da covid-19, os sintomas de depressão duplicaram em jovens, especialmente em adolescentes mais velhos (2) e consultas de cuidados de saúde mental para depressão aumentaram em 43% (3). Após tratamento para sintomas depressivos de disforia de gênero, idade e pré- covid-19, a conectividade com os cuidadores e o tempo de triagem da criança foram preditores significativos dos sintomas depressivos da covid-19 em crianças (4).
Referências gerais
1. LeMoult J, Humphreys KL, Tracy A, et al: Meta-analysis: Exposure to early life stress and risk for depression in childhood and adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(7);842-855, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.10.011
2. Racine N, McArthur B, Cooke J, et al: Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis. JAMA Pediatr 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
3. Dvir Y, Ryan C, Straus JH: Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
4. McArthur BA, Racine N, McDonald S, et al: Child and family factors associated with child mental health and well-being during COVID-19. Eur Child Adolesc Psychiatry Jul 24;1-11, 2021. doi: 10.1007/s00787-021-01849-9
Sinais e sintomas
As manifestações básicas dos transtornos de depressão em crianças e adolescentes são semelhantes àquelas em adultos, mas estão relacionadas a preocupações típicas das crianças, como tarefas escolares e brincadeiras. As crianças podem ser incapazes de explicar seus sentimentos íntimos. A depressão deve ser considerada quando o desempenho próprio da idade é ruim na escola, ocorre isolamento social ou cometem atos de delinquência.
Em algumas crianças com um transtorno depressivo, o estado de humor predominante é a irritabilidade em vez da tristeza (uma diferença importante entre as formas infantis e adultas). A irritabilidade associada à depressão infantil pode manifestar-se como comportamento hiperativo, agressivo e antissocial.
Os distúrbios do humor podem ocorrer em crianças com retardo mental, mas podem manifestar-se como sintomas somáticos e distúrbios comportamentais.
Transtorno disruptivo da desregulação do humor
O transtorno disruptivo da desregulação do humor envolve irritabilidade persistente e episódios frequentes de um comportamento que é muito fora de controle, com início entre os 6 a 10 anos de idade. Muitas crianças também têm outros transtornos, particularmente transtorno desafiador opositivo, transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) ou transtorno de ansiedade. O diagnóstico não é feito antes dos 6 anos ou depois dos 18 anos de idade. Quando adultos, os pacientes podem desenvolver depressão unipolar (em vez de bipolar) ou um transtorno de ansiedade.
As manifestações incluem a presença dos seguintes por ≥ 12 meses (sem um período ≥ 3 meses sem todos eles):
Explosões temperamentais recorrentes graves (p. ex., raiva verbal e/ou agressão física contra pessoas ou propriedade) que são extremamente desproporcionais à situação e que ocorrem em média ≥ 3 vezes/semana
Explosões temperamentais que são incompatíveis com o nível de desenvolvimento
Humor irritável e exasperado presente todos os dias na maior parte do dia e observado por outros (p. ex., pais, professores, colegas)
As explosões e o humor exasperado deve ocorrer em 2 de 3 ambientes (em casa ou na escola, com colegas).
Transtorno depressivo maior
Transtorno depressivo maior é um episódio depressivo discreto que dura ≥ 2 semanas. Ocorre em cerca de 2% das crianças e 5% dos adolescentes. Transtorno depressivo maior pode primeiro ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum depois da puberdade. Sem tratamento pode haver remissão em 6 a 12 meses. O risco de recorrência é maior em pacientes que têm episódios graves, que são mais jovens ou que tiveram vários episódios. A persistência dos sintomas depressivos mesmo leves durante a remissão é um forte preditor de recorrência.
Para o diagnóstico, ≥ 1 dos seguintes deve estar presentes na maior parte do dia quase todos os dias durante o mesmo período de 2 semanas:
Sentir-se triste ou outras pessoas acharam que se está triste (p. ex., choroso) ou irritável
Perda de interesse ou prazer em quase todas as atividade (frequentemente expressa com ar de profundo aborrecimento)
Além disso, ≥ 4 dos seguintes devem estar presentes:
Perda ponderal (em crianças, incapacidade de ganhar o peso esperado) ou diminuição ou aumento do apetite
Insônia ou hipersonia
Agitação ou atraso psicomotor observado por outros (não autorrelatado)
Fadiga ou perda de energia
Diminuição da capacidade de pensar, concentrar-se e fazer escolhas
Pensamentos recorrentes de morte (não apenas medo de morrer) e/ou planos ou ideação suicida
Sentimentos de inutilidade (isto é, sentir-se rejeitado e mal-amado) ou culpa excessiva ou inapropriada
A depressão maior em adolescentes é um fator de risco para insucesso acadêmico, abuso de substâncias e comportamento suicida. Enquanto deprimidos, crianças e adolescentes tendem a progredir muito pouco academicamente e perdem importantes relacionamentos entre seus pares. Na depressão muito grave, podem surgir sintomas psicóticos.
Transtorno depressivo persistente (distimia)
A distimia é humor deprimido ou irritável persistente que dura a maior parte do dia na maioria dos dias do ano por mais de 1 ano, associado a ≥ 2 dos seguintes:
Baixo apetite ou comer em excesso
Insônia ou hipersonia
Baixa energia ou fadiga
Baixa autoestima
Baixa concentração
Sentimentos de desespero
Os sintomas podem ser mais ou menos intensos do que os de um transtorno depressivo maior.
Um episódio depressivo pode ocorrer antes do início ou durante o primeiro ano (isto é, antes de ser atendido o critério de duração para transtorno depressivo persistente).
Diagnóstico
Avaliação psiquiátrica
Critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR)
O diagnóstico dos transtornos depressivos baseia-se nos sinais e sintomas, incluindo os critérios listados acima.
Fontes de informação incluem entrevista com a criança ou adolescente e informações dos pais e professores. Diversos questionários breves estão disponíveis para rastreio. Eles ajudam a identificar alguns sintomas depressivos, mas não podem ser utilizados isoladamente para o diagnóstico. Questões fechadas específicas ajudam a determinar se os pacientes têm os sintomas exigidos para o diagnóstico da depressão maior, com base nos critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5-TR).
A história deve focar fatores causais como violência doméstica, abuso sexual, exploração e efeitos adversos de drogas. Também devem ser questionados os comportamentos suicidas (p. ex., ideia, gestos, tentativas).
Uma revisão cuidadosa da história clínica e exames laboratoriais apropriados são necessários para excluir outros distúrbios (p. ex., mononucleose infecciosa, doenças da tireoide, transtorno por uso de substância) que podem causar sintomas semelhantes.
Também devem ser considerados outros transtornos psiquiátricos que podem aumentar o risco e/ou modificar os sintomas depressivos (p. ex., ansiedade e transtornos bipolares). Algumas crianças que desenvolvem o distúrbio bipolar ou esquizofrenia apresentam inicialmente a depressão maior.
Feito o diagnóstico, a avaliação da família e do ambiente social é necessária para identificar estresses que possam ter precipitado a depressão.
Tratamento
Medidas conjuntas dirigidas à família e à escola
Geralmente antidepressivos mais psicoterapia para os adolescentes
Para os pré-adolescentes, psicoterapia seguida, se necessário, de antidepressivos
Ao lado do tratamento, devem ser instituídas medidas apropriadas na família e na escola para melhorar seu desempenho e fornecer acomodações educacionais apropriadas. Nas crises agudas pode ser necessária a hospitalização, principalmente se forem identificadas tendências suicidas.
Para os adolescentes (como para os adultos), uma combinação de psicoterapia com antidepressivos funciona melhor do que tratamentos isolados (1). A situação do pré-adolescente depressivo é menos clara. A maioria dos médicos optam por psicoterapia em crianças pequenas; entretanto, pode-se utilizar medicamentos nestas crianças (pode-se utilizar fluoxetina em crianças ≥ 8 anos), especialmente quando a depressão é grave ou não respondeu previamente à psicoterapia.
Em geral, um ISRS (ver tabela Medicamentos para o tratamento de longo prazo da depressão, ansiedade e transtornos relacionados) é a primeira opção quando um antidepressivo é indicado (2). Deve-se monitorar atentamente nas crianças o aparecimento dos efeitos colaterais comportamentais (p. ex., desinibição e estimulação comportamental), que são comuns e geralmente leves a moderados. Os pacientes geralmente respondem a um ajuste menor de doses ou a uma troca do medicamento. Raramente, esses efeitos são graves (p. ex., agressividade, maior tendência a suicídio). Os efeitos comportamentais adversos são idiossincráticos e podem surgir com qualquer antidepressivo e em qualquer momento do tratamento. Como resultado, crianças e adolescentes que toma esses fármacos devem ser monitorados atentamente.
Sugestões baseadas em pesquisas com adultos mostram que os antidepressivos que agem sobre os sistemas serotoninérgicos e adrenérgicos/dopaminérgicos podem ser modestamente mais eficientes, entretanto tais medicamentos (p. ex., duloxetina, venlafaxina, mirtazapina, certos tricíclicos, particularmente a clomipramina) também tendem a ter mais efeitos colaterais. Estes fármacos podem ser especialmente úteis nos casos resistentes ao tratamento. Também pode-se utilizar antidepressivos não serotoninérgicos como a bupropiona e desipramina com um inibidor seletivo da recaptação de serotonina para aumentar a eficácia. Na depressão muito grave, os sintomas psicóticos e/ou maníacos podem exigir tratamento com um medicamento antipsicótico (3, 4).
A estimulação magnética transcraniana, embora ainda não tenha sido aprovada pela FDA (U.S. Food and Drug Administration) para uso em jovens, tem sido utilizada, principalmente quando os pacientes não respondem ou não toleram os medicamentos (5). Estudos preliminares da estimulação magnética transcraniana em adolescentes mostram efeitos clínicos e tolerabilidade semelhantes aos de adultos (5–8). Estudos maiores em andamento em breve fornecerão dados adicionais sobre os efeitos da estimulação cerebral não invasiva na depressão na adolescência (7).
Como acontece com os adultos, também são comuns a recaída e a recorrência. As crianças e os adolescentes devem permanecer sob tratamento por pelo menos 1 ano após os sintomas terem desaparecido. A maioria dos especialistas concordam que crianças que tiveram ≥ 2 episódios de depressão maior devem ser tratadas indefinidamente.
Medicamentos para tratamento de longo prazo da depressão, ansiedade e transtornos relacionados
Medicamento | Usos | Dose inicial* | Faixa de dosagem* | Comentários/precauções† |
|---|---|---|---|---|
Citalopram | TOC crianças ≥ 7 anos de idade | 10 mg | 10–40 mg/dia | — |
Duloxetina | TAG em crianças de 7–17 anos | 30 mg | 30–120 mg/dia | — |
Escitalopram | Depressão maior em crianças ≥ 12 anos | 10 mg | 10–20 mg/dia | — |
Fluoxetina‡ | Transtorno obsessivo-compulsivo, TAG, ansiedade da separação, ansiedade social, depressão maior em crianças > 8 anos | 10 mg | 10–60 mg/dia | Meia-vida longa |
Fluvoxamina | TAG, ansiedade da separação, ansiedade social, transtorno obsessivo-compulsivo em crianças > 8 anos | 25 mg | 50–200 mg/dia | Para doses > 50 mg/dia, dividida em 2 doses/dia, com a dose mais alta administrada ao deitar-se |
Paroxetina‡ | Transtorno obsessivo-compulsivo em crianças com mais de 6 anos de idade | 10 mg | 10–60 mg/dia | Ganho de peso |
Sertralina | Transtorno obsessivo-compulsivo, TAG, ansiedade da separação, ansiedade social em crianças ≥ 6 anos | 25 mg | 25–200 mg/dia | — |
Venlafaxina, liberação imediata | Depressão em crianças ≥ 8 anos de idade | 12,5 mg | 12,5 mg duas vezes ao dia a 25 mg 3 vezes ao dia | Dados limitados sobre a dose e preocupações quanto ao aumento do comportamento suicida; não tão eficaz quanto outros fármacos, possivelmente porque doses baixas foram utilizadas |
Venlafaxina, liberação prolongada | TAG em crianças > 7 anos | 37,5 mg | 37,5–225 mg por dia uma vez ao dia | |
*Salvo disposição em contrário, administra-se a dose uma vez ao dia. Aumenta-se a dose inicial apenas se necessário. Os intervalos entre as doses são aproximados. A variabilidade interindividual na resposta terapêutica e nos efeitos adversos é considerável. Esta tabela não é um substituto para informações do receituário completo. | ||||
†Efeitos comportamentais adversos podem ocorrer (p. ex., desinibição e agitação); leves para moderados são comuns. Os pacientes geralmente respondem a um ajuste menor de doses ou a uma troca do medicamento. Raramente, esses efeitos são graves (p. ex., agressividade, maior tendência a suicídio). Os efeitos comportamentais adversos são idiossincráticos e podem surgir com qualquer antidepressivo e em qualquer momento do tratamento. Como resultado, crianças e adolescentes que toma esses medicamentos devem ser monitorados atentamente. | ||||
‡Fluoxetina e paroxetina são inibidores potentes das enzimas hepáticas que metabolizam muitos outros fármacos (p. ex., betabloqueadores, clonidina, lidocaína). Há testes genéticos disponíveis para essas enzimas metabólicas. Mas a utilidade clínica permanece limitada (especialmente em jovens). Os médicos que solicitam esses testes precisam ajudar as famílias a interpretar os resultados (CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium). | ||||
TAG = transtorno de ansiedade generalizada; TOC = transtorno obsessivo compulsivo. | ||||
Referências sobre o tratamento: geral
1. Kennard BD, Silva SG, Tonev S, et al: Remission and recovery in the Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): Acute and long-term outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 48(2):186-195, 1009. doi: 10.1097/CHI.0b013e31819176f9
2. Dwyer JB, Bloch MH: Antidepressants for pediatric patients. Curr Psychiatr 8(9):26-42F, 2019.
3. Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al: Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance. BMJ 349:g5673, 2014. doi: 10.1136/bmj.g5673
4. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Update 2013. Bipolar Disord 15(1):1-44, 2013. doi: 10.1111/bdi.12025
5. Allen CG, Kluger BM, Buard I: Safety of transcranial magnetic stimulation in children: A systematic review of the literature. Pediatr Neurol 68:3-17, 2017. doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2016.12.009
6. Donaldson AE, Gordon MS, Melvin GA, et al: Addressing the needs of adolescents with treatment resistant depressive disorders: A systematic review of rTMS. Brain Stimul 7(1):7-12. 2014. doi: 10.1016/j.brs.2013.09.012
7. Krishnan C, Santos L, Peterson MD, et al: Safety of noninvasive brain stimulation in children and adolescents. Brain Stimul 8:76-87, 2015. doi: 10.1016/j.brs.2014.10.012
8. Croarkin PE, MacMaster FP: Transcranial magnetic stimulation for adolescent depression. Child Adolesc Psychiatry Clin N Am 28(1):33-43, 2019. 10.1016/j.chc.2018.07.003
Risco de suicídio e antidepressivos
O risco de suicídio e tratamento com antidepressivos é um tema de debate e pesquisa (1). Em 2004, a FDA fez uma metanálise de 23 estudos realizados anteriormente com 9 antidepressivos diferentes (2). Embora nenhum paciente tenha concretizado o suicídio nesses ensaios, um pequeno, mas estatisticamente significativo, aumento na ideação suicida foi observado em crianças e adolescentes que tomam antidepressivos (cerca de 4% versus cerca de 2%), levando a inserção de uma tarja preta de advertência em todas as classes de antidepressivos (p. ex., antidepressivos tricíclicos, ISRSs, inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina, como venlafaxina, antidepressivos tetracíclicos como mirtazapina).
Em 2006, uma metanálise (do Reino Unido) com crianças e adolescentes em tratamento para depressão (3) descobriu que, em comparação aos pacientes que tomam um placebo, aqueles que tomam antidepressivo tiveram um pequeno aumento em eventos de automutilação ou relacionados com suicídio (4,8% versus 3,0% daqueles tratados com placebo). Entretanto, a diferença foi ou não estatisticamente significativa dependendo do tipo de análise (análise dos efeitos fixos ou análise dos efeitos aleatórios). Havia uma tendência não significativa a aumento na ideação suicida (1,2% versus 0,8%), automutilação (3,3% versus 2,6%) e tentativas de suicídio (1,9% versus 1,2%). Não parece ter havido nenhuma diferença no risco entre os diferentes medicamentos; mas nenhum estudo direto de igual para igual foi feito, e é difícil controlar a gravidade da depressão e outros fatores de risco de confusão.
Estudos observacionais e epidemiológicos (4, 5) não encontraram aumento na taxa de tentativas de suicídio ou suicídio consumado em pacientes tomando antidepressivos. Além disso, apesar da diminuição nas prescrições de antidepressivos após a adoção de avisos de tarja preta, a taxa de suicídio entre adolescentes aumentou em 14% (6, 7). Utilizando dados de alegações comerciais (8) e registros nacionais (9) para estimar os riscos e benefícios dos medicamentos em relação a eventos suicidas, os ISRS foram associados a uma diminuição significativa dos eventos suicidas.
Em geral, embora os antidepressivos tenham eficácia limitada em crianças e adolescentes, os benefícios parecem superar os riscos. A melhor abordagem parece ser combinar o tratamento medicamentoso com psicoterapia e minimizar o risco monitorando atentamente o tratamento.
Se medicamentos são ou não utilizados, o suicídio sempre é uma preocupação em uma criança ou adolescente com depressão. Deve-se fazer o seguinte para reduzir o risco:
Pais e profissionais da saúde mental devem discutir o assunto em profundidade.
A criança ou o adolescente deve ser supervisionado em nível apropriado.
Psicoterapia com consultas agendadas regularmente devem ser incluídas no planejamento terapêutico.
Dicas e conselhos
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Referências sobre o tratamento: risco de suicídio e antidepressivos
1. Hetrick SE, McKenzie JE, Merry SN: Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev Nov 11 2012.
2. US FDA: Review and evaluation of clinical data: Relationship between psychotropic drugs and pediatric suicidality. 2004. Acessado em 9 de janeiro de 2023.
3. Dubicka B, Hadley S, Roberts C: Suicidal behaviour in youths with depression treated with new-generation antidepressants: Meta-analysis. Br J Psychiatry Nov 189:393–398, 2006.
4. Adegbite-Adeniyi C, et al: An update on antidepressant use and suicidality in pediatric depression. Expert Opin Pharmacother 13 (15):2119–2130, 2012.
5. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 164 (9);1356–1363, 2007.
6. Garland JE, Kutcher S, Virani A, et al: Update on the use of SSRIs and SNRIs with children and adolescents in clinical practice. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 25(1):4-10.
7. Dwyer JB, Bloch MH: Antidepressants for pediatric patients. Curr Psychiatr 8(9):26-42F, 2019.
8. Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al: Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDEAS). Harvard Data Sci Rev 2019. doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de
9. Lagerberg T, Fazel S, Sjölander A, et al: Selective serotonin reuptake inhibitors and suicidal behaviour: A population-based cohort study. Neuropsychoparmacol 47:817-823, 2022. https://doi.org/10.1038/s41386-021-01179-z
Pontos-chave
Em crianças, transtornos depressivos podem se manifestar como tristeza ou irritabilidade.
O transtorno depressivo maior envolve a sensação de tristeza ou irritação ou perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades durante a maior parte do dia, quase todos os dias, durante 2 semanas além de outros sintomas específicos.
Diagnosticar o transtorno depressivo com base em critérios clínicos específicos e fazer exames laboratoriais apropriados para excluir outros distúrbios (p. ex., mononucleose infecciosa, doenças da tireoide, uso de fármacos ilícitos).
Envolver a família e a escola ao tratar a criança para melhorar seu desempenho contínuo e fornecer acomodações educacionais apropriadas.
Para adolescentes (como para adultos), uma combinação de psicoterapia e antidepressivos funciona melhor do que quando utilizados isoladamente; em crianças menores, a maioria dos médicos opta por psicoterapia, mas, se necessário, medicamentos podem ser utilizados (dependendo da idade da criança).
Em 2004, a FDA fez uma metanálise que levou a uma advertência sobre o aumento do risco de ideação e comportamento suicidas em crianças, adolescentes e adultos jovens em relação a todas as classes de antidepressivos; análises subsequentes lançaram dúvidas sobre essa conclusão.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium: este consórcio internacional facilita o uso de testes farmacogenéticos para o tratamento de pacientes. O site fornece acesso a diretrizes para ajudar os médicos a entender como os resultados dos testes genéticos devem ser utilizados para melhorar o tratamento farmacológico.
