Tuberculose perinatal (TB)

Mulheres são avaliadas para tuberculose ativa. Se a doença ativa é excluída, o uso de INH pode ser adiado até depois do período pós-parto porque a hepatotoxicidade da INH é maior na gestação e porque o risco de contrair tuberculose de uma mãe com um teste de tuberculina positivo é maior para o recém-nascido do que para o feto. Entretanto, se a mulher teve contato recente com uma pessoa com tuberculose contagiosa (caso em que o benefício supera o risco), o tratamento é administrado por 9 meses, juntamente com piridoxina suplementar. O tratamento para a grávida exposta a tuberculose contagiosa deve ser adiado até completar o 1o trimestre.

Se não há evidência clínica, laboratorial ou radiológica da doença, os neonatos devem ser medicados com INH na dose de 10 a 15 mg/kg por via oral uma vez ao dia durante 9 meses, com seguimento cuidadoso. Recém-nascidos em regime de amamentação exclusiva devem receber piridoxina 1 a 2 mg/kg, uma vez ao dia.

O uso, em doses recomendadas, de INH, etambutol e rifampina durante a gestação não se revelou teratogênico para o feto humano. O tratamento inicial recomendado nos Estados Unidos inclui INH 300 mg por via oral, etambutol 15 a 25 mg/kg (dose máxima de 2,5 g) por via oral e rifampina 600 mg por via oral. Todas as gestantes e mulheres que amamentam e que estão sendo medicadas com INH também devem receber piridoxina 25 a 30 mg por via oral. Todas esses fármacos podem ser administrados 1 vez por dia. A recomendação para a duração do tratamento é de, pelo menos, 9 meses, a menos que o microrganismo seja resistente ao fármaco. Nesse caso, o infectologista deve ser consultado, e o tratamento pode ser estendido para 18 meses.

A estreptomicina é potencialmente ototóxica para o feto em desenvolvimento e não deve ser utilizada no início da gestação, a menos que a rifampina seja contraindicada. Se possível, deve-se evitar outros fármacos antituberculose em razão de teratogenicidade (p. ex., etionamida) ou falta de experiência clínica durante a gestação.

A amamentação não é contraindicada para aquelas mães que estão sendo medicadas ou que não estão infectadas.

Pacientes com tuberculose ativa devem ser encaminhados ao departamento de saúde local. Mães com tuberculose ativa devem ser testadas para HIV.

Avalia-se no neonato tuberculose congênita como descrito acima e, geralmente, ele é separado da mãe apenas até que um tratamento eficiente, para ambos, esteja em andamento. Se v congênita é excluída e assim que o neonato estiver recebendo INH, a separação não é mais necessária, a menos que a mãe (ou o contato familiar) tenha possíveis organismos resistentes a multifármacos ou apresente má adesão ao tratamento (inclusive a falta do uso de máscara se a tuberculose for ativa) e a vigilância direta da terapia não seja possível. Deve-se investigar a possibilidade da tuberculose em outros membros da família, antes que o lactente volte para casa.

Se for assegurada uma adesão razoável e não houver tuberculose na família (isto é, a mãe está sendo tratada e não há outros riscos de transmissão), o neonato inicia um esquema de INH 10 a 15 mg/kg por via oral uma vez ao dia e é enviado para casa na ocasião habitual. Exclusivamente lactentes amamentados devem receber piridoxina, 1 a 2 mg, uma vez ao dia.

Testes cutâneos devem ser realizados nas idades de 3 ou 4 meses. Se o recém-nascido é tuberculino-negativo e o contato infeccioso inicial aderiu ao tratamento e tem uma resposta positiva, INH é interrompida. Se o teste cutâneo for positivo, solicitar radiografia de tórax e culturas para bacilos álcool-ácido resistentes, como já descrito anteriormente; se a doença ativa for excluída, o tratamento com INH continuará até um total de 9 meses. Se, em qualquer momento, as culturas tornarem-se positivas para tuberculose, o neonato deverá ser tratado para doença tuberculose ativa.

Se a adesão em um ambiente sem casos de tuberculose não for assegurada, deve ser considerada a administração da vacina BCG e terapia com INH o mais cedo possível. (Embora a INH iniba a multiplicação de microrganismos do BCG, a combinação da vacina BCG mais INH é apoiada por experiência clínica e relatos de experiências pessoais.) A vacina BCG não garante contra a exposição e a evolução da doença, mas oferece proteção significativa contra grave disseminação invasiva (p. ex., meningite tuberculosa). A vacina BCG só deverá ser aplicada se testes cutâneos e para HIV do neonato são negativos. Os neonatos devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento da v, particularmente no primeiro ano.

(ATENÇÃO: a vacina BCG é contraindicada a pacientes imunossuprimidos e àqueles com suspeita de estarem infectados com HIV. Entretanto, em populações de alto risco, a Organização Mundial da Saúde [diferentemente da American Academy of Pediatrics] recomenda que lactentes assintomáticos infectados pelo HIV recebam vacina BCG ao nascimento ou logo após.)

Para tuberculose congênita, a American Academy of Pediatrics recomenda tratamento uma vez ao dia com INH, 10 a 15 mg/kg por via oral, rifampina, 10 a 20 mg/kg por via oral, pirazinamida, 30 a 40 mg/kg por via oral e um aminoglicosídeo (p. ex., amicacina — ver tabela Doses recomendadas de aminoglicosídeos selecionados para recém-nascidos). Esse esquema é modificado com base nos resultados dos testes de resistência. Piridoxina é administrada se o recém-nascido é alimentado exclusivamente com leite materno. Etambutol é geralmente evitado porque provoca toxicidade ocular, que é impossível de avaliar em recém-nascidos.

Para a tuberculose adquirida após o nascimento, sugere-se o tratamento por via oral uma vez ao dia com INH (10 a 15 mg/kg), rifampina (10 a 20 mg/kg) e pirazinamida (30 a 40 mg/kg). Uma quarta fármaco como o etambutol, 20 a 25 mg/kg, por via oral uma vez ao dia, etionamida, 7,5 a 10 mg/kg, por via oral 2 vezes ao dia (ou 5 a 6,67 mg/kg por via oral 3 vezes ao dia) ou um aminoglicosídeo deve ser acrescentado se houver suspeita de resistência medicamentosa ou de meningite tuberculosa ou se o recém-nascido mora em uma região onde a prevalência de HIV entre os pacientes com tuberculose é ≥ 5%. Depois dos 2 primeiros meses de tratamento, INH e rifampina são mantidas até completar 6 a 12 meses de sequência (dependendo do tipo da doença) e os outros fármacos são suspensos. Lactentes alimentados no peito também devem receber piridoxina.

Quando o sistema nervoso central está envolvido, a terapia inicial deve incluir os corticoides (prednisona 2 mg/kg por via oral uma vez ao dia [máximo de 60 mg/dia] durante 4 a 6 semanas e, a seguir, suspender gradualmente). A outra terapia é mantida até que todos os sinais de meningite tenham desaparecido e as culturas estejam negativas em 2 punções lombares sucessivas com pelo menos 1 semana de intervalo. A terapia pode, a seguir, ser mantida com INH e rifampina uma vez ao dia ou duas vezes por semana durante mais 10 meses. Corticoides também podem ser aventados para lactentes e crianças com doença miliar grave, derrame pleural ou pericárdico, doença endobrônquica ou tuberculose abdominal.

Tuberculose em lactentes e crianças não adquirida congenitamente e não disseminada, que não envolve sistema nervoso central, ossos ou articulações e que se deve a microrganismos sensíveis a fármacos pode ser tratada eficazmente com esquema terapêutico de 6 a 9 meses (total). Os microrganismos recuperados do lactente ou da mãe devem ser submetidos a testes para avaliação de sensibilidade aos fármacos. Sintomas hematológicos, hepáticos e otológicos devem ser monitorados frequentemente para determinar as respostas terapêuticas e a toxicidade aos fármacos. Geralmente não há necessidade de análises laboratoriais frequentes.

Terapia sob observação direta é utilizada para melhorar a adesão ao tratamento e o sucesso deste. Muitas dos fármacos utilizados na tuberculose não estão disponíveis nas dosagens pediátricas. Se possível, a administração desses fármacos em crianças pode ser administrável nas mãos de pessoal experiente.