Bacteremia oculta refere-se à presença de bactérias na circulação sanguínea de crianças febris, com bom aspecto e que não apresentam focos aparentes de infecção. O diagnóstico é feito por hemocultura e exclusão de infecção focal. O tratamento é feito com antibióticos em pacientes internados ou em ambulatórios, dependendo dos resultados das hemoculturas.
Causas, avaliação e tratamento de uma possível bacteremia oculta variam de acordo com a idade e o estado de imunização das crianças. Ver também Febre em recém-nascidos e crianças.
Crianças com 3 a 36 meses de idade
Na era antes das vacinas conjugadas, cerca de 3 a 5% das crianças com 3 a 36 meses de idade e doença febril (temperatura ≥ 38,5° C) e nenhuma anormalidade localizada (isto é, sem uma origem) tinham bacteremia oculta. Em comparação, crianças > 36 meses de idade com bacteremia quase sempre pareciam enfermas e tinham um foco identificável (isto é, não oculto) de infecção. A maioria dos casos (80%) de bacteremia oculta antes da introdução da imunização conjugada de rotina foi causada por Streptococcus pneumoniae. Uma porcentagem menor (10%) foi causada por Haemophilus influenzae tipo b, e uma porcentagem ainda menor (5%) foi causada por Neisseria meningitidis.
Atualmente nos Estados Unidos e na Europa, a vacinação de rotina de lactentes com vacinas conjugadas com polissacarídeos contra S. pneumoniae e H. influenzae tipo b eliminou > 99% as infecções por H. influenzae tipo B e reduziu substancialmente ≥ 70% no geral e ≥ 90% por tipo de vacina as infecções invasivas por S. pneumoniae. Assim, nessa faixa etária, a bacteremia oculta tornou-se rara, exceto em crianças subimunizadas ou não imunizadas, e em crianças com imunodeficiência.
Mesmo com a diminuição das taxas de infecção, o risco de infecções bacterianas invasivas (IBIs) ainda é uma preocupação em crianças pequenas com febre sem origem aparente ou bacteremia oculta (1). As infecções bacterianas invasivas, tipicamente são definidas como sepse, meningite e infecção do trato urinário (ITU), mas incluindo também artrite séptica e osteomielite. Em um estudo prospectivo com 203 crianças previamente saudáveis de 3 a 24 meses de idade com febre alta (≥ 40,5° C) sem origem conhecida, 99% das quais receberam pelo menos 1 dose de uma vacina pneumocócica conjugada, 3% foram diagnosticados com bacteremia e 12% tinham infecção do trato urinário ou pneumonia (1). Essas infecções podem ser minimizadas pela identificação e tratamento precoces da bacteremia. A probabilidade de progressão a IBI depende da causa: 7 a 25% para bacteremia provocada por H. influenzae tipo b, mas 4 a 6% para bacteremia por S. pneumoniae.
Crianças < 3 meses de idade
Em comparação, recém-nascidos < 3 meses de idade febris continuam tendo maior risco (de aproximadamente 8 a 10%) de apresentar IBI do que as crianças maiores. No passado, infecçõesbacterianas invasivas em lactentes menores < 3 meses de idade eram mais comumente causadas por Streptococcus beta-hemolíticos do grupo B, S. pneumoniae e H. influenzae tipo b. Contudo, a quimioprofilaxia durante o trabalho de parto em gestantes colonizadas por Streptococcus beta-hemolíticos do grupo B reduziu a doença por estreptococos do grupo B de início precoce (infecção que ocorre antes dos 7 dias de vida) em > 80% (2). Além disso, a imunização conjugada de rotina diminuiu a colonização entre os irmãos mais velhos imunizados contra S. pneumoniae e H. influenzae tipo b, de modo que a taxa de IBI causada por esses organismos também diminuiu (imunidade de rebanho). Por fim, melhorias na segurança alimentar também podem ter reduzido a taxa de infecção por Listeria monocytogenes em lactentes.
Particularmente, a infecção de início tardio (infecção que ocorre > 7 dias de idade) por estreptococos do grupo B não é afetada pela quimioprofilaxia durante o trabalho de parto, e outras doenças bacterianas graves como a infecções dotrato urinário (mais frequentemente causada por Escherichia coli) e casos ocasionais de bacteremia por Salmonella e Staphylococcus aureus continuam sendo causas importantes de febre sem uma origem aparente no exame físico em recém-nascidos < 3 meses.
As taxas atuais de bacteremia em lactentes febris com 8 a 60 dias de idade estão mais próximas de 2 a 5%, em comparação com 8 a 10% no passado (3), e uma proporção maior é decorrente de ITU em vez de meningite ou bacteremia indiferenciada.
Referências gerais
1. Gangoiti I, Zubizarreta A, Elgoibar B, Mintegi S; Infectious Diseases Working Group, Spanish Society of Pediatric Emergencies (SEUP): Occult Bacteremia in Young Children with Very High Fever Without a Source: A Multicenter Study. Pediatr Infect Dis J 39(12):e462-e464, 2020. doi: 10.1097/INF.0000000000002891
2. Nanduri SA, Petit S, Smelser C, et al: Epidemiology of Invasive Early-Onset and Late-Onset Group B Streptococcal Disease in the United States, 2006 to 2015: Multistate Laboratory and Population-Based Surveillance. JAMA Pediatr 173(3):224-233, 2019. doi: 10.1001/jamapediatrics.2018.4826
3. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old [published correction appears in Pediatrics. 2021 Nov;148(5):]. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228
Sinais e sintomas
O principal sintoma da bacteremia oculta é a febre. Em lactentes < 3 meses de idade, considera-se febre alta em caso de temperatura ≥ 39° C ou, de acordo com as diretrizes recentes, ≥ 38,0° C (1).
Por definição, crianças com doença focal aparente (p. ex., tosse, dispneia e estertores pulmonares sugerindo pneumonia; eritema cutâneo sugerindo celulite ou artrite séptica) estão excluídas (isto é, a doença não é oculta).
O aspecto toxêmico (p. ex., claudicação e apatia, letargia, sinais de perfusão diminuída, cianose e hipo ou hiperventilação acentuadas) sugere sepse ou choque séptico; a bacteremia nessas crianças também não é classificada como oculta ou febre sem uma origem. Entretanto, pode ser difícil diferenciar sepse precoce de bacteremia oculta.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old [published correction appears in Pediatrics. 2021 Nov;148(5):]. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228
Diagnóstico
Hemoculturas
Cultura de urina e urinálise
Hemograma completo e diferencial
Marcadores inflamatórios séricos (proteína C reativa [PCR], procalcitonina [PCT])
Dependendo da idade e das circunstâncias clínicas, punção lombar para exame do líquido cefalorraquidiano
O diagnóstico da bacteremia exige hemoculturas; o ideal é que sejam obtidas duas amostras de locais separados, o que ajuda a minimizar o problema de falso-positivos provocados pela contaminação cutânea, e os resultados devem estar disponíveis em 24 horas.
As recomendações para exames e escolha dos testes variam de acordo com a idade, temperatura e aspecto clínico; o objetivo é minimizar os testes sem deixar uma IBI sem diagnóstico. Crianças com indicações de infecção focal na história ou exame físico são avaliadas com base nesses achados.
Quando disponíveis, testes diagnósticos rápidos para enterovírus, vírus sincicial respiratório e vírus da gripe (p. ex., painéis de PCR para vírus respiratórios) são úteis para avaliar crianças > 30 dias de idade com febre sem origem aparente, porque recém-nascidos cujos resultados dos testes são positivos para esses vírus provavelmente terão febre resultante desse vírus e requerem poucos ou nenhum outro exame para IBI. Há também testes rápidos para outros vírus, mas estes não foram estudados o suficiente para justificar o uso de seus resultados para alterar os exames necessários para IBI. Nem todos os estudos concordam que uma infecção viral diminui o risco de IBI, especialmente em lactentes < 30 dias de idade.
Em bebês com IBI, o hemograma geralmente mostra uma contagem elevada de leucócitos, mas a contagem absoluta de neutrófilos (CAN) é mais preditiva. Se elevados, os marcadores de inflamação PRC e PCT também tendem a indicar IBI. A combinação de febre e elevação de CAN, PCR e PCT tem sido utilizada para orientar a tomada de decisão (em relação à internação hospitalar e à administração de antimicrobianos) em recém-nascidos a termo com 8 a 60 dias de idade, com febre e bom aspecto (1, 2, 3).
Crianças com 3 a 36 meses de idade
É importante observar que qualquer recém-nascido febril, independentemente da história de imunização, que parece gravemente enfermo ou tóxico requer avaliação clínica e laboratorial completa (hemograma completo com diferencial, hemoculturas, culturas de urina, punção lombar e, na maioria dos casos, internação com terapia antimicrobiana empírica). Lactentes febris não imunizados, subimunizados e imunocomprometidos nessa faixa etária são mais suscetíveis à IBI do que seus pares e tipicamente também requerem a mesma avaliação clínica e laboratorial completa para IBI e antibióticos empíricos. Crianças com dispneia ou baixa saturação de oxigênio também devem ser submetidas à radiografia de tórax.
Em lactentes febris previamente imunizados com idades entre 3 a 36 meses que parecem bem (não tóxicos), o risco de bacteremia é agora tão baixo ou mesmo tão baixo quanto a taxa de hemoculturas falso-positivas devido a contaminantes da pele, levando muitos especialistas a não fazer hemoculturas nessas crianças. Entretanto, geralmente recomenda-se urinálise com exame microscópico e cultura de urina, mas nenhum exame laboratorial adicional (p. ex., HC, radiografia de tórax). Embora a grande maioria dessas crianças tenha infecção viral, um número muito pequeno de criança com bom aspecto terá uma IBI precocemente, de modo que os cuidadores devem ser aconselhados a monitorar os sintomas da criança, administrar antipiréticos e fazer o acompanhamento com o médico (por consulta ou por telefone, dependendo das circunstâncias e confiabilidade dos cuidadores) em 24 a 48 horas. Deve-se testar as crianças que pioram ou permanecem febris (p. ex., hemograma com diferencial, hemoculturas, possivelmente, radiografia de tórax ou punção lombar).
Crianças < 3 meses de idade
Recém-nascidos com aparência tóxica ou gravemente enfermos requerem avaliação clínica imediata, coleta de sangue, urina, culturas do líquido cefalorraquidiano e hospitalização para antibioticoterapia empírica. Ao contrário dos recém-nascidos maiores, naqueles < 3 meses de idade a aparência clínica não tóxica rotineiramente não possibilita postergar os exames.
Foram desenvolvidos algoritmos para ajudar a orientar a avaliação de recém-nascidos nessa faixa etária. Algoritmos antigos (p. ex., os critérios de Rochester) baseavam-se em uma combinação de critérios clínicos e laboratoriais teóricos, que foram desenvolvidos de um modo um tanto arbitrário e testados entre grandes amostras de lactentes febris e sem outras doenças. Esses algoritmos tinham sensibilidade diagnóstica modesta para IBI (90 a 95%) e, mais importante, tinham valores preditivos negativos muito altos (97 a 99%). Assim, eles eram utilizados para predizer quais lactentes tinham baixo risco de IBI, possibilitando que fossem monitorados com segurança sem hospitalização nem antimicrobianos. A vantagem desses algoritmos era sua simplicidade; a desvantagem era a especificidade relativamente baixa para IBI, o que fez com que muitas crianças sem a infecção acabassem sendo tratadas com antimicrobianos. Além disso, esses algoritmos foram desenvolvidos durante uma era de taxas mais altas de bacteremia e meningite bacteriana ocultas, antes do início da imunização conjugada de rotina, e, portanto, podem não mais ser precisos na era atual.
Desenvolveram-se algoritmos modernos para a detecção de IBI; eles se baseiam em regras de predição que utilizam dados analisados com técnicas de modelagem estatística sofisticadas e que consideram a mudança epidemiológica das infecções bacterianas em lactentes (isto é, uma maior proporção de bacteremia em uma população de pacientes vacinados resulta de infecção do trato urinário por Escherichia coli em vez de infecção pneumocócica). Considera-se que uma ênfase maior na sensibilidade e especificidade do diagnóstico maximiza diagnósticos precisos e minimiza tratamentos desnecessários em lactentes sem IBI. Por fim, os algoritmos mais modernos consideram os avanços nos testes diagnósticos e na identificação de patógenos. Uma vantagem é o aumento da sensibilidade à IBI; uma desvantagem notável é o aumento significativo da complexidade das diretrizes clínicas para a tomada de decisões.
Muitos hospitais pediátricos nos Estados Unidos estão utilizando esses algoritmos mais modernos. As diretrizes da American Academy of Pediatrics 2021 para a avaliação e tratamento de lactentes de 8 a 60 dias de idade febris e com bom aspecto estratificam as crianças em 3 algoritmos de acordo com a idade: lactentes de 8 a 21 dias, de 22 a 28 dias e de 29 a 60 dias de idade (1).
Novas definições para marcadores inflamatórios anormais também auxiliam os médicos a tomar decisões sobre hospitalização, administração de antimicrobianos ou ambas (1, 2, 3). A definição de alto risco inclui pacientes com (1, 2, 3):
Anormalidades do líquido cefalorraquidiano
Febre ≥ 38,0° C
CRP > 2 mg/dL (> 20 mg/L)
PCT > 0,5 ng/mL (> 0,5 mcg/L)
CAN > 4.000/mcL (> 4 × 109/L) quando usado em conjunto com PCT, ou > 5200/mcL (> 5,2 × 109/L) se os níveis séricos de PCT não estiverem disponível
Referências sobre diagnóstico
1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old [published correction appears in Pediatrics. 2021 Nov;148(5):]. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228
2. Kuppermann N, Mahajan P, Dayan PS: Fever, Absolute Neutrophil Count, Procalcitonin, and the AAP Febrile Infant Guidelines. Pediatrics151(2):e2022059862, 2023. doi: 10.1542/peds.2022-059862
3. Yaeger JP, Richfield C, Schiller E, et al: Performance of AAP Clinical Practice Guideline for Febrile Infants at One Pediatric Hospital. Hosp Pediatr 13(3):e47-e50, 2023. doi: 10.1542/hpeds.2022-006820
Tratamento
Antibióticos (empiricamente, para pacientes específicos dependendo dos resultados da cultura, bem como para aqueles com culturas positivas)
Antipiréticos contra desconforto
Hidratação adequada (por causa do aumento das perdas com a febre e possível anorexia); hidratação oral se possível, do contrário, parenteral
As crianças que recebem antibióticos antes que a bacteremia seja confirmada pela hemocultura aparentemente são menos propensas a desenvolver infecções locais, mas esses dados são inconsistentes. Entretanto, como a bacteremia tem incidência baixa, muitas crianças receberiam tratamento desnecessário se todas as testadas fossem empiricamente tratadas. Como acima, a administração varia de acordo com a idade e outros fatores clínicos.
Independentemente da idade, todas as crianças são reavaliadas em 24 horas em uma nova consulta clínica ou, em crianças específicas, dependendo da idade e das circunstâncias clínicas, com um telefonema. Aquelas que apresentam febre persistente ou hemo ou uroculturas positivas que não foram tratadas fazem culturas adicionais, são internadas para avaliação de possível sepse e recebem antibióticos por via parenteral. Se novos sinais de infecção focal são encontrados no reexame, a avaliação e terapia são direcionadas pelos achados.
Crianças com 3 a 36 meses de idade
Administram-se antipiréticos com a dose baseada no peso. Os antibióticos só são administrados se as culturas são positivas. Para a infecção do trato urinário, crianças com bom estado geral podem receber antibióticos orais para infecções pediátricas do trato urinário e ser tratadas ambulatorialmente; outras (p. ex., aquelas que parecem mais enfermas, aquelas nas quais acompanhamento adequado não é garantido) podem requerer internação para terapia antibiótica parenteral.
Crianças < 3 meses de idade
As diretrizes da American Academy of Pediatrics 2021 sugerem que todos os lactentes com 8 a 21 dias de idade febris que estão sendo avaliados para IBI devem ser hospitalizados e receber antimicrobianos parenterais, e que aqueles com fatores de risco para infecção por herpes-vírus simples (HSV) devem receber aciclovir parenteral (1).
As diretrizes sugerem que deve ser feita punção lombar diagnóstica e hemoculturas e devem-se avaliar os níveis de marcadores inflamatórios mesmo no caso de hospitalização de rotina.
Em lactentes com 22 a 60 dias de idade, as decisões relativas aos cuidados com o paciente internado versus em casa e a administração de antimicrobianos ou conduta expectante baseiam-se em resultados anormais de urinálise, marcadores inflamatórios e, se realizado, resultados da punção lombar.
As diretrizes clínicas atuais provavelmente continuarão sendo ajustadas conforme mudam a probabilidade de IBI e a epidemiologia das causas de IBI, e à medida que mais dados se acumulam sobre os preditores de IBI de acordo com combinações de marcadores clínicos e laboratoriais.
Referência sobre o tratamento
1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Clinical Practice Guideline: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228
Pontos-chave
É improvável que lactentes e crianças menos < 36 meses de idade febris que tenham sido devidamente imunizadas com H. influenzae tipo b e vacinas conjugadas pneumocócicas e que pareçam bem e não tenham focos evidentes de infecção tenham bacteremia oculta ou infecção bacteriana invasiva (IBI, p. ex., sepse, meningite).
Utilizar hemoculturas (2 amostras de 2 locais separados) para diagnosticar bacteremia oculta em crianças febris específicas.
Deve-se avaliar em todos os lactentes febris < 36 meses de idade infecções do trato urinário (ITU) com urinálise e urocultura porque infecção agora é a causa mais comum de IBI com febre.
Crianças com aparência toxêmica (e talvez todos os lactentes febris < 1 mês de idade) também exigem culturas de sangue, líquido cefalorraquidiano e hospitalização para terapia antibiótica empírica.
Em crianças de 3 meses a 36 meses de idade com temperatura ≥ 39° C e que foram apropiadamente imunizadas, testes além de cultura de urina não são indicados para aquelas que parecem bem; outras devem ser submetidas a testes com base nos achados clínicos e outras circunstâncias (p. ex., teste viral rápido para o vírus da influenza, vírus sincicial respiratório e enterovírus durante as estações apropriadas).
Em bebês < 3 meses de idade com temperatura ≥ 38° C, a boa aparência clínica não exclui completamente um IBI, assim testes, incluinda urinálise, hemograma completo com diferencial, hemoculturas e culturas de urina, punção lombar (especialmente para os lactentes mais jovens), proteína C reativa sérica e, se disponível, procalcitonina sérica (e talvez teste viral rápido para vírus da influenza, vírus sincicial respiratório e enterovírus, ou painel de PCR) é indicado para todos nessa faixa etária.
