Entubação traqueal

Manobras para criar uma via respiratória patente e para ventilar e oxigenar o paciente são sempre indicadas antes de tentar uma entubação traqueal. Uma vez tomada a decisão de entubar, as medidas preparatórias incluem os fatores a seguir

• Posicionamento correto do paciente (ver figura Posicionamento de cabeça e do pescoço para abertura das vias respiratórias)

• Ventilação com 100% de oxigênio

• Preparação do equipamento necessário (incluindo dispositivos de sucção)

• Às vezes, fármacos

A ventilação com 100% de oxigênio desnitrogena pacientes saudáveis e prolonga significantemente o tempo seguro de apneia (o efeito é menor em pacientes com distúrbios cardiopulmonares graves).

Estratégias para prever laringoscopia difícil (p. ex., classificação de Mallampati, medida da distância tireomentoniana) têm valor limitado em emergências. Profissionais sempre devem estar preparados para utilizar uma técnica alternativa [p. ex., máscara laríngea das vias respiratórias, ventilação com ambu, via respiratória cirúrgica (cricotireoidostomia com bisturi)] se a laringoscopia não funcionar. Os médicos devem seguir um algoritmo para vias respiratórias de difícil controle que seja apropriado ao seu contexto clínico (p. ex., centro cirúrgico, pronto atendimento, unidade de terapia intensiva) e que inclua vias respiratórias alternativas (utilizadas como vias respiratórias primárias e de resgate), bem como técnicas de cricotireotomia/acesso frontal ao pescoço de emergência (1, 2).

Durante parada cardíaca, as compressões torácicas não devem ser interrompidas para tentativas de entubação. Se os médicos não conseguirem entubar durante as compressões (ou durante a breve pausa que ocorre durante as trocas de compressor), deverá ser utilizada uma técnica alternativa de via respiratória.

Sucção deve estar prontamente disponível, com um dispositivo de sucção rígido com extremidade em tonsila, para remover secreções e outras substâncias das vias respiratórias.

Pressão anterior na cartilagem cricoidea (manobra de Sellick) era anteriormente recomendada antes e durante a entubação, para evitar regurgitação passiva. Contudo, essa manobra pode ser menos eficaz do que se pensava e pode comprometer a visão da laringe durante a laringoscopia.

Fármacos para ajudar na entubação, incluindo sedativos, relaxantes musculares e, às vezes, parassimpaticolíticos, são tipicamente administrados a pacientes conscientes ou semiconscientes antes de laringoscopia.

A maioria dos adultos pode aceitar um tubo com diâmetro interno de ≥ 8 mm; esses tubos são preferíveis àqueles menores porque

• Têm menor resistência respiratória (reduzindo o trabalho respiratório)

• Facilitam a aspiração de secreções

• Permitem a passagem de um broncoscópio

• Podem ajudar na liberação da ventilação mecânica

Para lactentes e crianças ≥ 1 ano de idade, o tamanho do tubo sem manguito é assim calculado: (idade do paciente + 16)/4; assim, um paciente de 4 anos deverá utilizar um tubo endotraqueal de (4 + 16)/4 = 5 mm. O tamanho de tubo sugerido por essa fórmula deve ser reduzido em 0,5 (1 tamanho de tubo) se for utilizado um tubo com manguito. Tabelas de referência (ver tabela Guia de reanimação infantil — medidas mecânicas) ou dispositivos como a fita de emergência pediátrica de Broselow ou Pedi-Wheel podem identificar rapidamente o tamanho adequado das lâminas de laringoscópio e tubos endotraqueais para lactentes e crianças.

Para adultos (e, às vezes, crianças), um estilete rígido deve ser colocado no tubo, tomando cuidado de parar o estilete 1 a 2 cm antes da extremidade distal do tubo endotraqueal, para que a extremidade do tubo permaneça macia. Deve-se então utilizar o estilete para que o tubo permaneça reto em relação ao início do manguito distal; desse ponto, dobra-se o tubo para cima em cerca de 35° para criar uma forma de bastão de hóquei. Esse formato reto do manguito melhora a distribuição do tubo e evita o bloqueio da visão do operador em relação às pregas vocais durante a passagem do tubo. Preenchimento rotineiro do manguito distal do tubo endotraqueal com ar para verificar o balão não é necessário; se essa técnica for utilizada, será necessário o cuidado de remover todo o ar antes da inserção do tubo.

Calculadora clínica

Tamanho do tubo endotraqueal para crianças (1 a 8 anos de idade)

O sucesso na primeira tentativa de entubação é importante. Laringoscopia repetida (≥ 3 tentativas) está associada a taxas muito maiores de hipoxemia significante, aspiração e parada cardíaca. Além do posicionamento correto, vários outros princípios gerais são críticos para o sucesso:

• Visualização da epiglote

• Visualização das estruturas posteriores da laringe (idealmente, as pregas vocais)

• Não passar o tubo se a inserção traqueal não estiver assegurada

O laringoscópio convencional é projetado para ser segurado com a mão esquerda e a lâmina é inserida na boca e utilizada como retrator para deslocar a mandíbula e a língua para cima e para longe do laringoscopista, revelando a parte posterior da faringe. É importante evitar contato com os dentes incisivos e não fazer pressão indevida sobre estruturas da laringe.

A importância de identificar a epiglote nunca é exagerada. A identificação da epiglote permite ao operador reconhecer pontos de referência críticos das vias respiratórias e posicionar corretamente a lâmina do laringoscópio. A epiglote pode repousar contra a parede posterior da faringe, onde se confunde visualmente com as outras mucosas rosadas ou se perde no acúmulo de secreções que, invariavelmente, existe nas vias respiratórias do paciente com parada cardíaca.

Depois de identificar a epiglote, o médico pode utilizar 1 de 2 técnicas para deslocar:

• Com lâmina reta: o médico toca a epiglote com a ponta da lâmina do laringoscópio

• Com lâmina curva: o médico desloca superiormente a epiglote de modo indireto e a retira do percurso para avançar a lâmina na valécula, pressionando o ligamento hipoepiglótico

O sucesso com a lâmina curva depende do posicionamento adequado da ponta da lâmina na valécula e da direção da força de alavanca (ver figura Laringoscopia bimanual). A elevação da epiglote utilizando qualquer dessas técnicas revela as estruturas posteriores da laringe (cartilagens aritenoideas, incisura inter-aritenoidea), glote e pregas vocais. Se a extremidade da lâmina estiver demasiadamente profunda, pontos de referência laríngeos podem ser totalmente ultrapassados e o orifício escuro e circular do esôfago pode ser confundido com a rima da glote.

Se for difícil identificar as estruturas, manipular a laringe com a mão direita posicionada na parte anterior do pescoço (enquanto o laringoscópio é mantido na mão esquerda) pode otimizar a visualização da laringe (ver figura Laringoscopia bimanual). Um auxiliar também pode ajudar a manipular a laringe. Outra técnica envolve elevar mais a cabeça (no occipúcio, não por extensão atlanto-occipital), o que desvia a mandíbula e melhora a linha de visão. Elevação da cabeça é desaconselhável em pacientes com potencial lesão da região cervical da coluna vertebral e é difícil em pacientes com obesidade extrema (que precisam ser estabilizados em uma posição inclinada ou com a cabeça elevada).

Em uma visão ótima, as pregas vocais são claramente avistadas. Se as pregas vocais não são vistas, minimamente os pontos de referência da parte posterior da laringe precisam ser visualizados e a extremidade do tubo precisa ser vista passando acima da incisura interaritenoidea e das cartilagens posteriores. Os operadores devem identificar claramente os pontos de referência laríngeos para evitar a entubação esofágica potencialmente fatal. Se os operadores não tiverem certeza de que o tubo está entrando na traqueia, o tubo não deve ser inserido.

Uma vez obtida uma visualização ótima, a mão direita insere o tubo através da laringe até a traqueia (se os operadores estavam aplicando pressão laríngea anterior com a mão direita, um assistente deverá continuar aplicando essa pressão). Se o tubo não passar facilmente, girá-lo 90° no sentido horário poderá ajudá-lo a passar mais suavemente sobre os anéis cartilagíneos da parte anterior da traqueia. Antes de retirar o laringoscópio, os operadores deverão confirmar se o tubo está passando entre as pregas da laringe. A profundidade adequada do tubo é, habitualmente, 21 a 23 cm em adultos e 3 vezes o tamanho do tubo endotraqueal em crianças (para um tubo endotraqueal de 4,0 mm, 12 cm; para um tubo endotraqueal de 5,5 mm, 16,5 cm). Em adultos, o tubo, se inadvertidamente avançado, tipicamente migra para o brônquio-fonte direito.

A entubação não é bem-sucedida em 10 a 30% dos pacientes criticamente enfermos, de modo que deve-se estabelecer planos de contingência. Quando a entubação falha, deve-se priorizar a oxigenação e utilizar intervenções alternativas, minimizando a quantidade de intervenções nas vias respiratórias a fim de reduzir traumas e outras complicações do procedimento (1, 2).

Laringoscopia bimanual

Pressão é aplicada sobre o pescoço, no lado oposto ao da elevação do laringoscópio. As setas mostram a direção para elevação do laringoscópio e para a pressão sobre a parte anterior do pescoço.

Vários dispositivos e técnicas podem ser utilizados para entubação após laringoscopia mal-sucedida ou como um meio principal de entubação. Os dispositivos incluem

• Videolaringoscópios

• Máscara laríngea (ML) com uma passagem que permite a entubação traqueal

• Outras vias respiratórias supraglóticas

• Fibroscópios e estiletes ópticos

• Introdutores de tubo

Cada dispositivo tem suas próprias sutilezas; médicos hábeis em técnicas padrão de entubação com laringoscópio não devem presumir que podem utilizar um desses dispositivos (especialmente após o paciente ter recebido relaxantes musculares) sem estar muito bem familiarizados com ele.

Os videolaringoscópios capacitam os médicos a observar por sobre a curvatura da língua e, habitualmente, proporcionam excelentes visualizações da laringe. Entretanto, alguns videolaringoscópios requerem que o tubo endotraqueal tenha um ângulo de curvatura exagerado para contornar a língua e, portanto, pode ser mais difícil de manipular e inserir.

Algumas máscaras laríngeas têm uma passagem que permite a entubação traqueal. Para inserir uma sonda endotraqueal através de dispositivo com máscara laríngea, os médicos precisam entender como posicionar a máscara de maneira ótima sobre a abertura superior da laringe; às vezes ocorrem dificuldades mecânicas ao inserir o tubo endotraqueal.

Pode-se utilizar uma via respiratória supraglótica nos casos em que não houver uma visualização ideal da laringe ou um tubo endotraqueal não puder ser passado pelas pregas vocais (p. ex., anatomia anormal, estenose subglótica).

Dispositivos de fibra óptica flexível e estiletes ópticos são muito manobráveis e podem ser utilizados em pacientes com anatomia anormal. Mas prática é necessária para reconhecer pontos de referência laríngeos pela perspectiva da fibra óptica. Em comparação com os videolaringoscópios, os fibroscópios são mais difíceis de dominar e mais suscetíveis a problemas com sangue e secreções; além disso, não separam e dividem tecidos, precisando ser movidos através de passagens abertas.

Introdutores de sondas são estiletes semirrígidos que podem ser utilizados quando a visualização da laringe é subótima (p. ex., a epiglote é visível, mas o ádito da laringe não). Em tais casos, o introdutor é inserido ao longo da face inferior da epiglote; a partir desse ponto, ele tem probabilidade de entrar na traqueia. A entrada traqueal é sugerida pelo feedback tátil, observado à medida que a ponta salta sobre os anéis traqueais. Avança-se então um tubo endotraqueal ao longo do introdutor. Durante a passagem ao longo de um introdutor de tubo, às vezes a extremidade do tubo atinge a prega ariepiglótica direita. Frequentemente, girar o tubo 90° no sentido anti-horário libera a extremidade do tubo endotraqueal e permite que ele passe suavemente.

O estilete é removido e o manguito do balão é inflado com ar utilizando-se uma seringa de 10 mL; um manômetro é utilizado para garantir que a pressão do balão seja < 30 cm de água. O tamanho do tubo endotraqueal e o tamanho do manguito afetam o volume de ar necessário para a pressão correta.

Após a insuflação do balão, a colocação do tubo deve ser verificada por um ou mais dos seguintes métodos

• Inspeção e auscultação

• Detecção de dióxido de carbono

• Dispositivos detectores esofágicos

• Às vezes, radiografia de tórax

Quando um tubo é corretamente colocado, a ventilação manual deve produzir elevação simétrica do tórax, bons sons respiratórios nos dois pulmões e ausência de gorgolejo na parte superior do abdome.

O ar exalado deve conter dióxido de carbono e o ar gástrico não; a detecção de dióxido de carbono com capnografia de forma de onda quantitativa confirma a inserção traqueal. Pode-se utilizar a capnografia colorimétrica para medir o nível expirado de dióxido de carbono (ETCO2) se as ondas de capnografia não estiverem disponíveis, mas a capnografia colorimétrica é menos confiável. As ondas da capnografia quantitativa podem não detectar o ETCO2 inicialmente se a parada cardíaca for prolongada antes da entubação. O ETCO2, no entanto, pode ser detectado mais tarde se os esforços de reanimação forem bem-sucedidos. A detecção do ETCO2 ou um aumento dos níveis de ETCO2 reflete compressões torácicas e ventilação eficazes.

Na parada cardíaca prolongada (isto é, com pouca ou nenhuma atividade metabólica), o dióxido de carbono pode não ser detectável mesmo com a colocação correta do tubo. Nesses casos, pode-se utilizar um dispositivo de detecção esofágica. Esses dispositivos utilizam um bulbo inflável ou uma seringa grande para aplicar pressão negativa à sonda endotraqueal. O esôfago flexível colaba e pouco ou nenhum ar flui para o dispositivo; em contraposição, a traqueia rígida não colaba e o fluxo de ar resultante confirma a inserção traqueal.

Na ausência de parada cardíaca, a colocação do tubo é, tipicamente, também confirmada com uma radiografia de tórax.

Após a confirmação da colocação correta, o tubo deve ser fixado utilizando-se um dispositivo comercialmente disponível ou fita adesiva. Adaptadores conectam a sonda endotraqueal a uma bolsa de reanimação, com um acoplador em T suprindo umidade e oxigênio, ou um respirador mecânico.

Sondas endotraqueais podem deslocar-se, particularmente em situações caóticas de reanimação; por isso, a posição do tubo deve ser verificada com frequência. Se sons respiratórios estiverem ausentes no lado esquerdo, entubação do brônquio-fonte direito é mais provável do que um pneumotórax hipertensivo esquerdo, mas ambos devem ser considerados.

Se o paciente estiver respirando espontaneamente, é possível fazer entubação nasotraqueal em certas situações de emergência — p. ex., quando o paciente tem problemas orais ou cervicais graves (p. ex., lesões, edema e/ou restrição de movimentos) que dificultem a laringoscopia. A entubação nasotraqueal é absolutamente contraindicada em pacientes com fraturas no terço médio da face ou fraturas da base do crânio suspeitas. Historicamente, a entubação nasal também era utilizada quando os relaxantes musculares não estavam disponíveis ou eram restritos (p. ex., fora do escopo da prática para a equipe pré-hospitalar e alguns departamentos de emergência) e em pacientes insuficiência cardíaca descompensada e insuficiência respiratória em pé. Entretanto, a disponibilidade de meios não invasivos de ventilação (p. ex., pressão positiva em dois níveis nas vias respiratórias [BiPAP]) aprimorou o acesso à entubação e o treinamento em adjuntos farmacológicos a ela, e novos dispositivos de via respiratória diminuíram pronunciadamente o uso de entubação nasal. Considerações adicionais são problemas com entubação nasal, incluindo sinusite (universal após 3 dias), e o fato de tubos suficientemente calibrosos para permitir broncoscopia (p. ex., ≥ 8 mm) raramente conseguirem ser inseridos por via nasotraqueal.

Quando é efetuada entubação nasotraqueal, um vasoconstritor (p. ex., fenilefrina) e um anestésico tópico (p. ex., benzocaína, lidocaína) precisam ser aplicados à mucosa nasal e à laringe para evitar sangramento e embotar os reflexos de proteção. Alguns pacientes podem também necessitar de sedativos, opioides ou fármacos dissociativos, por via IV. Após a preparação da mucosa nasal, deve-se inserir uma cânula nasofaríngea macia para assegurar a patência adequada da passagem nasal selecionada e para servir como condutor de fármacos tópicos para a faringe e laringe. Pode-se inserir a cânula nasofaríngea utilizando um lubrificante simples ou anestésico (p. ex., lidocaína). Remove-se a cânula nasofaríngea após a aplicação de spray à mucosa faríngea.

A sonda nasotraqueal é, então, inserida até cerca de 14 cm de profundidade (imediatamente acima do ádito da laringe na maioria dos adultos); nesse ponto, o movimento do ar deve ser audível. Quando o paciente inspira, abrindo as pregas vocais, a sonda é prontamente inserida na traqueia. Frequentemente, uma tentativa de inserção inicial mal sucedida faz o paciente tossir. Profissionais devem prever esse evento, o que permite uma segunda oportunidade de passar o tubo através de uma glote bem aberta. Sondas endotraqueais mais flexíveis com extremidade controlável aumentam a probabilidade de sucesso. Alguns médicos amolecem as sondas colocando-as em água quente, para reduzir o risco de sangramento e facilitar a inserção. Um pequeno apito comercialmente disponível também pode ser acoplado ao conector proximal da sonda para acentuar o ruído do movimento do ar quando o tubo está na posição correta, acima da laringe e na traqueia.

As complicações são

• Trauma direto

• Entubação do esôfago

• Erosão ou estenose da traqueia

A laringoscopia pode lesar lábios, dentes, língua, e áreas supraglóticas e infraglóticas.

A colocação do tubo no esôfago, se não reconhecida, resulta em incapacidade de ventilação e, potencialmente, morte ou lesão hipóxica. Insuflação de uma sonda no esôfago provoca regurgitação, que pode resultar em aspiração, comprometer subsequente ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara e obscurecer a visualização em tentativas subsequentes de entubação.

Qualquer tubo translaríngeo causa algum grau de lesão às pregas vocais; às vezes, ocorrem ulceração, isquemia e paralisia prolongada das pregas vocais. Estenose subglótica pode ocorrer depois (habitualmente, 3 a 4 semanas).

Erosão da traqueia é incomum. Resulta mais comumente da pressão excessivamente alta do manguito. É rara a ocorrência de hemorragia de grandes vasos (p. ex., tronco braquiocefálico), fístulas (especialmente traqueoesofágicas) e estenose traqueal. O uso de manguito de grande volume e baixa pressão com tubos de tamanho adequado, e a medição frequente da pressão do manguito (a cada 8 horas) para mantê-la < 30 cm de água, diminuem o risco de necrose isquêmica por pressão, mas pacientes em choque, com baixo débito cardíaco ou com sepse permanecem especialmente vulneráveis.