Pacientes que não têm pulso e apresentam apneia ou aqueles com obnubilação grave podem (e devem) ser entubados sem assistência farmacológica. Outros pacientes recebem fármacos sedativos e paralisantes para minimizar o desconforto e facilitar a entubação (denominada entubação em sequência rápida) (ver tabela Sedativos e analgésicos para indução da entubação).
(Ver também Visão geral da parada respiratória, Obtenção do controle das vias respiratórias e Entubação traqueal.)
Sedação e analgesia para entubação
Laringoscopia e entubação são desconfortáveis; em pacientes conscientes, um fármaco IV de curta duração com propriedades sedativas ou sedativas e analgésicas combinadas é obrigatório.
Etomidato, 0,3 mg/kg, é um sedativo-hipnótico não barbitúrico utilizado para indução. Embora haja preocupações de que o etomidato possa aumentar a mortalidade em alguns pacientes criticamente enfermos, o etomidato ainda é recomendado para entubação em sequência rápida em pacientes criticamente enfermos (1, 2).
Fentanila é um opioide sintético de ação rápida que pode ser utilizado para reduzir a resposta hipertensiva e taquicárdica à estimulação do procedimento de entubação (3). A dose IV de fentanil para adultos é 5 mcg/kg do peso corporal ideal (2 a 5 mcg/kg em crianças). NOTA: esta dose é maior do que a dose analgésica e precisa ser reduzida se utilizada em combinação com um sedativo-hipnótico, p. ex., propofol, etomidato. Fentanila é um opioide e tem propriedades analgésicas e sedativas. No entanto, em doses mais altas, pode ocorrer rigidez da parede torácica (4).
Cetamina 1 a 2 mg/kg IV é um anestésico dissociativo com propriedades cardioestimulantes. É geralmente seguro, mas pode causar alucinações ou comportamento bizarro ao despertar. Pode-se tratar esses efeitos adversos com baixas doses de benzodiazepinas profiláticas. Uso de cetamina e etomidato resultam em taxas de sobrevida pós-entubação semelhantes em 28 dias em pacientes criticamente enfermos que necessitam de entubação (5).
O propofol, sedativo e amnésico, costuma ser utilizado como indução na dose de 1,5 a 3 mg/kg IV mas pode causar depressão cardiovascular levando à hipotensão.
Barbitúricos (p. ex., tiopental, metoxexital) não são comumente utilizados porque tendem a causar hipotensão.
Medicamentos para provocar paralisia na entubação
O relaxamento da musculatura esquelética com um bloqueador neuromuscular IV facilita a entubação (6).
Succinilcolina (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg para lactentes), um bloqueador neuromuscular despolarizante, tem o início de ação mais rápido (30 segundos a 1 minutos) e a menor duração (3 a 5 minutos). Deve ser evitado em pacientes com queimaduras, lesões musculares por esmagamento com > 1 a 2 dias de evolução e lesão renal aguda devido ao risco potencial de hiperpotassemia (7). Succinilcolina também deve ser evitada em pacientes com lesão medular e certas doenças neuromusculares (p. ex., esclerose múltipla, distrofia muscular) por causa de preocupações com hiperpotassemia iatrogênica (8). Outros BNMs também devem ser considerados em pacientes com possível lesão ocular penetrante por causa de preocupações com o aumento da pressão intraocular devido a fasciculações. Hipertermia maligna pode ser causada por bloqueadores neuromusculares despolarizantes, bem como certos anestésicos. A hipertermia maligna é responsável por uma pequena porcentagem das mortes relacionadas à anestesia geral (9, 10).
Pré-tratamento com atropina para prevenir possível bradicardia antes da administração de succinilcolina não é recomendado (11).
Os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes alternativos têm maior duração de ação (> 30 minutos), mas também têm início de ação mais lento, exceto se utilizados em altas doses que prolonguem significantemente a paralisia (1, 12). Estes incluem atracúrio, cisatracúrio, mivacúrio, rocurônio e vecurônio.
Succinilcolina ou rocurônio (se houver contraindicações a succinilcolina) pode ser utilizada para entubação rápida em sequência (1).
Pré-tratamento com pequenas doses de NMBAs não despolarizantes antes da succinilcolina é sugerido para prevenir fasciculações e mialgias (13).
Sedativos e analgésicos para indução da entubação
Medicamento | Dose (IV) | Considerações |
|---|---|---|
Propofol* | 0,5–1 mg/kg (dose de ataque) e 0,25–0,5 mg/kg (doses de manutenção subsequentes) | Um medicamento que é utilizado para induzir sedação e amnésia muito rapidamente (< 1 minuto) |
Etomidato† | 0,1–0,15 mg/kg ao longo de 1 minuto (dose de ataque) | Etomidato não proporciona alívio da dor e pode exigir o uso de opioide sintético de curta ação |
Midazolam‡ | 0,02–0,03 mg/kg (como dose de ataque de 0,5–1 mg) | Um analgésico de curta duração (sedação mínima); a dose única máxima não deve exceder 2,5 mg |
Fentanila§, ¶ | 0,5 mcg/kg a cada 2 minutos | Um opioide sintético de curta ação; a dose inicial é 50-100 mcg para adultos e a dose total máxima é 5 mcg/kg (ou aproximadamente 250 mcg) |
Cetamina¶ | 1–2 mg/kg ao longo de 1–2 minutos (dose de ataque) e 0,25–0,5 mg/kg (dose de manutenção) | Cetamina, um sedativo dissociativo de curta ação; as doses devem ser ajustadas quando utilizadas em combinação com outros sedativos ou em pacientes com obesidade (com base no peso corporal ideal e não no peso real) |
* Data from Miner JR, Burton JH: Clinical practice advisory: Emergency department procedural sedation with propofol. Ann Emerg Med 50(2):182–187.e1, 2007. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.12.017 | ||
† Data from Miner JR, Danahy M, Moch A, Biros M: Randomized clinical trial of etomidate versus propofol for procedural sedation in the emergency department. Ann Emerg Med 49(1):15–22, 2007. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.06.042 | ||
‡ Data from Horn E, Nesbit SA: Pharmacology and pharmacokinetics of sedatives and analgesics. Gastrointest Endosc Clin N Am 14(2):247–268, 2004. doi:10.1016/j.giec.2004.01.001 | ||
§ Dados de Hikma. Fentanyl citrate injection [package insert]. U.S. Food and Drug Administration website. 019101s063lbl.pdf (fda.gov). Revisado em 15 de dezembro de 2023. Accessed June 11, 2024 and from Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician 2005;71(1):85–90, 2005. | ||
¶ Data from David H, Shipp J: A randomized controlled trial of ketamine/propofol versus propofol alone for emergency department procedural sedation. Ann Emerg Med 57(5):435–441, 2011. doi:10.1016/j.annemergmed.2010.11.025 and from Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician 71(1):85–90, 2005. | ||
Anestesia tópica para entubação
A entubação de um paciente desperto requer anestesia do nariz e da faringe. Uma preparação comercial em aerossol de benzocaína, tetracaína, aminobenzoato de butila (butambeno) e benzalcônio é comumente utilizada (14). Alternativamente, lidocaína a 4% pode ser nebulizada e inalada via máscara facial. Cuidado é necessário ao utilizar benzocaína porque pode causar metemoglobinemia (15).
Sedação e analgesia pós-entubação
Medicamentos apropriados também devem estar imediatamente disponíveis para sedação e analgesia pós-entubação. Combinações de opioides e benzodiazepinas (p. ex., fentanil e midazolam) podem ser administradas rapidamente, dosados em bolus. Infusão contínua de sedativos como propofol ou dexmedetomidina também pode ser utilizada.
Depois da entubação inicial e reanimação, as diretrizes de prática clínica recomendam o uso de sedação leve (em vez de sedação profunda) em pacientes adultos graves e recomendam o uso de propofol ou dexmedetomidina em vez de benzodiazepinas. Benzodiazepinas têm maior incidência de delirium (16).
Referências
1. Acquisto NM, Mosier JM, Bittner EA, et al: Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med51(10):1411–1430, 2023. doi:10.1097/CCM.0000000000006000
2. Kotani Y, Piersanti G, Maiucci G, et al: Etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in critically ill patients: A meta-analysis of randomized trials. J Crit Care 77:154317, 2023. doi:10.1016/j.jcrc.2023.154317
3. Teong CY, Huang CC, Sun FJ: The Haemodynamic Response to Endotracheal Intubation at Different Time of Fentanyl Given During Induction: A Randomised Controlled Trial. Sci Rep 10(1):8829, 2020. doi:10.1038/s41598-020-65711-9
4. Tammen AJ, Brescia D, Jonas D, Hodges JL, Keith P: Fentanyl-Induced Rigid Chest Syndrome in Critically Ill Patients. J Intensive Care Med 38(2):196–201, 2023. doi:10.1177/08850666221115635
5. Matchett G, Gasanova I, Riccio CA, et al: Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation: a randomized clinical trial. Intensive Care Med 48(1):78–91, 2022. doi:10.1007/s00134-021-06577-x
6. Lundstrøm LH, Duez CHV, Nørskov AK, et al: Effects of avoidance or use of neuromuscular blocking agents on outcomes in tracheal intubation: a Cochrane systematic review. Br J Anaesth 120(6):1381–1393, 2018. doi:10.1016/j.bja.2017.11.106
7. Blanié A, Ract C, Leblanc PE, et al: The limits of succinylcholine for critically ill patients. Anesth Analg 115(4):873–879, 2012. doi:10.1213/ANE.0b013e31825f829d
8. Cooperman LH: Succinylcholine-induced hyperkalemia in neuromuscular disease. JAMA 213(11):1867–1871, 1970.
9. Hirshey Dirksen SJ, Larach MG, Rosenberg H, et al: Special article: Future directions in malignant hyperthermia research and patient care. Anesth Analg 113(5):1108–1119, 2011. doi:10.1213/ANE.0b013e318222af2e
10. Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell K: Malignant hyperthermia. Orphanet J Rare Dis 2:21, 2007. doi:10.1186/1750-1172-2-21
11. de Caen AR, Berg MD, Chameides L, et al: Part 12: Pediatric Advanced Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 132(18 Suppl 2):S526–S542, 2015. doi:10.1161/CIR.0000000000000266
12. Plaud B, Baillard C, Bourgain JL, et al: Guidelines on muscle relaxants and reversal in anaesthesia. Anaesth Crit Care Pain Med 39(1):125–142, 2020. doi:10.1016/j.accpm.2020.01.005
13. Schreiber JU, Lysakowski C, Fuchs-Buder T, Tramèr MR: Prevention of succinylcholine-induced fasciculation and myalgia: a meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology 103(4):877–884, 2005. doi:10.1097/00000542-200510000-00027
14. Walsh ME, Shorten GD: Preparing to perform an awake fiberoptic intubation. Yale J Biol Med 71(6):537–549, 1998.
15. Wills BK, Cumpston KL, Downs JW, Rose SR: Causative Agents in Clinically Significant Methemoglobinemia: A National Poison Data System Study. Am J Ther 28(5):e548–e551, 2020. doi:10.1097/MJT.0000000000001277
16. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 46(9):e825-e873, 2018. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
