Infecção neonatal pelo vírus da hepatite B (VHB)

Infecções por VHB ocorrem durante o parto de mães infectadas. O risco de transmissão também é 70 a 90% de mulheres soropositivas para o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) e o antígeno (HBeAg — see page Sorologia) no momento do parto. Mulheres sem antígeno e ou com o anti-HBe transmitem a infecção apenas 5 a 20% das vezes.

A transmissão do VHB mãe-neonato resulta, primariamente, das microtransfusões materno-fetais durante o trabalho de parto ou do contato com secreções infectadas no canal de parto. Identifica-se a transmissão transplacentária em < 2% das infecções. A transmissão pós-parto ocorre raramente pela exposição a sangue materno infectado, saliva, fezes, urina ou leito do peito. Até 90% dos recém-nascidos infectados no período perinatal desenvolvem infecção crônica e infecção por VHB adquirida no período pré-natal pode ser um importante reservatório viral em certas comunidades.

A maioria dos neonatos com infecção por VHB é assintomática, porém pode desenvolver infecção crônica subclínica caracterizada por antígenos HBsAg persistentes e atividade elevada e variável das aminotransferases. Muitos nascidos de mães com hepatite B aguda durante a gestação têm baixo peso ao nascimento, independentemente de estarem ou não infectados.

Com menor frequência, os neonatos infectados desenvolvem hepatite B sintomática, geralmente leve e autolimitada. Desenvolvem icterícia, letargia, má evolução ponderal, distensão abdominal e fezes terrosas. Ocasionalmente ocorre infecção grave com hepatoesplenomegalia, ascite e hiperbilirrubinemia (primariamente bilirrubina conjugada). Raramente a doença é fulminante e mesmo fatal. A doença fulminante ocorre mais em neonatos cujas mães são portadoras crônicas da hepatite B.

• Exames sorológicos

O diagnóstico da infecção neonatal por VHB é por teste sorológico, incluindo medição do níveis de HBsAg, HBeAg, anticorpos contra a hepatite B e antígeno (anti-HBe), e quantificação do DNA do VHB no sangue. Outros testes iniciais são hemograma completo com contagem de plaquetas, níveis de alanina aminotransferase e alfa-fetoproteína e ultrassonografia hepática.

Observa-se a história familiar de câncer de fígado ou doença hepática por causa do risco a longo prazo de carcinoma hepatocelular. Se o teste sugere infecção por VHB, recomenda-se consulta a um hepatologista pediátrico.

O prognóstico a longo prazo não é previsível, embora infecção crônica por HHB cedo na vida aumente o risco subsequente de hepatopatia, incluindo hepatite crônica em fase terminal, cirrose e carcinoma hepatocelular.

• Cuidados de suporte

São necessários cuidados sintomáticos e nutrição adequada. Tanto corticoides como globulina imunitária da hepatite B (HBIG) não são úteis para infecção aguda. Nenhuma terapia diminui a probabilidade de desenvolver hepatite crônica subclínica depois de a infecção ser adquirida.

Todas as crianças com infecção crônica por VHB devem ser imunizadas com a vacina contra a hepatite A. Crianças com hepatite B crônica podem se beneficiar de fármacos antivirais (p. ex., o interferon alfa, lamivudina, adefovir), mas estes só devem ser utilizados após prévia consulta a um hepatologista pediátrico.

Toda gestante deve ser testada para o HBsAg desde muito cedo no pré-natal. Se não tiver sido testada nesse período, então deverá ser avaliada na admissão para o parto. Algumas mulheres HBsAg-positivas são tratadas com lamivudina ou telbivudina durante o 3º trimestre, o que pode prevenir a transmissão perinatal do VHB.

Os recém-nascidos cujas mães são HBsAg-positivas devem receber 1 dose de HBIG 0,5 mL IM nas primeiras 12 horas de vida. A vacina recombinante contra VHB deve ser administrada por via IM em uma série de 3 doses, como é recomendado para todos os lactentes nos Estados Unidos. (NOTA: as doses variam de acordo com o fabricante.) A primeira dose deve ser administrada concomitantemente com a HBIG, porém em locais diferentes. A 2ª e 3ª doses são aplicadas 1 a 2 meses e 6 a 18 meses, respectivamente, após a primeira dose. Se o peso do lactente < 2 kg, a primeira dose da vacina pode ser menos eficaz. As doses seguintes da vacina são ministradas com a idade de 30 dias (ou por ocasião da alta hospitalar) e depois 2 outras doses 1 a 2 meses e 6 meses após a dose dos 30 dias.

Recém-nascidos cujas mães têm estado HBsAg desconhecido no momento do parto também devem receber a primeira dose da vacina depois de 12 horas do nascimento. Para neonatos < 2 kg, a primeira dose deve ser administrada concomitantemente com a HBIG (0,5 mL IM), porém em locais diferentes. Para as neonatos ≥ 2 kg cujas mães podem ser testadas à procura de HBsAg e nas quais há certeza de acompanhamento, IGHB (0,5 mL IM) pode ser adiada por até 7 dias na pendência de um teste materno positivo para HBsAg. Recomenda-se testar o HBsAg e anti-HBs aos 9 e 15 meses para todos os neonatos nascidos de mães positivas para HBsAg.

Neonatos cujas mães são HBsAg-negativas conhecidas devem receber a primeira dose da vacina nas primeiras 24 horas após o nascimento se estão clinicamente estáveis e pesam ≥ 2 kg. Para crianças < 2 kg, administrar 1 dose com 1 mês de idade ou antes da alta hospitalar.

Não é recomendável isolar o recém-nascido de sua mãe HBsAg-positiva e o leite materno não parece aumentar o risco de transmissão pós-parto do VHB, particularmente se a HBIG e a vacina VHB tiverem sido administradas. Entretanto, se o mamilo da mãe tiver fissuras, abscessos ou outras alterações mamárias, o aleitamento materno pode ser potencialmente transmissor do VHB.