Trauma renal

• Avaliação clínica, incluindo determinações repetidas dos sinais vitais

• Análise da urina e hematócritos

• Se há suspeita de lesão renal de alto grau, TC contrastada com fase tardia (imagens obtidas aproximadamente 10 a 15 minutos após o exame inicial)

Pacientes com traumas fechados que estejam hemodinamicamente estáveis e apresentem apenas hematuria microscópica costumam ter lesões renais de menor grau, que não exige reparo cirúrgico; portanto, não é necessária TC.

Os exames laboratoriais devem incluir hematócrito e análise da urina.

Deve-se suspeitar do diagnóstico de uma lesão renal de alto grau no paciente com trauma fechado com um ou mais dos seguintes achados:

• Hematúria microscópica com hipotensão (pressão sistólica < 90 mmHg)

• Hematúria macroscópica

• Lesão significativa por desaceleração (p. ex., queda de grande altura, acidente automobilístico em alta velocidade)

• Marcas de cintos de segurança

• Flacidez abdominal difusa

• Dano por pancada no flanco

• Fraturas do arco costal inferior ou processo transverso vertebral

Pacientes em uso de anticoagulantes ou com anomalia renal congênita podem desenvolver hematúria grave após traumas relativamente pequenos.

Quando suspeita-se de lesão de alto grau, deve-se fazer TC contrastada para determinar o grau da lesão renal e identificar traumas intra-abdominais associados e complicações, incluindo hemorragia retroperitoneal e extravasamento de urina. Deve-se obter imagens de fase tardia cerca de 10 a 15 minutos após o exame inicial. A TC é importante para caracterizar e classificar a lesão renal, identificar o envolvimento do sistema coletor ou uma ruptura da junção ureteropélvica e identificar quaisquer lesões intra-abdominais associadas.

Para casos de trauma penetrante no abdome e parte inferior do tórax, indica-se TC naqueles que apresentarem hematúria microscópica ou macroscópica. Além disso, pode-se indicar angiografia para avaliar sangramento persistente ou tardio, que pode ocorrer com lesão vascular, fístula arteriovenosa ou pseudoaneurisma.

Lesões renais pediátricas são avaliadas de forma similar, exceto que todas as crianças com trauma fechado que apresentam urinálise > 50 eritrócitos por campo de grande aumento necessitam de exames de imagem. Como as crianças mantêm um tônus vascular mais alto do que os adultos, elas podem permanecer normotensas apesar da perda significativa de sangue.

• Repouso rigoroso no leito e, para pacientes hospitalizados, monitoramento atento dos sinais vitais

• Reparo cirúrgico ou intervenção angiográfica para algumas lesões fechadas e a maior parte das lesões reais penetrantes de alto grau

Pode-se tratar com segurança e sem cirurgia a maioria das lesões renais fechadas, incluindo todas as lesões de grau 1 e 2 e a maioria das lesões de grau 3 e 4; a maioria dos pacientes com graus 1 ou 2 e alguns com grau 3 podem receber alta. Deve-se manter os pacientes em repouso estrito no leito até que a hematúria macroscópica tenha se resolvido.

Intervenção imediata é necessária para pacientes com:

• Sangramento persistente (isto é, suficiente para exigir transfusões repetidas)

• Hematoma perirrenal expansivo

• Avulsão do pedículo renal ou outras lesões renovascular significativas

• Ruptura da junção ureteropélvica

A intervenção pode incluir cirurgia, implante de stent ou embolização angiográfica seletiva.

Quando há lesão penetrante, há necessidade, geralmente, de exploração cirúrgica, apesar de a observação poder ser apropriada em alguns pacientes em que o trauma tenha sido devidamente estadiado por TC, a pressão arterial esteja estável e não haja dano intra-abdominal associado que precise de cirurgia.