Princípios gerais da intoxicação

Na maioria dos casos, os exames laboratoriais auxiliam muito pouco. Testes padronizados facilmente disponíveis para identificar drogas ilícitas comuns (denominadas “triagem toxicológica”) são qualitativos, não quantitativos. Esses testes podem fornecer resultados falso-positivos ou falso-negativos, e só analisam um limitado número de substâncias. Além disso, a presença de uso abusivo de fármacos não necessariamente indica que o fármaco causou os sinais e sintomas do paciente (isto é, um paciente que tenha tomado recentemente um opioide pode, na verdade, estar obnubilado em razão de uma encefalite, não por causa do fármaco). Exame de urina é recomendado, mas tem valor limitado e detecta classes de drogas ou metabólitos em vez de drogas específicas. Por exemplo, identificação de opioides na urina por imunoensaio não detecta fentanila ou metadona, mas reage com pequenas quantidades de morfina ou análogos da codeína. O teste utilizado para identificar cocaína detecta um metabólito em vez da própria droga.

Para a maioria das substâncias, os níveis séricos não podem ser determinados facilmente ou não auxiliam no controle do tratamento. Para algumas substâncias (p. ex., paracetamol, ácido acetilsalicílico, monóxido de carbono, digoxina, ferro, lítio, metanol, fenobarbital, fenitoína, teofilina), os níveis séricos podem auxiliar na orientação do tratamento. Muitos especialistas recomendam dosar os níveis de paracetamol em todos pacientes com ingestão misturada de produtos devido ao fato de que o consumo de paracetamol ser comum, frequentemente assintomático durante as fases iniciais, e causar séria toxicidade tardia, a qual pode ser prevenida por antídoto. Para algumas substâncias, outros exames de sangue [p. ex., TP (tempo de protrombina) para overdose por varfarina, níveis de metaemoglobina para certas substâncias] ajudam a orientar o tratamento.

Em pacientes com alteração da consciência ou sinais vitais alterados por ingerirem determinadas substâncias, os exames devem incluir eletrólitos séricos, creatinina, ureia, osmolaridade, glicemia, estudos de coagulação e hemogasometria. Outros exames (p. ex., nível de metemoglobina, nível de monóxido de carbono, TC de crânio) podem ser indicados em caso de suspeita de alguns venenos ou em algumas situações clínicas.

Para algumas intoxicações (p. ex., por ferro, chumbo, arsênico, outros metais, cocaína ou drogas ilícitas transportadas dentro do corpo pelos traficantes chamados de mulas), a radiografia abdominal simples poderá revelar presença e localização das substâncias ingeridas.

Para intoxicações com drogas que têm efeito cardiovascular ou com substância desconhecida, indica-se eletrocardiograma (ECG) e monitoramento cardíaco.

Se após a melhora inicial os níveis séricos de uma substância ou os sintomas de intoxicação aumentarem e persistirem inusitadamente por longo período, deve-se suspeitar de bezoar, isto é, preparação de liberação continuada, ou reexposição (repetidas exposições às escondidas de uma droga de uso recreativo).

• Manter vias respiratórias, respiração, circulação

• Naloxona IV

• Dextrose e tiamina IV

• Líquidos IV algumas vezes vasopressores

Deve-se manter as vias respiratórias, respiração e circulação em pacientes com suspeita de intoxicação sistêmica. Os pacientes sem pulso ou sem pressão arterial precisam de reanimação cardiopulmonar de emergência.

Se o paciente tiver apneia ou comprometimento das vias respiratórias (p. ex., corpo estranho na orofaringe, diminuição do reflexo de engasgar), deve-se entubar endotraquealmente (ver Entubação traqueal). Se os pacientes têm depressão respiratória ou hipóxia, administra-se suplementação de oxigênio ou ventilação mecânica conforme necessário.

Deve-se tentar naloxona IV (2 mg em adultos; 0,1 mg/kg em crianças; em alguns casos, doses de até 10 mg podem ser necessárias) em pacientes com apneia ou depressão respiratória grave e manter o suporte para as vias respiratórias. Em viciados em ópio, naloxona pode precipitar a suspensão, a qual é preferível à depressão respiratória. Se a depressão respiratória continuar apesar do uso de naloxona, deve-se proceder a entubação endotraqueal com ventilação mecânica contínua. Se a naloxona atenuar a depressão respiratória, os pacientes devem ser monitorados; havendo recorrência, deve-se tratá-los com outra quantidade de naloxona IV ou entubação traqueal e ventilação mecânica. O uso contínuo de baixa dose de naloxona em infusão para manter a respiração sem precipitar a suspensão foi sugerido, mas na verdade é difícil de executar.

Glicose IV (50 mL de solução a 50% para adultos, 2 a 4 mL/kg de uma solução a 25% para crianças) deve ser administrada para os pacientes com alteração da consciência ou depressão do sistema nervoso central, a menos que a hipoglicemia tenha sido descartada por dosagem imediata da glicemia à beira do leito.

Tiamina (100 mg IV) é addministrada com ou antes de glicose para os adultos com suspeita de deficiência de tiamina (p. ex., alcoólicos, pacientes desnutridos).

Hidratação venosa na hipotensão. Se não forem eficazes, monitoramento invasivo hemodinâmico é necessário para conduzir a terapia com líquidos e vasopressores. O vasopressor de primeira escolha na maioria dos casos de hipotensão induzida por intoxicação é a infusão de noradrenalina, 0,5 a 1 mg/min IV mas o tratamento precisa ser imediato se outro vasopressor estiver imediatamente disponível.

Qualquer região do corpo (incluindo olhos) exposta à toxina deve ser lavada com grandes quantidades de soro fisiológico ou água. É preciso remover roupas contaminadas, incluindo meias, sapatos e adereços. Os adesivos tópicos e os sistemas de administração transdérmica são removidos.

Em geral, o carvão ativado é recomendado quando há ingestão de múltiplas substâncias ou substâncias desconhecidas. Este uso é de baixo risco, exceto em pacientes com propensão a vômitos e à aspiração, porém não reduz substancialmente o índice geral quanto à morbidade e mortalidade. Quando utilizado, deve ser o empregado o quanto antes. O carvão ativado absorve a maioria das toxinas devido à sua configuração molecular e grande área de superfície. Múltiplas doses de carvão ativado podem ser eficazes para substâncias que são submetidas à recirculação enteropática (p. ex., fenobarbital, teofilina) e para preparações de liberação prolongada. Administra-se a intervalos de 4 a 6 horas em intoxicações graves, exceto quando o intestino parece hipoativo. O carvão ativado é ineficaz para cáusticos, alcoóis e íons simples (p. ex., ferro, cianeto, lítio e outros metais).

A dose recomendada é 5 a 10 vezes àquela da toxina suspeita de ter sido ingerida. Entretanto, como a quantidade de toxina ingerida geralmente não é conhecida, a dose usual é de 1 a 2 g/kg, cerca de 10 a 25 g para crianças < 5 anos; e 50 a 100 g, para crianças maiores e adultos. O carvão é administrado em mistura semilíquida em água ou bebidas não alcoólicas. Por não ser de bom sabor, causa vômitos em cerca de 30% dos pacientes. A administração por sonda gástrica deve ser considerada, mas deve-se ter cautela para prevenir trauma causado pela inserção do tubo ou aspiração de carvão; os potenciais benefícios devem superar os riscos. O carvão ativado é utilizado sem sorbitol ou outros catárticos, os quais não têm nítido benefício e podem causar desidratação e alterações dos eletrólitos.

O esvaziamento gástrico, cujo uso deve ser bem aceito e parece intuitivamente benéfico, não é realizado rotineiramente. Não reduz de maneira clara e global morbidade ou mortalidade e tem riscos. O esvaziamento gástrico é indicado se puder ser realizado em 1 horas após a ingestão de substância com risco à vida. Contudo, muitas intoxicações se manifestam muito tardiamente e, se tiverem risco à vida, não são sempre evidenciadas. Portanto, o esvaziamento gástrico é raramente indicado e contraindicado se uma substância cáustica foi ingerida (ver Ingestão de cáusticos).

Se o esvaziamento gástrico é utilizado, lavagem gástrica é o método preferido. A lavagem gástrica pode causar complicações como epistaxe, aspiração ou, raramente, lesão orofaríngea ou esofágica. O xarope de ipecacuanha tem efeitos imprevisíveis, frequentemente causa vômitos prolongados e, às vezes, não remove quantidades substanciais de tóxicos do estômago. Esse xarope pode ser garantido se o agente ingerido for altamente tóxico e o tempo de transporte até o departamento de emergência for excepcionalmente longo, mas isso não é comum nos Estados Unidos.

Para lavagem gástrica, água comum é instilada e retirada do estômago por meio de um tubo. O maior tubo possível é utilizado (em geral, > 36 Fr para adultos ou 24 Fr para crianças), de modo que fragmentos dos comprimidos possam ser retirados. Se o paciente têm consciência alterada ou reflexo faríngeo fraco, deve-se fazer a entubação traqueal antes da lavagem para prevenir aspiração. Os pacientes devem ser deitados lateralmente em decúbito esquerdo e o tubo inserido por via oral. Como a lavagem às vezes força substâncias ainda mais no trato gastrointestinal, o conteúdo estomacal deve aspirado e uma dose de 25 g de carvão ativado deve ser instilada imediatamente depois da inserção. Depois, alíquotas (cerca de 3 mL/kg) de água comum são instiladas e o conteúdo gástrico é retirado por gravidade ou com uma seringa. A lavagem prossegue até que os líquidos retirados não demonstrem ter mais a substância causal; em geral, 500 a 3.000 mL de líquido devem ser instilados. Após a lavagem, uma 2ª dose de 25 g de carvão ativado é instilada.

Este procedimento passa um fluxo de água pelo trato gastrointestinal e teoricamente diminui o tempo de trânsito de comprimidos e drágeas. A irrigação não provou reduzir a morbidade e mortalidade. A irrigação é indicada para qualquer um dos seguintes:

• Algumas intoxicações graves causadas por preparações de liberação lenta ou que não são absorvidas pelo carvão (p. ex., metais pesados)

• Drogas compactadas (p. ex., drogas compactadas revestidas por látex de heroína ou cocaína ingerida por transportadores de drogas)

• Suspeita de bezoar

Uma solução comercialmente preparada de polietilenoglicol (que não é absorvível) e eletrólitos, às vezes utilizada para limpar o intestino para colonoscopia; é administrada a uma taxa de 1 a 2 L por hora para adultos ou de 25 a 40 mL/kg/hora para crianças até que o efluente retal esteja claro; este processo pode exigir muitas horas ou mesmo dias. A solução é, geralmente, administrada por tubo gástrico, apesar de alguns pacientes motivados conseguirem beber grandes volumes.

A diurese alcalina acelera a eliminação de ácidos fracos (p. ex., salicilatos, fenobarbital). Uma solução combinando 1 L soro glicosado a 5% com três ampolas de 50-mEq (50-mmol/L) de bicarbonato de sódio e 20 a 40 mEq (20 a 40 mmol/L) de potássio pode ser dado à taxa de 250 mL/h em adultos and 2 to 3 mL/kg/h em crianças. O pH urinário é mantido em > 8 e potássio deve estar repleto. Pode ocorrer hipernatremia, alcalemia e excesso de fluídos, mas não é nada grave. Contudo, a diurese alcalina é contraindicada em pacientes com insuficiência renal.

Toxinas comuns que podem requerer diálise ou hemoperfusão compreendem

• Etilenoglicol

• Lítio

• Metanol

• Salicilatos

• Teofilina

Tais procedimentos são menos úteis se o tóxico for uma grande molécula ou for uma molécula carregada (polar), tiver grande volume de distribuição (isto é, se for depositada no tecido gorduroso) ou for extensivamente unida a proteínas teciduais (como com digoxina, fenciclidina, fenotiazinas ou antidepressivos tricíclicos). A necessidade de diálise é, geralmente, determinada por valores laboratoriais e estado clínico. Os métodos de diálise são hemodiálise, diálises peritoneal e lipídica (que remove substâncias lipossolúveis do sangue), bem como hemoperfusão (mais rápida e eficiente eliminando tóxicos específico, ver Tratamento de substituição renal).

Para os antídotos utilizados mais comuns, ver tabela Antídotos comuns específicos. Fármacos quelantes são utilizadas em intoxicações com metais pesados e ocasionalmente com outros fármacos (ver tabela Roteiro para terapia por quelação). Emulsões lipídicas IV em concentrações de 10 a 20% e terapia com alta dose de insulina foram utilizadas para tratar com sucesso várias toxinas cardíacas diferentes (p. ex., bupivacaina, verapamil).

A maioria dos sintomas (p. ex., agitação, sedação, coma, edema cerebral, hipertensão, arritmias, insuficiência renal, hipoglicemia) é tratada com medidas de suporte usuais (ver em outras partes deste Manual).

Hipotensão e arritmias induzidas por fármacos podem não responder aos tratamentos usuais. Na hipotensão refratária, deve-se pensar em utilizar dopamina, adrenalina, outros vasoconstritores, balão intra-aórtico com bomba ou mesmo circulação extracorporal.

Nas arritmias refratárias, o marca-passo cardíaco poderá ser necessário. Frequentemente, torsade de pointes devem ser tratadas com sulfato de magnésio, 2 a 4 g IV sobre-estimulação (overdrive pacing) ou infusão de isoproterenol titulada.

Convulsões são inicialmente tratadas com benzodiazepinas. Utilizam-se fenobarbital e propofol quando as benzodiazepinas são ineficazes. É necessário controlar a forte agitação com benzodiazepinas em altas doses, muitas vezes outros sedativos potentes (p. ex., propofol) ou, em casos extremos, indução de paralisia e ventilação mecânica.

A hipertermia é tratada com medidas físicas de resfriamento, em vez de antipiréticos. Disfunção orgânica pode com o tempo exigir transplante de rim ou transplante de fígado.

As indicações para internação hospitalar compreendem alteração da consciência, persistência de anormalidade dos sinais vitais e previsão de toxicidade prolongada. Por exemplo, a internação é considerada se os pacientes ingeriram preparações de liberação contínua, particularmente fármacos com potencial de causar sérios efeitos, tais como fármacos cardiovosculares. Se não houver outras razões para a internação, se os resultados dos exames laboratoriais forem normais e se os sintomas desaparecerem após a observação dos pacientes durante 4 a 6 horas, a maioria dos pacientes pode receber alta. No entanto, se a ingestão tiver sido intencional, os pacientes precisam de avaliação psiquiátrica.