Algumas causas de derrame pleural *

Transudato

Insuficiência cardíaca

Derrame bilateral, 81%; lado direito, 12%; lado esquerdo, 7%†

Na insuficiência ventricular esquerda, há um aumento da pressão intersticial, que atravessa a pleura visceral e entra no espaço pleural

Cirrose com ascite (hidrotórax hepático)

Derrame do lado direito, 70%; lado esquerdo, 15%; bilateral, 15% ‡

O líquido ascítico migra para a cavidade pleural através de orifícios diafragmáticos

Derrame ocorre em 5% dos pacientes com ascite clinicamente aparente

Hipoalbuminemia

Incomum

Derrame bilateral em mais de 90%

Diminuição na pressão oncótica intravascular, que leva a derrames pleurais

Associado a anasarca ou edema em outro local

Síndrome nefrótica

Derrame geralmente bilateral; comumente subpulmonar

A diminuição da pressão oncótica intravascular associada à hipervolemia provoca transudação para a cavidade pleural

Hidronefrose

A urina disseca o retroperitônio, alcançando o espaço pleural e provocando urinotórax

Pericardite constritiva

Aumento da pressão hidrostática IV nos lados direito e esquerdo

Em alguns pacientes, acompanhado por anasarca maciça e ascite por um mecanismo semelhante ao do hidrotórax hepático

Atelectasia

Aumento da pressão intrapleural negativa

Diálise peritoneal

Mecanismo semelhante ao hidrotórax hepático

Líquido pleural tem características semelhantes às do líquido dialisado

Pulmão encarcerado

O encarceramento com tecido fibroso aumenta a pressão intrapleural negativa

Pode ser exsudativo ou limítrofe

Síndrome do extravasamento capilar sistêmico

Rara

Evolui com anasarca e derrame pericárdico

Mixedema no (hipotireoidismo)

Derrame ocorre em cerca de 5%

Em geral, é transudato se houver também derrame pericárdico, devido a pressões hidrostáticas elevadas; transudato ou exsudato se for derrame pleural isolado

Exsudato

Pneumonia (derrame parapneumônico)

Pode ser não complicada (não francamente infectada), ou complicada com loculações ou septações, ou purulenta (empiema)

É necessária toracentese para a diferenciação

A química do líquido pleural geralmente mostra LDH muito alto (p. ex., > 900 U/L [15 microkat/L]) e baixa glicose

Câncer

Pulmão, linfoma e mama são as neoplasias mais comuns, mas pode haver derrame com qualquer tumor metastático para a pleura

A dor torácica é tipicamente difusa e constante

Embolia pulmonar

Derrame em cerca de 30% dos casos:

Quase sempre exsudativo; sanguinolento em mais de 50%

Presume-se embolia pulmonar quando a dispneia for desproporcional ao tamanho do derrame

Infecção viral

Derrame geralmente pequeno, com ou sem infiltrado parenquimatoso

Predominam sintomas sistêmicos em vez de pulmonares

Cirurgia de revascularização coronariana

Maior ou somente do lado esquerdo: 73%; bilateral e igual: 20%; maior ou somente do lado direito: 7%

> 25% do hemitórax preenchido com líquido no 30° dia de pós-operatório em 10% dos pacientes

Derrames sanguinolentos relacionados à sangramento pós-operatório provavelmente se resolvem

Derrames não sanguinolentos têm probabilidade de recorrer; etiologia desconhecida, mas provavelmente de causa imunológica

Tuberculose (TB)

Derrame geralmente unilateral ou ipsilateral aos infiltrados parenquimatosos, se presentes

Derrame decorrente de reação de hipersensibilidade à proteína da tuberculose

Culturas positivas do líquido pleural para tuberculose acima de 20%

Em geral, baixos níveis de glicose no líquido pleural (no intervalo inferior quase normal) em comparação com a glicemia

Sarcoidose

Derrame em 1–2%

Pacientes têm sarcoide parenquimatoso extenso e, com frequência, sarcoide extratorácico

Granulomas pleurais em muitos pacientes sem derrame

Líquido pleural é predominantemente linfocítico

Uremia

Derrame em cerca de 3%

Mais de 50% têm sintomas secundários ao derrame: mais comumente febre (50%), dor torácica (30%), tosse (35%) e dispneia (20%)

Diagnóstico por exclusão

Abscesso infradiafragmático

Causa derrame subpulmonar “simpático”

Neutrófilos predominam no líquido pleural

pH e dextrose normais

Infecção pelo HIV

Derrame com múltiplos fatores etiológicos: pneumonias (parapneumônico), incluindo pneumonia por Pneumocystis jirovecii, outras infecções oportunistas, tuberculose e sarcoma de Kaposi pulmonar

Artrite reumatoide

O paciente é tipicamente um homem idoso com nódulos reumatoides e artrite deformante

Deve-se diferenciar do derrame parapneumônico (ambos caracterizados por baixo nível de glicose e pH e LDH alta)

Lúpus eritematoso sistêmico (LES)

O derrame pode ser a primeira manifestação do LES

Comum no LES induzido por fármaco

Diagnóstico estabelecido por provas sorológicas do sangue e não do líquido pleural

Medicamentos

Muitos fármacos, principalmente a bromocriptina, dantroleno, nitrofurantoína, interleucina-2 (para o tratamento de câncer de células renais e melanoma), inibidores de tirosina quinase (p. ex., dasatinibe), amiodarona e metisergida

Síndrome de hiperestimulação ovariana

Síndrome que ocorre como uma complicação da indução da ovulação com gonadotropina coriônica humana (hCG) e, ocasionalmente, clomifeno

Derrame desenvolve-se 7–14 dias após a injeção de hCG

52% no lado direito; 27%, bilateral

Pancreatite

Aguda: derrame ocorre em cerca de 50%: bilateral, 77%; do lado esquerdo, 16%; do lado direito, 8%

O derrame decorre da passagem de líquido inflamatório exsudativo do diafragma e inflamação diafragmática

Crônica: derrame decorre de trato sinusal do pseudocisto pancreático através do diafragma até a cavidade pleural

Predomínio dos sintomas torácicos em vez de abdominais

Pacientes com caquexia que se assemelha à do câncer

Síndrome da veia cava superior

Derrame geralmente causado por obstrução do fluxo linfático intratorácico venoso por câncer ou trombose em um catéter central

Pode ser um exsudado ou um quilotórax

Ruptura esofágica

Pacientes em estado grave

Emergência médica

Morbidade e mortalidade decorrentes de infecção do mediastino e da cavidade pleural

Derrame pleural benigno da amiantose

Derrame ocorre em menos de 30 anos após a exposição inicial

Frequentemente assintomático

Tende a regredir e reincidir

Diagnóstico de exclusão; deve-se excluir mesotelioma

Tumor ovariano benigno (síndrome de Meigs)

Mecanismo semelhante ao hidrotórax hepático

Cirurgia às vezes indicada para pacientes com massa ovariana, ascite e derrame pleural

O diagnóstico requer o desaparecimento da ascite e do derrame no pós-operatório

Síndrome das unhas amarelas

Tríade de derrame pleural, linfedema e unhas amarelas algumas vezes surgem depois de décadas

Líquido pleural tem teor relativamente elevado de proteína e baixo de lactato desidrogenase

Derrame tende a recorrer

Ausência de dor torácica pleurítica