Agentes neurotóxicos de guerra química

Os agentes neurotóxicos inibem a enzima acetilcolinesterase (AChE), que hidrolisa o neurotransmissor acetilcolina (ACh) depois da ACh terminar de ativar os receptores nos neurônios, músculos e glândulas. A inibição da AChE leva ao excesso de ACh em todos os seus receptores (crise colinérgica), inicialmente provocando aumento da atividade no tecido comprometido, a seguir no sistema nervoso central e no músculo esquelético, levando a fadiga e insuficiência do tecido atingido. Agentes neurotóxicos inibem os receptores de ACh tanto muscarínicos como nicotínicos. A ação dos receptores muscarínicos de acetilcolina ocorre no SNC, gânglios autonômicos, fibras dos músculos lisos e glândulas exócrinas; a ação dos receptores de ACh nicotínicos ocorre nos músculos esqueléticos.

A ligação do agente neurotóxico com a AChE é essencialmente irreversível sem tratamento; o tratamento com uma oxima pode regenerar a enzima, desde que a ligação ainda não tenha sido estabilizada (processo denominado envelhecimento) com o passar do tempo. A maioria dos agentes neurotóxicos, como inseticidas organofosforados demora horas para agir totalmente, mas o GD (soman) pode essencialmente maturar inteiramente em 10 minutos depois da ligação.

As manifestações clínicas dependem do estado do agente, da via de exposição e da dose.

A exposição da face ao vapor provoca efeitos locais como miose, rinorreia e broncoconstrição em poucos segundos, progredindo para toda a gama de manifestações sistêmicas do excesso colinérgico.

No entanto, o vapor inalado provoca colapso em questão de segundos.

A exposição da pele a líquidos inicialmente causa efeitos locais (espasmos locais, fasciculações e sudorese). Os efeitos sistêmicos ocorrem depois de um período de latência que pode ser de até 18 horas após a exposição a uma gotícula de um agente nervoso das séries G ou V; mesmo as doses letais geralmente levam até 20 a 30 minutos para causar os sinais e os sintomas, que podem incluir colapso súbito e convulsões sem pródromos. A exposição cutânea a um agente líquido da série A tem um período de latência que varia de horas a um ou dois dias.

Os pacientes exibem partes ou todo o toxíndrome colinérgico, ou crise colinérgica (ver tabelas Síndrome tóxica comum e Sintomas e tratamento de intoxicações específicas). A superestimulação e fadiga final do sistema nervoso central resulta em agitação, confusão, perda da consciência e convulsões, evoluindo para insuficiência do centro respiratório na medula. A superestimulação e a fadiga final dos músculos esqueléticos causam espasmos e fasciculações que evoluem para fraqueza e paralisia. A superestimulação dos músculos lisos com ativação colinérgica resulta em miose, broncoespasmo e hiperperistaltismo (com náuseas, vômitos e cólicas) e a superestimulação das glândulas exócrinas provoca lacrimejamento excessivo, secreção nasal, salivação, secreção brônquica, secreção digestiva e sudorese. A morte geralmente ocorre por causa de apneia central, mas paralisia direta do diafragma, broncoespasmo e broncorreia também podem contribuir.

Efeitos neurológicos e neurocomportamentais de longo prazo também podem ocorrer e consistem em uma síndrome chamada de doença neuropsiquiátrica crônica induzida por organofosforado e neuropatia crônica induzida por éster de organofosforado.

• Avaliação clínica

O diagnóstico é clínico, embora a análise laboratorial da colinesterase eritrocitária ou dos níveis plasmáticos da colinesterase, bem como de exames laboratoriais mais especializados possam confirmar a exposição ao agente neurotóxico.

• Anticolinérgicos (p. ex., atropina)

• Reativadores da oxima (p. ex., 2-PAM, MMB-4)

• Benzodiazepinas

• Suporte respiratório, conforme necessário

Atenção ao ABCDD [Airway (via respiratória), Breathing (respiração), Circulation (circulação), Immediate Decontamination (assepsia imediata) e Drugas (fármacos)] é primordial. O broncoespasmo pode ser tão grave que a ventilação só é possível depois da administração de atropina (ver tabela Sintomas e tratamento de intoxicações específicas). Vias respiratórias, respiração e circulação são abordadas de maneira padrão, como discutido em Reanimação cardiopulmonar (RCP) em adultos.

Se a exposição a um agente neurotóxico for prevista, deve-se considerar o pré-tratamento com brometo de piridostigmina 30 mg por via oral a cada 8 horas (1). Esse composto é uma anticolinesterase de carbamato reversível. Como a piridostigmina se combina de maneira reversível com a acetilcolinesterase, ela realmente protege a enzima contra a inibição essencialmente irreversível pelo agente neurotóxico subsequente; após a quebra da ligação reversível, a colinesterase liberada pode ajudar a hidrolisar o excesso de acetilcolina nos órgãos-alvo.

A piridostigmina foi originalmente projetada para exposição potencial ao agente neurotóxico de envelhecimento rápido soman (GD), mas agora é autorizada como pré-tratamento para todos os agentes neurotóxicos das séries G, V e A. Assim, também pode fazer sentido utilizar piridostigmina durante o longo período de latência após suspeita de exposição a agentes da série A. Entretanto, como a piridostigmina também é um inibidor da acetilcolinesterase, ela não deve ser administrada após o início da crise colinérgica ou mesmo se a frequência cardíaca ou a temperatura central diminuir 25% ou mais em relação ao valor basal durante o período de latência; deve-se tratar esses pacientes para crise colinérgica com atropina e cloreto de 2-PAM.